单孔胸腔镜肺叶切除术与三孔胸腔镜肺叶切除术治疗周围型肺癌疗效分析

    庞永通 冯华飞 张伯华

    

    【摘要】?目的?对比研究单孔胸腔镜肺叶切除术与三孔胸腔镜肺叶切除术治疗周围型肺癌的临床疗效。方法?选择2017年1月～2020年1月周围型肺癌手术病例155例患者作为研究对象，根据患者自选手术方式分为D组77例和S组78例。D组手术方式为单孔胸腔镜肺叶切除术，S组手术方式为三孔胸腔镜肺叶切除术，比较两组患者围手术期各项临床数据以及术后疼痛评分和术后并发症。结果?D组手术时间长于S组，比较差异有统计学意义（P0.05）;D组术后一天疼痛及术后一个月疼痛均明显低于S组，比较差异有统计学意义（P<0.001）;D组总并发症发生率3.90%与S组12.82%比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论?单孔胸腔镜肺叶切除术在治疗周围型肺癌的疗效与“三孔法”几乎相同，且在疼痛方面存在明显优势，是一种更加微创，更有前途的VATS肺叶切除术式。

    【关键词】?周圍型肺癌;胸腔镜肺叶切除术;单孔;三孔;淋巴结清扫

    中图分类号：R734.2?文献标志码：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.01.011

    【Abstract】?Objective?To compare the clinical efficacy of uniport video-assisted thoracoscopic lobectomy and threeport video-assisted thoracoscopic lobectomy in the treatment of peripheral lung cancer.Methods?155 peripheral lung cancer patients treated from January 2017 to January 2020 were selected as research objects， and all of them were divided into group D （77 cases） and group S （78 cases） according to different surgical modes. The Group D were treated with uniport video-assisted thoracoscopic lobectomy， and the group S were treated with threeport video-assisted thoracoscopic lobectomy. And then， perioperative clinical data and postoperative pain scores and postoperative complications were compared between the two groups.Results?Operation time in the group D was longer than that in the group S， with statistically significant difference （P 0.05）; after one day and one month of surgery， pain degrees in the group D were lower than those of the group S， with statistically significant difference （P < 0.001）; the overall complication rate in the group D and the group S was 3.90% and 12.82%， respectively， with statistically significant difference （P < 0.05）.Conclusion?The curative effect of uniport video-assisted thoracoscopic lobectomy in the treatment of peripheral lung cancer is almost the same as that of threeport video-assisted thoracoscopic lobectomy， and it has obvious advantages in decreasing pain degree， and it is a more minimally invasive and more promising VATS lobectomy.

    【Key words】?peripheral lung cancer; video-assisted thoracoscopic lobectomy; uniport; threeport; lymph node dissection

    近年来，吸烟及环境污染等危险因素致我国肺癌发病率和病死率持续上升，发展中国家尤为明显[1]。胸腔镜下手术切除作为本病最有效的治疗方式，已有100多年的历史。随着胸腔镜外科（videoassisted thoracoscopic surgery，VATS）的发展，该技术已逐步取代传统开胸手术用于肺癌治疗中。但该手术方式也存在术野狭小的局限性，因此选择手术切口至关重要。经多年的技术完善和优化，三孔法胸腔镜下手术方式已发展得较为成熟。但完全单孔技术也得到越来越多临床专业认可[2～3]。本院开展胸腔镜肺叶切除手术以来，对周围型肺癌手术一直采用单孔或三孔技术治疗。本研究对比观察上述两种技术治疗周围型肺癌的疗效，旨在为今后临床工作提供参考。

    1?资料与方法

    1.1?一般资料

    选择2017年1月～2020年1月周围型肺癌手术病例155例患者作为研究对象，根据患者自选手术方式分为D组77例和S组78例。D组男性63例、女性14例，年龄30～75岁，平均（52.39±11.74）岁，术后病理类型：鳞癌32例、腺癌45例，原发远处转移淋巴结肿瘤（tumor?node metastasis，TNM）分期：Ⅰa期21例、Ⅰb期20例、Ⅱa期36例;S组男性60例、女性18例，年龄30～75岁，平均（52.47±11.29）岁，术后病理类型：鳞癌35例、腺癌43例，TNM分期：Ⅰa期22例、Ⅰb期20例、Ⅱa期36例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

    1.2?纳入标准[4]

    ①初诊临床症状、影像学、生化指标诊断为肺癌患者，术后病理诊断证实为周围型肺癌。年龄在30～75岁，性别不限，且TNM分期为Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期者，可以完成胸腔镜手术;②术前未行化疗或放疗，无严重感染、免疫系统疾病者;③未行系统淋巴结清除者。

    1.3?治疗方法

    D组采用单孔肺叶切除术：在腋前线与中线之间第五肋间处行3～4 cm切口。置入6 cm保护套后，放置胸腔镜对腔内进行探查，对肿块进行局部楔形切除后行病理诊断。若病灶靠近肺门不易局部切除者，可直接行肺叶切除术，待病理结果出来后决定是否进行淋巴结清扫术。解剖分离时采用电凝钩打开纵隔胸膜及叶间裂，依次解剖下肺韧带、下肺静脉、隆突下区、奇静脉/主动脉下区、肺门前区。解剖分离时需进行左右侧淋巴结清扫，并对膈神经、迷走神经、喉返神经以及气管膜部进行保护。剩余肺组织缝合后需在胸腔镜监视下进行鼓肺操作，确保复张完整。术毕在肋间肌切口下方肌肉做隧道后放置胸腔引流管，外接水封瓶。

    S组采用三孔肺叶切除术：腋中线第7肋间、腋前线第5肋间及腋后线第8肋间分别做观察孔、主操作孔和副操作孔，每切口长度为1.5 cm。肺叶切除和淋巴结清扫与单孔基本相同。

    1.4?观察指标

    ①观察两组患者围手术期各项数据，如手术时间、淋巴结清扫数目、术中失血量，以及围手术期并发症。②视觉模拟定级（VAS）评分[5]：该量表是测量疼痛最常用表之一，采用0～10 cm长度标尺拟定疼痛评分，分值越大，证明疼痛越强烈。

    1.5?统计学方法

    将本次研究所得数据均录入Excel表中，导入SPSS 20.0统计学软件分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，计数资料以例数、百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验;检验水准：α=0.05，双侧检验。

    2?结?果

    2.1?两组患者围手术期各项数据比较

    D组手术时间长于S组，比较差异有统计学意义（P0.05）。见表1。

    2.2?两组患者术后VAS疼痛评分比较

    D组术后一天疼痛及术后一个月疼痛均明显低于S组，比较差异有统计学意义（P<0.001）。见表2。

    2.3?两组患者术后并发症比较

    D组总并发症发生率3.90%与S组12.82%比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

    3?讨?论

    随着电视胸腔镜在外科手术的广泛应用，常规开胸手术因创伤大、风险高、并发症多、术后疼痛明显等缺点逐渐退出临床治疗。VATS正好可弥补常规开胸手术缺点，使得临床研究者看到微创外科的优势和前景[6]。随着VATS技术不断发展，临床运用范围和手术适应证不断扩大，开展手术难度也不断增加，现已成为胸外科手术的主要手段，并得到众多胸外科专业学者的认可和患者对疗效的肯定。2014年肺癌指南中明确指出[7]，如患者未有明显手术方面或解剖学方面的禁忌证，可强烈推荐对患者实施胸腔镜或其他微创肺切除术。但目前，临床医学界对VATS肺叶切除术的认知尚无统一手术标准和认知，需通过临床经验进行积累和总结。近年来，微创技术飞速发展以及外科手术经验积累和医疗机械改善，胸外科医生对如何减少手术创面、更加微创、更大程度减轻患者疼痛、更加快速缩短康复时间等不断探索和追求，因此，VATS肺叶切除术式由最初五孔法到现在最成熟的三孔法不断发展和优化，现如今已出现最新的单孔法[8～9]。

    本院在治疗周围型肺癌术式中除应用常规开胸肺叶切除手术、三孔法基础上，总结国内外经验[10～12]，逐步开展 “单孔法”。为进一步比较单孔与三孔法的疗效，探讨其在周围型肺癌治疗中的疗效，本研究对上述两种技术患者的病例资料进行统计学分析，结果显示，D组术后一天及术后一个月疼痛均明显低于S组;且D组总并发症发生率3.90%低于S组12.82%，这表明单孔法术式可有效减轻患者术后疼痛感，且可有效降低术后并发症的发生率。针对患者对术后疼痛评分的统计分析，单孔法评分明显较低，分析可能为单孔法选用6 cm切口保护套，增大撑开肋间程度，且保护套边缘与切口存在一定距离，增加胸腔镜活动度，避免肋间神经受压，从而减轻术后疼痛感[13]。任占良等[14]研究结果显示，三孔法中副操作孔位于听诊三角区，该区域肌肉层次多、血管丰富，当副操作孔Trocar对胸壁切口肋间神经反复挤压和刺激会增加术后疼痛感。

    此外，D组胸管引流量、术后住院天数、淋巴结清扫数目、带管天数、术中失血量、住院费用与S组比较差异无统计学意义，而D组手术时间较S组长，这表明单孔术式会增加手术时间，分析原因可能为术中器械均由一孔进入胸腔，导致手术时间增加。此外术野暴露也存在困难，增加了手术难度[15]。

    综上所述，单孔胸腔镜肺叶切除术治疗周围型肺癌的临床疗效与常规三孔治疗疗效几乎相同，且在术后疼痛方面存在优势，但该术式在手术时间方面较长，需提高术者熟练度来缩短手术时间。

    参?考?文?献

    [1]?顾春东.周围型小肺癌诊疗问题[J].中国医师进修杂志，2019，42（7）：577-579.

    [2]?刘少君，戴秀玲.胸腔镜辅助小切口肺叶切除的手术配合体会[J].右江医学，2010，38（2）：235-236.

    [3]?王鑫晖，胡为才，万勇，等.胸腔镜肺癌根治术对肺癌患者炎症及应激反应指标的影响[J].右江医学，2019，47（12）：924-927.

    [4]?王军，王国忠，潘家东，等.单孔电视胸腔镜与标准开胸治疗周围型非小细胞肺癌的效果对比[J].安徽医学，2019，40（1）：75-77.

    [5]?杨金华，赵天增.单孔与多孔胸腔镜治疗周围型非小细胞肺癌的临床疗效及安全性[J].安徽医学，2018，39（8）：951-954.

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    [7]?王继振，刘公哲，李大宏.单孔全胸腔镜下肺叶切除治疗周围型非小细胞肺癌的安全性和有效性[J].现代肿瘤医学，2018，26（10）：1544-1547.

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    [12]?孙佳程，沈默雷.单孔法与三孔法胸腔镜手术用于周围型非小细胞肺癌切除术的比较[J].浙江医学，2018，40（3）：279-281.

    [13]?尹逊亮，周勇安，赵宁，等.单孔及多孔法胸腔镜手术治疗周围型非小细胞肺癌临床疗效的病例对照研究[J].中国胸心血管外科临床杂志，2016，23（11）：1044-1049.

    [14]?任占良，张卫锋，任小朋，等.单孔胸腔镜纵隔肿瘤切除术的临床療效及安全性[J].中国医师杂志，2019，21（11）：1717-1719.

    [15]?陈泉，郑一鸣，王鹏程，等.单孔胸腔镜下肺叶切除术治疗周围型肺癌的临床效果分析[J].现代医学，2017，45（5）：729-732.

    （收稿日期：2020-04-01?修回日期：2020-11-04）

    （编辑：王琳葵?梁明佩）