初次人工髋关节置换术后翻修的影响因素分析

    孙钰 张亚鑫 宋伟 颜连启

    

    【摘要】?目的?分析初次髋关节置换术后行髋关节翻修的原因，发现引起髋关节翻修的危险因素，为临床上降低髋关节置换术后的翻修率提供方法指导。方法?回顾性分析2012年8月至2019年10月行髋关节翻修术的85例患者，设定纳入与排除标准，其中20例符合标准的患者，作为研究组。选择同期在骨科行初次髋关节置换手术未行髋关节翻修术的40例患者作为对照组。结果?单因素分析显示，两组在BMI、文化程度、初次髋关节置换原因、初次髋关节置换材料等方面比较差异有统计学意义（P<0.1）。多因素二元Logistic回归分析显示BMI（OR=1.897，P=0.011）、文化程度（OR=0.048，P=0.006）、股骨颈骨折（OR=12.538，P=0.044）、初次关节置换材料（OR=7.889，P=0.036）是髋关节翻修的影响因素。结论?肥胖、股骨颈骨折、初次髋关节置换的假体材料为骨水泥是髋关节置换术后翻修的危险因素，文化程度高是其保护因素，临床工作中应给予特别关注。

    【关键词】?髋关节置换;髋关节翻修;影响因素

    中图分类号：R687.4?文献标志码：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.12.005

    【Abstract】?Objective?To analyze the causes of hip revision after first hip arthroplasty and find out the risk factors of hip revision， so as to provide methods and guidance for reducing revision rate after hip arthroplasty.Methods?85 patients who underwent hip revision surgery in our hospital from August 2012 to October 2019 were retrospectively analyzed. Inclusion and exclusion criteria were set， among them， 20 patients who met the criteria were served as study group. 40 patients who underwent primary hip artificial arthroplasty in our hospital and did not undergo hip revision were selected as control group.Results?Univariate analysis showed that the two groups had statistically significant differences in BMI， education levels， reasons and materials for the first hip arthroplasty （P < 0.1）. Multivariate logistic regression analysis showed that BMI （OR = 1.897， P = 0.011）， education level （OR = 0.048， P = 0.006）， femoral neck fracture （OR = 12.538， P = 0.044）， first hip arthroplasty material （OR = 7.889， P = 0.036） were the influencing factors of hip revision.Conclusion?Obesity， femoral neck fracture and the prosthesis material of first hip arthroplasty is bone cement are the risk factors of revision after hip arthroplasty， and high education level is protective factor， special attention should be paid in clinical work.

    【Key words】?hip arthroplasty; hip revision; influencing factors

    全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是用于治疗终末期髋关节疾病的一种有效方法，能够明显改善患者髋部疼痛、功能和生活质量。尽管THA的结果通常很好，但仍有部分患者的髋关节假体最终会面临失效，需要进行髋关节翻修手术[1]。髋关节翻修术是关节外科危险系数、困难系数、手术费用都较高的手术，在美国每年有超过50 000例髋关节翻修手术，其直接费用超过10亿美元。因此如何避免和减少初次髋关节置换术后的翻修，是目前關节外科研究的热点[2]。假体无菌性松动、假体周围骨折、感染和髋关节反复脱位等是髋关节翻修的主要原因。在早期髋关节翻修中，感染和髋关节反复脱位是其主要原因;而在晚期髋关节翻修中，假体无菌性松动和假体周围骨折是常见原因。在不同人群中发生翻修的原因也不相同，如肥胖患者中假体周围感染常见，而在老年患者中假体周围骨折和髋关节脱位更常见[3]。为了最大程度地减少关节翻修的发生，尤其是在初次髋关节置换早期失败的情况下，全面了解相关风险因素是非常重要的。尽管以前进行了大量研究，但仍然存在着局限性。初次髋关节置换术前掌握患者有哪些术后髋关节翻修的高风险因素至关重要，但目前缺乏相应的工具来充分识别这些高危患者。因此，本研究拟通过对我院初次髋关节置换术后行髋关节翻修的患者进行回顾性分析，探讨初次髋关节置换术后翻修的危险因素，从而确定高危患者，为髋关节置换患者的预防性干预提供指导意见。

    1?资料与方法

    1.1?病例资料

    收集2012年8月至2019年10月在苏北人民医院关节外科行髋关节翻修患者的临床资料，共收集85例患者，设定纳入标准与排除标准。纳入标准：①初次髋关节置换术后行髋关节翻修术;②初次髋关节置换手术时间为2012年至2019年。排除标准：①病例及随访不全者;②假体周围骨折者;③严重心功能、肝功能、肾功能不全者。纳入符合标准的患者20例，其中男性7例，女性13例。根据初次髋关节置换时间、年龄和性别，按1∶2配对收集2012年8月至2019年10月期间在我院行全髋关节置换手术患者，排除后期发生髋关节翻修及死亡的患者，共纳入40例患者，其中男性14例，女性26例。将髋关节翻修组作为A组，未行髋关节翻修组作为B组。A组平均年龄（66.15±10.07）岁，B组平均年龄（65.15±9.65）岁，两组在年龄、性别等基础资料比较无统计学意义。

    本研究A组20例髋关节翻修患者中，距离初次髋关节置换手术时间最长为96个月，最短为1周，初次髋关节置换术后翻修的平均时间为（26.88±29.77）个月。A组有4例患者因股骨假体松动而进行股骨侧翻修，8例患者因髋臼假体松动而进行髋臼侧翻修，5例患者进行了全髋关节的翻修，3例患者行曠置处理后二期翻修。

    1.2?观察指标

    分别收集两组患者的一般资料（年龄、性别、BMI、高血压、糖尿病、文化程度）、初次髋关节置换的原因（股骨颈骨折、股骨头无菌性坏死等）、初次置换的材料（骨水泥假体、生物型假体等）。

    1.3?各因素的赋值标准

    ①性别：男赋值为1，女赋值为0;②高血压：既往有高血压病者赋值为1，无则赋值为0;③糖尿病：既往有糖尿病者赋值为1，无则赋值为0; ④初次关节置换原因：股骨颈骨折者赋值为1，股骨头坏死赋值为0;⑤初次关节置换材料：骨水泥赋值为1，生物型假体赋值为0;⑥文化程度：初中及以上为1，小学及以下为0。

    1.4?统计学方法

    采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料用频数表示，组间比较采用χ2检验;对于理论频数小于5的计数资料采用Fisher精确检验。先进行单因素分析，以P<0.1为标准[4]。再将有统计学意义的因素进行多因素二元Logistic回归分析。

    2?结?果

    2.1?两组单因素分析结果

    两组患者在年龄、性别、是否患高血压、是否患糖尿病等资料差异无统计学意义（P>0.1），在BMI、文化程度、初次髋关节置换原因、初次髋关节置换材料等资料差异有统计学意义（P<0.1）。见表1。

    2.2?多因素分析结果

    根据单因素分析结果，选择BMI、文化程度、初次髋关节置换原因、初次髋关节置换材料等变量进行Logistic多因素回归分析，采用逐步回归方法，发现有4个因素与髋关节置换术后行翻修手术密切相关（P<0.05），分别是：BMI（OR=1.897，P=0.011）、文化程度（OR=0.048，P=0.006）、初次髋关节置换原因（OR=12.538，P=0.044）、初次髋关节置换材料（OR=7.889，P=0.036）。其中肥胖、初次髋关节置换的原因（股骨颈骨折）、初次髋关节置换的假体材料（骨水泥假体）是髋关节置换术后翻修的危险因素，文化程度高是其保护因素。结果见表2。

    3?讨?论

    本研究主要通过对我院初次髋关节置换术后行髋关节翻修的患者进行回顾性研究分析，发现BMI高的患者较BMI低的患者髋关节置换术后的翻修率高;文化程度高的患者较文化程度低的患者髋关节置换术后的翻修率低;与股骨头坏死相比，股骨颈骨折患者髋关节置换术后的翻修率更高;初次髋关节置换假体材料为骨水泥型的患者较生物型假体患者的翻修率更高。将这些影响因素进行分析讨论，为临床医生提供参考意见。

    有研究表明THA在10年时的生存率超过90%，长期随访显示25年的生存率为81%，而大于30年的生存率为55%～68%[5～6]。尽管手术技术和植入物在不断改进，但仍有1%～2%的初次髋关节置换患者进行了翻修手术[7]。髋关节翻修的重要原因是无菌性松动、脱位、慢性疼痛、感染、骨溶解和植入物磨损。其中无菌性松动（包括机械性松动和聚乙烯磨损引起的骨溶解）是植入失败的最常见原因。美国每年的关节置换量约60万，而到2030年，对关节置换术的需求将增长400%，髋关节翻修的数量也会成倍增加[8]。失败的髋关节置换会带来很高的经济负担，并且会给患者带来相关并发症。因此，对于需要长期使用植入物的髋关节置换患者，最大限度地降低髋关节翻修的风险至关重要。

    有研究表明肥胖患者能对髋关节施加更大的压力，在髋臼组件上引起高摩擦力矩，导致假体与骨界面处的黏结和破裂，进而造成假体周围松动和髋关节疼痛。而持续的高负荷在术后早期尤其严重，年轻患者渴望返回工作、上学和高需求活动，可能导致他们比年长、需求较低的患者更早和更长时间持续地进行髋关节负荷运动[9]。近年来，有学者提出髋关节假体周围生物力学问题，建议BMI较大的髋关节置换患者在早期不要对髋关节施加持续的高负荷，而外科医生可以考虑对接受髋关置换的体重较大患者进行额外的髋臼螺钉固定[10]。而一项针对426例髋关节置换术的随访研究发现BMI大于25 kg/m2的患者10年后的翻修率更高[11]。我们的研究结果也证实BMI高是髋关节翻修的危险因素。

    对初次髋关节置换原因分析显示，因股骨颈骨折而接受初次髋关节置换的患者发生髋关节翻修的风险高于因股骨头坏死行髋关节置换的患者[12]。骨折不同于股骨头坏死等疾病，这些患者通常年龄较大，体内钙的流失大于钙的补充，骨密度降低，患者处于骨质疏松状态，髋关节置换术后影响骨向假体的长入以及骨与假体之间的连接，易发生无菌性松动[7，13]。临床上使用双膦酸盐可以预防破骨细胞介导的假体周围骨质流失和骨质溶解，增加假体周围骨质的密度，进而增加骨与假体之间的结合，延长假体的使用寿命[14]。

    髋关节脱位的发生率在THA术后的第一年最高，晚期脱位发生率较高的时间段为手术后 5～25年[15]。研究表明小股骨头会增加脱位或早期翻修的风险，而大股骨头在防脱位上具有一定的安全性[16]。术后生活方式的改变对髋关节脱位的发生也有重要影响，如助行器、防脱位垫的使用，沐浴、上厕所姿势的改变等都会对髋关节脱位发生改变[17]。下蹲时髋关节的屈曲范围在120°～130°，而超过85%的THA患者术后髋关节获得的屈曲范围在90°～115°，因此，下蹲会增加THA患者发生撞击、脱位的风险[18]。本研究的20例髋关节翻修患者中，有4例患者因髋关节脱位进行了翻修，占全部翻修患者比例的20%。因此，对于髋关节置换患者术后防止脱位的指导和护理至关重要，脱位率的降低必然会使髋关节置换术后翻修率下降。

    而文化程度正是患者对术后医嘱遵循的重要因素，文化程度高的患者对于医嘱的理解以及执行程度要高于文化程度低的患者，其术后髋关节脱位率较低。在我们的研究中，也发现文化程度高是髋关节置换术后翻修的保护性因素，文化程度高的患者髋关节置换术后的翻修率更低。

    关于骨水泥对于髋关节翻修的影响目前尚无统一的结论。有研究表明，不使用骨水泥的人工关节置换术比使用骨水泥的人工关节置换术更可取，特别是对于年轻、活跃的患者，而我们的研究也证实了骨水泥假体在术后有较高的髋关节翻修率[19～21]。有分析指出可能是随着时间的延长，骨水泥与髋关节假体之间的黏附性下降所致，但是具体机制还需进一步研究。

    综上所述，肥胖、股骨颈骨折、初次置换假体材料为骨水泥是髋关节置换术后翻修的危险因素，文化程度高是其保护因素。有效降低髋关节置换术后的翻修率是目前关节外科的研究重点，而识别高风险患者并对其进行干预和个体化治疗是降低髋关节翻修率的重要手段。通过术前给予预防性抗生素（对于高风险患者可适当增加剂量），术中根据患者情况选择合适的人工股骨头（减少术后髋关节脱位的风险）、选择合适的假体材料，以及术后对患者进行健康教育、提高患者的家庭支持、加强抗骨质疏松治疗等综合措施能够减少髋关节置换术后翻修的发生。

    本研究设计是一项回顾性分析，因此结果易受潜在偏差的影响，我们在年龄、初次髋关节置换时间和性别方面进行匹配该队列，由于入组患者数量较少，今后应进行多中心研究，增加入组患者数量，增加结果说服力。

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    （收稿日期：2020-02-20?修回日期：2020-09-29）

    （编辑：潘明志）