改良眼轮匝肌缩短术联合延续性护理在下睑内翻矫治中的应用研究
陆平 王维 王冬蕾
[摘要]目的：探讨改良眼轮匝肌缩短术联合延续性护理在下睑内翻患者中的应用效果。方法：选取44例（88眼）下瞼内翻患者，根据手术方法分为治疗组（n=22，44眼，改良眼轮匝肌缩短术）与对照组（n=22，44眼，眼轮匝肌缩短术）。两组患者均进行延续性护理。分别于术前及术后1个月观察两组患者下睑睑裂形态变化，评估睑板腺的脂质分泌情况、眼表症状及体征变化情况;分别于术后1周、3个月、6个月进行温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）评分;评估患者的满意度。结果：术后1个月两组OSDI评分均低于术前，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。术后1个月两组睑裂宽度、泪阜显露率、睫毛朝向角度均显著高于术前，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1周至术后6个月，两组患者的VSS评分逐渐降低，且治疗组术后3个月、6个月的VSS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。治疗组满意率为95.45%显著高于对照组（72.73%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：下睑内翻患者行改良眼轮匝肌缩短术联合延续性护理有助于提高患者下睑睑裂形态，减轻切口瘢痕程度，同时有助于缓解患者的临床症状，提高满意度，值得推广使用。
[关键词]改良眼轮匝肌缩短术;延续性护理;下睑内翻;瘢痕;满意度
[中图分类号]R622? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）09-0010-04
Application of Modified Orbicularis Muscle Shortening Combined with Continuous Nursing in the Treatment of Lower Eyelid Entropion
LU Ping，WANG Wei，WANG Dong-lei
（Department of Ophthalmology，Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100050，China）
Abstract： Objective? To explore the effect of modified orbicularis muscle shortening combined with continuous nursing in patients with lower eyelid entropion. Methods? 44 patients with lower eyelid entropion （88 eyes） were selected and divided into the treatment group （n=22， 44 eyes， modified orbicularis muscle shortening） and control group （n=22， 44 eyes， orbicularis muscle shortening） according to the surgical method. Patients in both groups received continuous nursing. The morphological changes of the lower eyelid and blepharoplasty of the two groups of patients were observed， and the changes in the lipid secretion， ocular surface symptoms， and physical signs of the meibomian glands before and 1 month after surgery were evaluated ， Vancouver scar scale （VSS） scores were performed at 1 week， 3 month， and 6 months after surgery; patient satisfaction was evaluated. Results? One month after operation， the OSDI scores of the two groups were lower than those before operation， and the treatment group was lower than the control group， the differences were statistically significant（P0.05）. One month after operation， the palpebral fissure width， lacrimal caruncle exposure rate and eyelash orientation angle of the two groups were significantly higher than those before operation， and the treatment group was higher than the control group（P<0.05）. From 1 week to 6 months after operation， the VSS scores of the two groups gradually decreased， and the VSS scores of the treatment group were lower than those of the control group at 3 and 6 months after operation（P0.05）. The satisfaction rate of the treatment group was 95.45%， which was significantly higher than that of the control group （72.73%， P<0.05）. Conclusion? Modified orbicularis muscle shortening combined with continuous nursing in patients with lower eyelid entropion can help to improve the shape of the palpebral fissure and reduce the degree of incision scars. It also helps to alleviate the clinical symptoms and improve the satisfaction of patients.
Key words： modified orbicularis muscle shortening; continuous nursing; lower eyelid entropion; scar; satisfaction
下睑内翻是由睑缘或眼睑向眼球卷曲后刺激角膜所引发的一种疾病，患者常伴发倒睫，可持续摩擦结膜与角膜表面，早期患者有异物感、流泪及畏光，进展后可引发角膜上皮脱落、糜烂、溃疡，严重者甚至可造成角膜白斑、视力减退及失明[1-2]。儿童时期发生该病可随着躯体发育自行消失，但成年人发生下睑内翻需尽早手术治疗，目前临床的手术治疗方式较为多样，且手术机制也不完全一样，常规的手术疗法为眼轮匝肌缩短术，患者术后并发症相对较少，但是也存在术后极易复发的高风险[3]。针对此问题，笔者在临床实践中进一步分析疾病发生的解剖机制，采用了改良后的眼轮匝肌缩短术进行手术治疗，临床效果满意。目前传统的美容医疗就诊模式中离院后患者无法与医师及时沟通，医师也不能及时掌握患者病情，导致患者术后并发症发生率高及满意度低的问题。延续性护理目前在糖尿病、骨科手术等疾病的术后护理中应用效果较好[4-5]。因此本研究重点分析改良眼轮匝肌缩短术联合术后延续性护理对下睑内翻患者下睑睑裂形态及切口瘢痕的影响。
1? 资料和方法
1.1 临床资料：选取2016年7月-2019年3月的44例（88眼）下睑内翻患者，符合《眼科疾病诊断指南》[6]中标准，结合临床体征检查确诊。纳入标准：①具有下睑内翻手术指征者;②身体条件佳可耐受手术者;③术前均行泪道清洗者;④签署知情同意书者。排除标准：①长期使用具有调节麻痹作用的眼药水或者眼药膏者;②有泪囊炎者;③妊娠期或哺乳期女性等。
根据手术方法分为治疗组（n=22，44眼）与对照组（n=22，44眼）。治疗组男12例（24眼），女10例（20眼）;年龄58～76岁，平均（62.24±11.44）岁;病程0.5～4年，平均（2.26±0.42）年;首次手术患者为20例。对照组男13例（26眼），女9例（18眼）;年龄57～78岁，平均（61.64±10.75）岁;病程0.5～4年，平均（2.38±0.65）年;首次手术患者为21例。两组基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），可对比。
1.2 手术方法：术前72h，两组患者进行抗生素滴眼，同时完善术前各项血常规、心电图、眼压等常规检查，详细检测患眼情况，明确患者具有手术指征。治疗组行改良眼轮匝肌缩短术。患者平卧位，距下睑缘约2mm与睑缘平行处画线设计切口，嘱患者向上注视，结合患者皮肤松弛程度在两线之间确定预计切除皮肤量;2%利多卡因局部浸润麻醉，酌情加用肾上腺素，沿皮肤画线处切开皮肤，钝性分离眼轮匝肌，将睑板下缘充分显露于视野内，横向剪开眶隔，以弯血管钳剪除适量的脂肪组织;观察患眼下睑缘的位置及弧度，对眼轮匝肌往中心稍偏外侧进行折叠、缩短，并用套环法及薇乔缝线对折叠的部分进行缝合，手术时要充分评估患者的实际松弛情况，合理估算需要缩短的轮匝肌条尺寸;取薇乔缝线将轮匝肌折叠部分用套环法进行缝合;进针位置在睑板下缘约4mm处，经过下睑缩肌及眶隔，一直潜行到睑板下缘位置出针，并在肌肉表面进行结扎，此时眼轮匝肌条缩短及下移;应用褥式缝合法将眼轮匝肌下移并缝合，使其在睑板下缘及下睑缩肌间进行固定;指导患者双眼向自身头顶方向看去，将皮瓣外上角用镊子夹住之后，沿着睑缘与皮肤的投影使用亚甲蓝进行画线标记，将水平向皮肤适量剪除，以保证患眼睑缘的位置正常，取薇乔缝线缝合切口。术后取适量红霉素眼膏涂抹于结膜囊内，加压包扎。对照组进行传统眼轮匝肌缩短术，术中未将眼轮匝肌下移及下睑缩肌缝合、固定，其余与治疗组一致。
两组患者给予围术期延续性护理干预，结合疾病的术后康复进程以及患者的居家護理内容，制定适用于下睑内翻矫治手术的延续护理方案。①制定护理目标：术前要与患者建立良好的关系，体现人文关怀，向患者及家属说明此次眼轮匝肌缩短术的目的、方法，术后愈合过程中存在的问题，并得到患者家属的重视和配合，增强患者对手术的心理承受能力及对手术效果的过高期望;②指导患者及家属掌握出院后居家自我护理方法：术者早期如何进行眼部的清洗，冷敷及加压的方法;术后72h要进行热敷以消除组织水肿，同时注意活动时尽量避免受到碰撞，不要弯腰;饮食方面注意避免食用活血类药物或食物，要清淡;伤口完全愈合后可进行局部皮肤的轻微按摩，促进皮下瘢痕软化，减少用眼，注意眼部健康，滴眼药缓解眼部不适。当患者发现眼部敷料出现较多渗血、且眼部明显不适等情况需立即拨打应急电话，进行及时处理;③术后护理内容：患者出院后48h内每日进行电话随访，了解患者是否有异常及不适，是否存在焦虑不安的情绪，早期阶段患者可能仍存在流泪、畏光、眼部干燥等不适，要注意对患者进行护理指导的同时，采用积极正面的语言安抚患者的心情，缓解其紧张情绪。术后72h复诊换药，进一步指导患者的居家护理，每2d进行电话随访1次;拆线后指导患者不要揉搓、碰撞患眼，指导进行眼部日常保养。
1.3 观察指标：分别于术前及术后1个月观察两组患者睑裂宽度、泪阜显露率、睫毛朝向等临床症状改善情况。评估睑板腺的脂质分泌情况：分数范围为0～3分，分数越高，患者睑板腺的脂质分泌越多。裂隙灯下对患者的睑板腺进行检查，采用眼表疾病指数（Ocular surface disease index，OSDI）评估患者眼表症状及体征变化情况，共12项内容，总分100分，分数越低患者眼部不适症状越轻微，睑板腺充血、肥厚及新生血管形成现象越少[7]。
分别于术后1周、3个月、6个月对患者进行术后温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）评分[8]：从色泽、血管分布、厚度、柔软度4个维度进行评估，总分15分，得分越低，表示瘢痕越轻。
满意度调查：采用自制问卷，对患者进行调查，分为非常满意、满意、一般和不满意。总满意率=满意率+非常满意率。
1.4 统计学分析：采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，（x?±s）、%表示计量资料与计数资料，采用t、χ2检验，组内不同时间点的计量资料的比较采用重复测量方差分析;以P<0.05为差异有统计学意义。
2? 结果
2.1 两组睑脂及OSDI评分：术后1个月两组OSDI评分均低于术前，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表1。
2.2 两组睑裂宽度、泪阜显露率及睫毛朝向情况比较：术后1个月两组睑裂宽度、泪阜显露率、睫毛朝向角度均显著高于术前，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组VSS评分比较：术后1周至术后6个月，两组患者的VSS评分逐渐降低，且治疗组术后3个月、6个月的VSS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。
2.4 两组患者满意度比较：治疗组满意率为95.45%显著高于对照组（72.73%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3? 讨论
下睑内翻的发病机制是眼睑水平张力和弹性由于眼睑皮肤及韧带松弛而出现下降，由于失去正常组织支撑后睑板上缘发生内倾，眼轮匝肌收缩时压迫睑缘内翻;同时睫毛更易于接触角膜，引发眼轮匝肌刺激性痉挛，进一步加重内翻程度[9-10]。老年人群的发病则与睑板的变薄和（或）变窄、眶隔及下睑缩肌松弛萎缩有关，同时需尽早行手术治疗。目前下睑内翻倒睫的手术方法较多，但大部分手术均是通过切除睑缘附近皮肤加强其紧张性，或通过剪除/剪断部分轮匝肌纤维来达到治疗效果。传统眼轮匝肌缩短术是眼科最为常用的术式，术中操作简捷方便，但术后出现下睑双重睑、皮肤皱褶等并发症发生概率较高[11-12]。有学者认为，对于年龄较高的下睑内翻患者来说，其眼部的主要解剖异常为隔膜前肌发生上移，因此要充分认知和理解对下眼睑内翻的解剖机制，才能够重建患者下眼睑垂直及水平方向的平衡力量，维持眼睑正常功能和位置[13-14]。本研究中改良后的眼轮匝肌缩短术针对松弛、变形的轮匝肌通过套环缝合重叠的轮匝肌使其缩短，增强下睑缩肌松弛力量，同时尽可能地避免术后轮匝肌向睑缘位置发生移位。本研究结果显示，术后1个月治疗组OSDI评分低于对照组，睑裂宽度、泪阜显露率、睫毛朝向角度高于对照组;提示采用改良后的眼轮匝肌缩短术可有效改善下睑睑裂形态，手术效果较为显著;同时治疗组术后3个月、6个月的VSS评分低于对照组，进一步提示采用改良后的眼轮匝肌缩短术的患者术后愈合较快，瘢痕轻微。改良后的眼轮匝肌缩短术从组织解剖学的角度解决了患者出现下睑内翻的现象，在减轻轮匝肌对睑板上缘的压力的同时增强下睑缩肌及眼轮匝肌的力量，恢复了睑板下缘的正常生理位置[15-16]。
延续护理是针对有康复需求的一种健康护理模式，又称为过渡护理[17]，可将护理服务从医院延伸至家庭，确保患者能够得到持续性的、针对性的康复指导，以及随时的督促和矫正，因此有助于患者对康复期自我护理的重视程度。院外延伸护理为患者提供了从医院到家庭、社会，从家庭到正常的生活、工作的过渡期照顾，同时还能够帮助患者安全的、及时的从急性期过渡到稳定期，使我国卫生服务中的薄弱环节得到了弥补。本研究中，通过延续性护理，接受下睑内翻矫治手术的患者在出院后也得以实现患者与医生地有效沟通及指导，也对与疾病相关的不良生活习惯有一个良好的监督作用，医生能够更加准确的掌握患者术后出现的具体情况，通过有效指导，帮助患者保持眼部健康，保证矫治的持续性，减轻患者不适感[18]。本研究中治疗组满意率显著高于对照组。随着国内美容医疗技术的进步与发展，我国进行美容整形手術的数量逐年升高，但是患者普遍对术后的医疗满意度不高，术后感染、出血等并发症发生率也较高，影响了患者的预后恢复。眼轮匝肌缩短术是临床较易出现并发症的手术之一，且部分患者年龄偏大，术后并发症发生风险更高，因此对患者提供术后连续性医护支持，指导患者做好居家自我护理，协调医患间关系，增进信任和理解，缓解患者术后可能出现的不良情绪对患者预后恢复尤为重要，也是提高医疗系统服务质量和安全的重要内容，对于减少美容整形的医患纠纷意义重大[19]。
笔者认为术中应注意：①正确估计患眼眼轮匝肌需要缩短的长度，以睑缘恢复正常位置，睫毛背离角膜为宜，一定要观察患眼睑缘弧度是否流畅、自然;②切除患眼皮肤时要准确把握尺寸，充分考虑因体位改变、重力作用产生的差异;避免损伤眼轮匝肌，避免使睫毛的外倾形态受到影响;手术切口不能紧贴睫毛，距睑缘2～3mm，因睑缘下方1.5mm处的皮肤是最薄的，如从薄处切入，术后会导致上下皮瓣发生明显的厚度差异，不利于切口的缝合、愈合;手术过程中一定要充分、及时止血，以保证解剖层次的明确和手术视野的清晰。如果眼眶隔膜或者眼轮匝肌等软组织出现残存血肿，会导致患眼发生瘢痕挛缩、下睑退缩;③缝合时要带下睑缩肌及眶筋膜组织，缝线要经过下睑板的下缘处，粘连眶隔及轮匝肌，使得下睑缩肌的力量得到增强。
综上所述，下睑内翻患者进行改良眼轮匝肌缩短术联合延续性护理后有助于提高患者下睑睑裂形态，减轻切口瘢痕程度，同时有助于缓解患者的临床症状，提高满意度，值得推广使用。
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[收稿日期]2020-04-17
本文引用格式：陆平，王维，王冬蕾.改良眼轮匝肌缩短术联合延续性护理在下睑内翻矫治中的应用研究[J].中国美容医学，2020，29（9）：10-13.
