富血小板血浆治疗雄激素性脱发的临床观察

    李琳琳 董云青 许鹏程 雷肖璇 杨域 崔晓 宣敏 程飚

    

    [摘要]目的：观察富血小板血浆（Platelet-rich Plasma，PRP）治疗雄激素性脱发（Androgenic alopecia，AGA）的临床疗效。方法：选择笔者医院门诊2016年1月-2019年12月收治的AGA患者，共12例，进行PRP注射治疗。每次抽取40ml静脉血，经两次离心后获得约5ml PRP，该方法所制备获得的血小板富集倍数为基线值的（5.1±1.3）倍。患者脱发区域每隔1～2个月进行1次治疗，11例完成2～3次注射并观察其临床效果，1例仅作1次治疗。结果：治疗2～3次后，11例患者的临床症状得到改善：毛发增多、变厚、发质变硬、颜色变黑。本次患者满意度为91.7%（11/12）。结论：PRP治疗雄激素性脱发是一种安全、经济、满意度高的有效治疗方法，且无明显不良反应。

    [关键词]雄激素性脱发;富血小板血浆;脱发;注射治疗

    [中图分类号]R758.71? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）10-0020-03

    Clinical Observation of Platelet-rich Plasma in the Treatment of Androgenic Alopecia

    LI Lin-lin1，2，DONG Yun-qing1，2，XU Peng-cheng1，LEI Xiao-xuan1，YANG Yu1，CUI Xiao1，XUAN Min1，CHENG Biao1

    （1.Department of Burn and Plastic Surgery，General Hospital of Southern Theatre Command of PLA，Guangzhou 510010，Guangdong，China;

    2.The First School of Clinical Medicine，Southern Medical University，Guangzhou 510515，Guangdong，China）

    Abstract： Objective To observe the effect of platelet-rich plasma（PRP） on androgenic alopecia（AGA）.? Methods Twelve patients suffering with androgen alopecia from January 2016 to December 2019 in our hospital were received PRP injections. 40ml venous blood was extracted during each treatment and 5ml PRP was obtained after two centrifugation. The platelet enrichment multiple of PRP obtained by this method was （5.1±1.3）times of the baseline value. All patients were given injections on the affected area of alopecia every 1-2 months. 11 patients completed 2-3 injections and the clinical effect was observed， while only 1 patient was treated once.? Results After 2-3 times of treatment， 11 patients presented clinical improvement in the hair counts， hair thickness， hair texture and hair color. Patients satisfaction rate was 91.7%（11/12）.? Conclusion PRP is a safe， economical and feasible treatment for androgenic alopecia with no obvious adverse effects.

    Key words： androgenic alopecia（AGA）; platelet-rich plasma（PRP）; alopecia; injection therapy

    雄激素性脫发（Androgenic alopecia，AGA）是最常见的进行性脱发类型，主要病理表现为毛囊生长期缩短，毛囊微小化，较粗的、具有色素的终毛逐渐被细软的、色素脱失的毳毛取代。现有的流行病学数据显示，AGA的发生率和流行程度取决于年龄和种族。在白人群体中，30%以上的男性在30岁之前患有AGA，50岁时达到50%，70岁时达到80%，女性一生中受AGA影响者比例为40%～50%。中国人、日本人和非裔美国人受到的影响比白种人要小[1]。在我国，男性患病率约为21.3%，女性患病率约为6.0%[2]。

    虽然AGA是一种非常普遍的疾病，并且影响了患者的生活质量及心理健康，但目前的治疗方案及其疗效有限，现有的治疗目标主要是停止进展和防止进一步细化，改善和再生并不总是能够实现[3]。近来，富血小板血浆（Platelet-rich plasma，PRP）作为一种安全、耐受性良好的治疗方法，被探索作为治疗AGA的新手段[4-6]，在临床工作中，笔者观察并证实了PRP治疗的有效性。

    1? 资料和方法

    1.1 主要试剂与仪器来源：葡萄糖酸钙注射液购自天津金耀药业有限公司（批号：H12020963，10ml：1g），凝血酶冻干粉购自武汉海特生物制药股份有限公司（批号H42020043，500U/瓶），湘仪TD5M台式低速离心机。皮肤滚针（苏械注准;20142270713，苏食药监械生产许可20010046）

    1.2 临床资料：选取2016年1月-2019年12月来笔者医院就诊的12例雄激素性脱发患者，其中男性9例，女性3例;年龄20～47岁，平均34.5岁;所有患者符合基本型和特定型分级法（Basic and specific classification，BASP）轻/中度～中/重度[7]。

    排除标准：①雄激素性脱发病史10年以上者;②过去3个月内接受过其他治疗者;③有恶性肿瘤史、血小板功能紊乱、贫血或出血病史者;④HIV患者、乙肝或丙肝阳性者;⑤免疫功能受损者;⑥在预治疗区域有活动性皮肤病或皮肤感染者;⑦服用非甾体抗炎药者;⑧瘢痕疙瘩倾向者。

    1.3 PRP的制备：由技术纯熟的护士负责抽血，从患者肘正中静脉抽取40ml静脉血至乙二胺四乙酸二钾（EDTA）抗凝管中。通过两步离心技术制备获得自体PRP：抗凝管在离心机中以每分钟660g（1 500rps）的转速离心10min，离心后血液从上到下分为三层，上层为血浆，中层为白膜层，下层为红细胞层。用注射器抽取上层血浆、白膜层（尽量避免吸取到红细胞）移入一无菌离心管中，以1 500g（3 000rps）的转速进一步离心20min，抽取第二次离心的上清液为贫血小板血浆，留取试管底部5ml的血浆，将高度浓缩的血小板沉淀物重悬获得PRP。该方法制备获得的PRP浓度为基线值的（5.1±1.3）倍[8]，因操作者的熟练程度略有偏差。凝血酶冻干粉和葡萄糖酸钙注射液配置100U/ml凝血酶溶液，以10：1的比例加入PRP，在37℃下水浴加热1h，进一步获得血小板裂解液（Platelet lysate，PL）。

    1.4 治疗方法：在治疗之前，告诉患者相关的副作用，取得患者知情同意。治疗区域头皮使用复方利多卡因乳膏表面麻醉，待麻药起效后，生理盐水清洁，安尔碘消毒。采用笔者首先提出的“5D”注射法（Dose-Direction-Depth-Densely-Deliver）予以注射：在剂量、注射方向、注射深度、注射密度以及给药方式上予以注意。

    可采用1ml注射器、胰岛素针、30G针头进行注射治疗，0.1ml/cm2真皮内注射，呈约45°～90°角进针（与头发出头皮的方向一致），进针深度约0.5～2mm，距离0.25～0.5cm，注射时需施以一定的压力，可沿毛发生长方向调整进针角度，使针尖直达毛囊根部。同时，可辅以微针治疗，用1～1.5mm的微针在头皮表面进行不同方向滚动。按1次/1～2个月的治疗频率，完成1～3次治疗，每次治疗前留取大体照片以对症状改善随访评估，并请患者按“满意”或“不满意”对治疗结果进行评价。

    2? 结果

    本组12例患者，注射后2周左右可见疗效，3次治疗后见患者症状明显改善，可见毛发生长，毛发变黑。患者在治疗后出现了可耐受疼痛和短暂水肿，均未发现严重的副作用，如瘢痕、症状进展或感染。仅1例男性患者接受1次治疗，自觉效果不显著，未坚持治疗。有研究[9]探讨PRP对AGA治疗效果时采用1次注射的治疗方案，得出了阴性结果，因此笔者认为该患者可能是由于治疗次数过少导致治疗结果不甚理想。本次患者满意率为91.7%。典型病例治疗前后对比见图1～3。

    注：A.前额视图治疗前后对比图;B.左颞视图治疗前后对比图;C.右颞视图治疗前后对比图;D.顶部视图治疗前后对比图。左侧为治疗前;中间为一次治疗后;右侧为两次治疗后

    3? 讨论

    AGA的确切发病机制尚待阐明，目前主要认为AGA是一种具有遗传倾向的雄激素依赖性疾病，发生发展取决于内分泌因素和遗传倾向的相互作用。比较明确的遗传风险位点是位于X染色体AR/EDA2R位点和染色体20p11位点[1]，而毛囊局部雄激素的高利用度介导了整个病理过程，研究表明雄激素通过结合毛乳头细胞（Dermal papilla cells，DPCs）上的雄激素受体（Androgen receptor，AR）激活一系列信号转导，影响DPCs分泌的生长因子及活性物质从而影响毛囊生长周期[1，10]。

    虽然AGA是一种非常普遍的疾病，但由于其中大多数分子机制尚不清楚，因此治疗方法相对有限并且存在诸多副作用。其中，非那雄胺易引起男性勃起功能障碍、性欲下降、精子一过性减少及乳房发育等不良反应;外用米诺地尔会引起接触性皮炎，并可引起全身多毛症;低水平激光的最适波长难以确定，疗效不确切，过高的能量还可能引起瘢痕;而外科毛发移植手术对技术要求较高，并且存在供区受限等缺点[3]。患者对治疗结果的期望往往高于现实，这使得很多研究者不断探寻试图找到更有效的治疗方式。

    PRP的再生潜能主要依赖于活化血小板α颗粒释放的大量生长因子，包括血小板衍生生长因子（Platelet derived growth factor，PDGF）、转化生长因子（Transforming growth factor，TGF）、血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、表皮生长因子（Epidermal growth factor，EGF）、胰岛素样生长因子（（Insulin-like growth factors，IGF）和成纤维细胞生长因子（Fibroblast growth factor，FGF）等。在毛囊正常生长周期中，DPCs表面Wnt信号的激活导致β-连环蛋白在细胞质中积累，随后β-连环蛋白转移到细胞核，与T-细胞因子/淋巴增强因子结合因子（TCF/LEF）结合，作为转录的共激活因子改变基因表达生成生长因子和其他活性蛋白，刺激干细胞分化和毛囊形成，而GSK-3β促进β-连环蛋白磷酸化后转运至蛋白酶体降解负性调节毛发生长。PRP外源性补充了生长因子，这些基本蛋白调控细胞的附着、增殖和分化，促进细胞外基质的积累，改变了毛囊的生长周期。其中，生长因子VEGF、PDGF、EGF、TGF-β、FGF能够促进血管形成，同时增加FGF-7、β-连环蛋白的积累、激活ERK信号促进毛囊隆突区的DPCs增殖，实现毛囊休止期向生长期的转变[11];IGF-1/2、FGF-7和PDGF通过阻止退行期和激活抗凋亡信号通路实现生长期的延长，这些生长因子与细胞表面受体结合触发信号级联反应激活抗凋亡调节因子Bcl-2和Akt，Akt促进Bcl-2相关死亡启动子（BAD）和GSK-3β的磷酸化从而抑制Bcl-2和β-連环蛋白降解进而延长生长期[11-13]。

    有许多研究探索了PRP注射治疗AGA的疗效，但治疗方案的不统一导致了临床结果的差异性。本次临床治疗，结果显示了患者临床症状改善：毛发增多、变厚、发质变硬、颜色变黑，治疗的次数≥3次时，效果更明显。在注射时，应调整注射的方向与原该部位毛发生长方向平行，使PRP直达毛囊根部，增加毛囊局部活性物质的浓度，更好地发挥促生长作用。为更好地让注射的PRP能够在头皮中吸收，注射后，立即采用微针在头皮表面滚动，能够让头皮获得更多的血小板释放产物。在PRP的应用形式上，可以选用未激活的PRP、富血小板凝胶和PL等，目前很少有相关研究讨论不同形式的优劣。在本实验中，采用的是PL，认为PL操作简便，并且和富血小板凝胶相比可以降低引发血管栓塞的危险，因此，笔者认为PL在PRP治疗脱发中是一种良好的应用形式。本次结果显示PRP注射治疗是一种安全、经济、可行的脱发治疗方法，可作为AGA的辅助治疗手段。下一步应进一步深入研究，并结合毛发镜、毛发纤维图像分析系统辅助、甚至部分毛发的切取，进行毛囊显微结构、细胞周期变化，以及毛发生长相关蛋白、信号的观察，探究其促进毛发生长的真正机制。

    目前利用PRP进行AGA治疗仍处于起步阶段，临床证据还比较薄弱，机制也不甚清楚。还需要更进一步进行大样本、随机、安慰剂对照的临床试验来证实PRP的疗效。同时真正认识PRP治疗毛发生长的分子机制，对于PRP制备中质量控制、成分优化，以及使用方式上进一步精准化、靶向化，将具有重要的意义。

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    [收稿日期]2020-05-26

    本文引用格式：李琳琳，董云青，許鹏程，等.富血小板血浆治疗雄激素性脱发的临床观察[J].中国美容医学，2020，29（10）：20-22.