腹腔镜在肝外伤诊治中的应用现状

    陆礼柏　汪伟　陈鹏宇　汪建初

    【关键词】?肝外伤;分级;腹腔镜手术

    中图分类号：R657.3???文献标志码：A???DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.02.015

    现阶段肝外伤多由交通事故引起，且多发生于年轻男性[1]。肝脏管道结构丰富，损伤后易引起出血、胆漏，严重的损伤会出现生理功能紊乱而導致休克、酸中毒、全身炎症反应等并发症，如不及时处理将危及生命[2]。随着医学影像技术的进步，比如CT分辨率的提高[3]，床旁彩超可为不宜搬动的患者完成初步检查，很多腹部脏器损伤患者入院后可基本明确诊断;而增强CT扫描可以准确识别和定位损伤的血管，为患者选择更加合适的治疗方案[4]。目前微创外科技术不断发展，腹腔镜和介入技术近年来在肝外伤诊治中的作用越来越受到重视，这些技术的应用，可能会改变肝外伤治疗方案。本文对腹腔镜在肝外伤诊治中的作用、手术方式、发展与展望等方面进行阐述。

    1?肝外伤的分级分类进展

    根据肝外伤分级情况使用个体化治疗方案，对患者预后有重要作用。有研究认为Ⅰ～Ⅲ级肝损伤用腹腔镜进行治疗是安全可行的，而Ⅳ、Ⅴ级因损伤较重常需中转开腹[5]。肝外伤分级常用美国创伤外科协会（AAST）提出的分类方法，按撕裂长度和深度、血肿范围将肝外伤分为六级，2018年改为五级，AAST分级与钝性肝损伤的严重程度有关[6]。世界急诊外科学会（WSES）[7]对肝外伤也做了分类，将解剖因素及血流动力学等生理变化纳入，将肝外伤分为轻（AASTⅠ～Ⅱ血流动力学稳定）、中（AASTⅢ血流动力学稳定）、重（AASTⅣ～Ⅴ血流动力学稳定或Ⅰ～Ⅵ血流动力学不稳定）三级。通常血流动力学不稳定或腹腔出血达1000 mL以上应考虑手术[8]。除了以上分类，还有根据损伤部位、作用力方向及机制划分损伤类型，结合病史及影像学资料将肝外伤分为A型和B型，A型常常由来自正前方的作用力，累及肝脏Ⅱ～Ⅳ段，B型作用力方向复杂，常累及Ⅴ～Ⅷ段，A型损伤后血流动力学多不稳定，常需要急诊手术;B型可能自愈，排除其他需要手术的因素倾向保守[9]。目前尚无相关研究来评价各种方法的优劣，随着腹腔镜在腹部外伤的发展，相信未来会有一套适合腹腔镜手术的肝外伤分级标准。

    2?腹腔镜作为诊断工具

    腹腔镜作为诊断工具较早用于腹部外伤，对于诊断不明确的病例，当腹部体征明显或者经观察24～48小时后病情不稳定的，应该接受腹腔镜探查，明确损伤部位及严重程度[10]。腹腔镜视野清晰，有放大作用，可帮助寻找器官上较小的损伤，一项纳入318名腹部穿透性损伤患者的回顾研究表明诊断性腹腔镜探查敏感性100%，特异性60.9%，其中包括13名肝外伤患者[11]。而腹腔镜用于闭合性腹部损伤仍存在争议，支持该方法的专家们认为血流动力学稳定的情况下，在腹腔镜下由操作经验丰富的医生对肝外伤探查是安全可行的，可协助明确诊断，并同时进行治疗，避免开腹手术[12]。腹腔镜探查顺序和开腹一样，先探查实质性器官，后空腔脏器。结合影像资料，按预定手术步骤进行系统的腹部探查，可安全、准确识别损伤器官而减少漏诊率[13]。

    3?腹腔镜作为治疗工具

    目前只有少部分医生用腹腔镜治疗肝外伤，国内外文献报道有限。腹腔镜治疗肝外伤首先要求血流动力学稳定或经补液后血压大于90 mmHg，LIN等[14]回顾分析265位血流动力学稳定的腹部闭合性外伤患者，其中肝外伤57例，成功率为92.0%。在救治过程中，专业团队和先进设备很重要，专业团队不仅技术精湛，而且能快速识别并处理手术过程中出现的危险情况，如术中持续出血、损伤复杂等，当病情恶化时常需中转开腹[15]。遇到多器官损伤时手术难度增高[16]，需要专业团队的经验和技术来化解。在血流动力学稳定及专业团队的努力下，腹腔镜作为微创技术，可以减少患者二次损伤，有关研究发现腹腔镜治疗比剖腹探查术中出血量更少，术后伤口感染等并发症更少[17～18]，这些优势使患者术后能早期起床活动，早期活动又可以促进肠蠕动而减少因肠粘连引起梗阻，使住院时间和住院费用都减少[19]。

    3.1?腹腔镜下射频或双极电凝?利用高频电流凝固小血管止血，即电热作用使血液凝结、碳化，使脉管闭合[20]。现常用的电灼器有高频电刀、氩气电刀。该方法操作简单，在腹腔镜直视下对创面进行电凝。BALL等[21]研究发现对平均创伤严重程度评分等于31分的患者使用双极电凝止血成功率为97%（35/36）。黄睿等人[22]也证实腹腔镜联合微波治疗闭合性肝损伤相对开腹手术止血效果好且创伤小、康复快及住院时间短。但需选择合适的患者，一般选择Ⅲ级以下闭合性肝破裂伤，并且排除肝顶部或后部的损伤、其他腹部脏器损伤[23]。也有报道肝活检术后因严重肝出血紧急行腹腔镜下射频消融，成功止血且无并发症[24]。但使用该技术时需选择合适的器械及能量平台以减少肝组织的损伤[25]。

    3.2?腹腔镜肝包膜下血肿切开引流?对于外伤引起肝包膜下血肿的患者，如果包膜下血肿过大，在有限的空间内会压迫周围组织，如膈肌抬高会引起呼吸困难，压迫门脉或下腔静脉引起下肢及腹腔血液回流障碍等。严重的包膜下血肿需手术治疗，而常规开腹二次损伤大，LEE等[26]报道一名肝右叶受伤后保守治疗的16岁男子，治疗后右侧腹部肩部疼痛，CT提示肝右叶包膜下血肿，门脉和下腔静脉受压严重，腹腔镜下打开包膜排出1200 mL陈旧性血液，术后症状及肝功能持续改善，拔除引流管后第7天出院。对于这类患者排血减压很重要，甚至遇到合适的病例可以选择经皮穿刺引流达到减压目的[27]。

    3.3?腹腔镜下修补?对于肝裂伤范围大的，需要行肝外伤部位修补术，腹腔镜用于肝修补具有微创优势，减少二次损伤，需要腹腔镜专家主刀。（1）对规则的肝损伤，常需通过缝合来修复创面，常用的缝合材料可选择Prolene线，当合并膈肌裂伤时，可同时进行缝合修补[28]。腹腔镜下缝合需要主刀医生具有较高的技术，WU等[29]认为缝合肝脏时使用倒刺线连续缝合可降低操作难度，适应于胆漏的处理。（2）遇到严重损伤且失活的肝组织需进行部分肝叶切除，一般采用解剖性切除，然后夹闭较大的断端管道，对细小的管道电凝闭合即可，冲洗术野后再喷上蛋白凝胶，预防再出血及胆漏[30～31]。 IVANECZ等[32]报道1例血流动力学稳定的患者，影像学提示左半肝三级损伤，选择保守治疗，第2天出现胆瘘使患者病情进展，评估后行腹腔镜下左半肝解剖切除术并冲洗腹腔，患者术后4天出院，2周后可以正常活动。（3）当手术探查发现止血困难时，如遇到无法缝合或者电凝等其他设备无法止血的情况下，可以借鉴损伤控制性外科原则，先用纱布填塞等方法压迫止血，有报道成功在腹腔镜下用填塞法治愈失血1.5 L的肝外伤[33]。LIU等[30]回顾分析腹腔镜治疗32例肝外伤的临床资料，5例采用吸收止血纱布填塞成功止血并且无明显并发症，但需预防过度填塞引起腹腔室间隔综合征[34]。（4）我们团队对于肝右后叶病变常规采用左侧卧位腹腔镜下手术获得良好暴露效果[35]，基于该理论我们利用左侧卧位下腹腔镜成功处理肝右后叶外伤，该方法可以快速找到损伤部位，及时止血。当然，这种肝外伤的腹腔镜手术治疗，需要术前通过影像学评估排除其他脏器损伤的情况下才可以直接采取左侧卧位，如不能排除其他脏器损伤，患者血流动力学稳定，可先在平卧位下探查并吸尽积血，中途再转换左侧卧位来处理肝右后叶的外伤。

    3.4?腹腔鏡联合介入技术的应用?近年来，随着介入技术的广泛应用，肝动脉栓塞在肝外伤中有一定的发展，肝动脉栓塞术是经皮股动脉穿刺，选择性插管至肝动脉分支，注入栓塞剂，以达到控制出血目的。 GRNLOLU 等[36]回顾性分析早期和晚期肝动脉栓塞病人资料，认为肝动脉栓塞应早期进行。严重肝损伤行动脉栓塞后需考虑胆漏、胆道、感染和腹腔间隔综合征等并发症[37]，有学者对5级肝裂伤患者行肝动脉栓塞，术后因胆漏等并发症通过腹腔镜清洗并充分引流后好转[38]。这类并发症特别是大量腹腔积血和腹部炎症反应需早期手术干预，避免进一步加重危及生命。

    4?发展与展望

    腹腔镜可以提供清晰的视野，并对细小的解剖结构进行放大。随着腹腔镜技术的发展及精准医疗的提出，相信腹腔镜处理肝外伤会得到更多医生的青睐。特别是介入技术的应用，将会扩展腹腔镜处理复杂肝外伤的应用。

    参 考 文 献

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    （收稿日期：2020-07-08?修回日期：2020-07-24）

    （編辑：王琳葵?潘明志）