纳米脂肪联合PRP注射治疗增生性瘢痕
辛增桃 田朦 靳林昊 黄茵 张刚
[摘要]目的：探讨自体纳米脂肪联合PRP对增生性瘢痕的临床疗效。方法：2018年1月-2019年1月，选取在广东医科大学附属医院整形外科12例患者20处增生性瘢痕，将纳米脂肪与PRP按照4：1的比例混合，均匀注射于瘢痕组织内，效果不明显者3个月后行第2次注射，术后半年～1年随访观察注射部位瘢痕变化情况。结果：12例患者20处增生性瘢痕经过1～2次注射，6个月后瘢痕较术前比较明显软化、变平、色泽减轻，局部瘙痒程度减轻，疗效稳定未见复发。结论：纳米脂肪联合PRP对增生性瘢痕有良好的治疗效果，且术后并发症少，感染风险小，效果持久稳定，值得临床推广。
[关键词]增生性瘢痕;纳米脂肪;脂肪移植;富血小板血浆;注射治疗
[中图分类号]R619+.6? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）10-0069-03
Therapeutic Effect of Nanofat Combined with PRP Injection in the Treatment of Hypertrophic Scar
XIN Zeng-tao，TIAN Meng，JIN Lin-Hao，HUANG Yin，ZHANG Gang
（Department of Plastic Surgery，Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524000，Guangdong，China）
Abstract： Objective? To explore the clinical effect of autologous nanofat and platelet-rich plasma （PRP） in the treatment of hypertrophic scar. Methods? Twenty hypertrophic scars from twelve patients were selected from the plastic surgery department of affiliated hospital of Guangdong Medical University during January 2018 and January 2019. The nanofat and PRP were mixed in the ratio of 4：1 and evenly injected into the scar tissue. One more injection will be applied if patients do not have any obvious effect after 3 months. A follow-up observation at the change of injected scar will be pursued within half to 1 year of the surgery. Results? 6 months after 1 or 2 injections， compared to pre-operation， all those scars have been significantly softened and flattened. Also the colour of the scars has been bleached out and local itching has been alleviated. The curative effect is stable without recurrence. Conclusion? Nanofat together with PRP have a good therapeutic effect on hypertrophic scar， with less postoperative complications，low risk of infection， long-lasting and stable effect. It is a worthy of clinical promotion.
Key words： hypertrophic scar; nanofat; fat transplantation; platelet rich plasma（PRP）; injection therapy
增生性瘢痕多由外科手術、烧烫伤、外伤、感染、异物及机体局部代谢失调等引起[1]。皮肤受损后造成的成纤维细胞过度增生、胶原蛋白合成与分解失衡、胶原蛋白不规则堆积导致真皮纤维化，最终形成增生性瘢痕[1]。目前常用的瘢痕治疗方法包括：手术疗法、物理治疗、激光疗法、药物治疗、压迫疗法、放射疗法、基因疗法等[2]，然而这些治疗方式均有其限制因素。因此，为寻求一种对患者损伤小且效果较理想的治疗方法是学者们共同追求的目标。随着自体脂肪移植及脂肪干细胞（Adipose derived stem or stromal cells，ADSCs）在再生医学中的应用逐渐增加，其在促进胶原合成、增加真皮厚度、改善缺损部位微循环等方面的重要作用[3]，让更多研究者关注其对瘢痕的治疗作用，为瘢痕修复提供了一个新的视角、新的方向。就此，笔者医院采用自体纳米脂肪联合自体富血小板血浆（Platelet-rich plasma，PRP）治疗增生性瘢痕，均取得较满意效果，现报道如下。
1? 资料和方法
1.1 临床资料：选择2018年1月-2019年1月于广东医科大学附属医院整形外科门诊及住院治疗的12例患者20处增生性瘢痕;瘢痕均损伤累及真皮层。其中男性5例，女性7例;年龄14～36岁，平均年龄26岁;致病原因：外伤7例，烧伤4例，烫伤1例;瘢痕部位：颜面部8例，四肢2例，躯干部2例;瘢痕面积：瘢痕面积5～20cm2;病程3个月～2年。排除瘢痕疙瘩或不稳定瘢痕（破溃、感染等），并存在功能障碍需手术治疗者;曾接受过激光、磨削等物理治疗者，或行维A酸乳膏、激素注射等化学治疗者;家族中存在瘢痕体质倾向者;妊娠或哺乳期以及内科疾病活动期的患者。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备：术前完善相关检查，排除手术禁忌证，向患者及家属交待自体纳米脂肪联合PRP注射治疗瘢痕的适应证、治疗流程、持续时间、可能不良反应以及治疗后产生不良结局的可能，并签署手术治疗同意书。术前标记瘢痕脂肪填充范围，抽脂部位为腹部或大腿，并画线标记抽脂范围。
1.2.2 自体纳米脂肪制备：患者取仰卧位，术区常规碘伏消毒，铺无菌单。于腹部行肿胀麻醉（肿胀液配比：0.9%氯化钠注射液500ml+2%利多卡因20ml+肾上腺素0.5mg），用直径为3mm的吸脂针连接20ml螺纹注射器手工抽取脂肪，抽取区域呈扇形分布，均匀抽取，禁忌在同一部位反复抽吸，避免术后形成局部凹陷，同时动作轻柔。加入生理盐水后静置沉淀并用长针挑除纤维条索及灰白色脂肪粒，去除下层水分，保留纯化的脂肪颗粒备用。
采用Nanofat套装制备纳米脂肪：将上述颗粒脂肪通过双通单孔2.0mm切割器来回切割30次。置换孔径1.6mm进行来回切割30次，进一步将脂肪颗粒转化成更小微滴分子。置换孔径1.2mm脂肪切割器来回切割30次，更进一步转化成微小滴分子，最后经过孔径0.8mm脂肪切割器来回切割30次，将微滴分子制备成乳糜状即Nanofat。根据需要选择过滤网（0.5mm或80μm），过滤后的Nanofat，可直接用于注射也可离心处理后再注射。纳米脂肪制备需避免空气进入注射器，来回切割脂肪，切忌用力过猛，避免造成切割器损坏及脂肪喷出，当来回切割受阻时需清除堵塞在滤网内的纤维组织。
1.2.3 PRP制备：用负压采血器（内含抗凝剂）采取自体外周静脉血36ml，放置离心机中以1 000r/min，离心15min，全血分三层，上层是血清，下层是红细胞，两层交界处可见一层很薄的浅黄色层，即PRP层;用注射器取将血清及PRP层移植到试管中以3 000r/min，离心15min，上层为PPP，下层为PRP，按需求用10ml注射器抽取适量PRP备用。
1.2.4 纳米脂肪联合PRP注射：术区予以局部浸润麻醉，麻醉起效后PRP用葡萄糖酸钙注射液激活，将制备好的纳米脂肪及激活的PRP按照4：1混匀（见图1），通过三通转换至1ml注射器（即0.8ml纳米脂肪加0.2ml PRP）。用国产4号半针头连接1ml注射器，采用边退针边注射的方式均匀注入瘢痕组织内，每次注射量为0.5ml/cm2，按照瘢痕面积大小而异，一次注射10～40ml。检查注射部位无明显出血，无局部血运障碍后，吸脂区切口用6-0尼龙线缝合，加压包扎，瘢痕注射眼孔无需缝合，复方多黏菌素涂抹针眼，适当压力包扎。对于效果欠佳者，术后3个月行第2次治疗。
2? 结果
本组12例患者20处瘢痕，经过1～2次注射后，10例患者非常满意（83.33%），2例患者一般满意（16.67%），0例患者不满意（0.00%）。术后随访6个月以上，患者瘢痕较术前比较明显软化，变平，色泽减轻，局部瘙痒程度减轻，疗效稳定未见复发，且无感染、硬结、血肿等并发症。其中2例患者注射后出现局部瘢痕组织表皮少许变黑坏死，局部皮肤瘀斑，经换药、外用重组牛碱性成纤维细胞因子后均愈合，未见明显色素沉着。
3? 典型病例
3.1 病例1：男性，32岁，因沸水烫伤左足背半年来就诊，查体可见左足背原烫伤区域瘢痕增生，瘢痕色红伴有色素沉着，質地较硬，突出于皮肤表面，予以纳米脂肪10ml联合用葡萄糖酸钙注射液（0.25ml）激活的PRP 2.5ml注射治疗，术后半年～1年复查，患者瘢痕红色减退，色素沉着减轻，厚度减低，趋于平坦、软化。见图2。
3.2 病例2：女性，35岁，因外伤在外院行手术清创缝合后3个月就诊，查体见右侧鼻翼及鼻基底瘢痕增生明显，瘢痕色红伴瘙痒，质地较硬，明显突出于皮肤表面，伴鼻背局部凹陷，考虑术中未分层缝合造成。本次予以纳米脂肪20ml联合用葡萄糖酸钙注射液（0.5ml）激活的PRP 5ml注射治疗，考虑患者鼻背凹陷较明显，影响美观，根据患者需要术中将鼻背凹陷处一同行纳米脂肪混合PRP注射，术后3个月随诊见瘢痕明显变平坦、软化，瘙痒症状消失。术后半年～1年随访见疗效稳定，瘢痕未见复发。见图3。
4? 讨论
脂肪组织具有易获取、来源丰富、创伤小、无免疫反应及异物反应、良好的生物相容性、手术时间短、机械损伤小、成活率高、可控性强等优势[4]，近年来做为软组织填充物已广泛应用于临床。2013年，Tonnard等[5]首次提出了纳米脂肪的概念，是一种富集脂肪来源干细胞的乳糜状脂肪组织，且研究表明，脂肪干细胞不仅具有多分化功能即能向脂肪细胞、软骨细胞、成骨细胞、内皮细胞等定向分化[6]，还可分泌血管内皮生长因子（VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、肝细胞生长因子（HGF）、转化生长因子-β（TGF-β）等进而调节组织再生及修复[7]，其还具有抗氧化作用，可以抵抗在任何状态下自由基形成的皮肤损伤[8]。近年来，应用脂肪来源干细胞（ADSCs）治疗和预防增生性瘢痕已成为一种很有前景的治疗方法，但其制备需要胶原酶的消化，且操作复杂、费用高，临床适应性不高。而纳米脂肪制作简单，成本低，临床适应性广泛。
在增生性瘢痕中，成纤维细胞增生活跃，其胶原蛋白的含量较丰富，组织紊乱，且分布和走行不规则，可形成结节状结构[9-10]。实验证实，增生瘢痕组织内注射纳米脂肪可以降低成纤维细胞的密度和数量，促进胶原排列、形状正常化，改善瘢痕胶原堆积等组织学特征[11]。纳米脂肪对增生性瘢痕治疗起效主要是脂肪干细胞起作用，主要通过以下两个途径：①合成分泌各种细胞因子（旁分泌作用）促进伤口愈合及抑制瘢痕增生;②自身分化成多种细胞（定向分化作用）参与再生性愈合[12-14]。PRP中含有各种生长因子、趋化因子和细胞因子等促进组织修复和再生的生物活性物质[15]，与纳米脂肪联合注射治疗增生性瘢痕时，可以从以下两方面考虑其作用：一方面PRP可以促进其脂肪干细胞的分化及旁分泌功能，使成纤维细胞再生和大量细胞基质的分泌，调节Ⅰ、Ⅲ胶原蛋白比例，重建和修复皮肤结构[16-17];另一方面，PRP联合纳米脂肪可协同作用促进血管内皮细胞增殖，使瘢痕组织内血管增生，通过抗氧化作用抑制TGF-β1/Smad通路的激活，从而抑制瘢痕增生[13，18]。
本次治疗过程中，在注射前将PRP用葡萄糖酸钙注射液激活，因据文献报道[19]，体外预激活PRP比体内活化PRP能更有效地促进生长因子（GFs）的最佳释放，提高疗效。对于纳米脂肪的制作，通过4个不同孔径的脂肪切割器进行切割，更加充分地将成熟脂肪细胞破解，增加其细胞外基础成分的释放。最后经过过滤网过滤，能将脂肪纤维条索组织去除，且脂肪干细胞可通过，又可避免注射时堵塞注射针头，同时可减轻患者注射时的疼痛。
综上所述，纳米脂肪联合PRP对增生性瘢痕有较理想的治疗效果，制备过程简单，感染风险小，并且二者均为液体状，临床上操作方便，实用性广泛;二者均是通过自身提取，不存在免疫排斥问题，并发症少[20]，可避免颗粒脂肪注射进入血管导致患者失明、休克、偏瘫等并发症发生;但PRP与纳米脂肪混合的最佳配比及其对增生性瘢痕的作用机制仍需进一步探索。
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[收稿日期]2019-10-10
本文引用格式：辛增桃，田朦，靳林昊，等.納米脂肪联合PRP注射治疗增生性瘢痕[J].中国美容医学，2020，29（10）：69-72.
