早期干预对中重度烧烫伤患儿预后的影响研究
张新 魏莉
[关键词]中重度烧烫伤;早期干预;生活质量;创面愈合;躯体功能
中重度烧烫伤会引起人体体表皮肤及组织大面积损伤性病理改变，会对患儿机体造成瘢痕、畸形和功能障碍等生理负担，会对患儿及其家长造成严重的心理应激，产生恐惧等一系列的心理打击[1]，对患儿身心都可造成严重影响。因此临床在注重物理修复的同时，还应关注患儿的心理治疗，使患儿在回归家庭及社会后，促进身心达到真正的康复[2]。因此，为了提高中重度烧烫伤患儿社会适应能力及生活质量，以“心理-生理-社会”医疗模式为指导而提出的早期干预对改善烧烫伤患儿治疗依从性及促进康复有重大意义[3-4]。为进一步评估早期干预相对于常规专科护理的优势，促进护理质量的提高，本研究对66例中重度烧烫伤患儿分别进行早期干预及常规护理，以患儿创面愈合指数及躯体功能为主要评价指标，分析比较两种护理模式的疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：入组患儿共66例，均为2016年3月-2018年4月于笔者医院外科重症监护室住院治疗的中重度烧烫伤患儿，按照随机数字表法分为观察组33例及对照组33例。观察组男19例，女14例;年龄2～12岁，平均（4.35±1.58）岁;火焰烧烫伤10例，热液灼伤21例，其他烧烫伤2例;按《外科学》[ 5 ]烧烫伤严重程度分类：中度17例，重度16例。对照组男17例，女16例;年龄2～14岁，平均（5.02±1.47）岁;火焰烧烫伤11例，热液灼伤19例，其他烧烫伤3例;烧烫伤严重程度分类：中度18例，重度15例。两组患儿性别、年龄、烧烫伤类型及烧烫伤程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准：①符合《外科学》[5]中重度烧烫伤的诊断标准;②既往无神经精神疾病;③患儿或其家长具备基本文字阅读和理解能力;④烧烫伤未累及视力及听力，患儿意识清醒;⑤家长对研究知情同意并签署相关文件。
1.2.2 排除标准：①合并心肝肾等严重原发疾病;②除外瓦斯爆炸烧烫伤及皮肤放射性烧烫伤等特殊烧烫伤;③合并严重的复合伤及开放性外伤者;④合并严重全身性感染者。
1.3 方法：对照组采用常规专科护理[6]，根据医院外科重症监护室责任制护理原则，告知患儿及家长治疗过程中的注意事项及家庭护理的注意事项。告知患儿及家长中重度烧烫伤转归预后和后期的康复锻炼方法。让患儿及家长了解中重度烧烫伤的相关知识，学习基本用药方法，遵医嘱进行各项常规检查。护理30d后进行疗效评估。
观察组在对照组常规专科护理基础上进行早期干预，包括基础护理、早期心理干预和早期康复训练。1）基础护理：①病室环境准备：避免和多重耐药患儿同一病房，必要时保护性隔离。保持病房清洁及空气流通，每日定时使用紫外线循环风消毒;②监护观察：监测患儿血压、心率、呼吸、体温等生命体征，观察患儿创面红肿及渗液等情况，严格记录出入量，包括液体量、饮食量、大小便量、渗出液量，发现异常情况及时通知医生处理;③饮食干预：遵医嘱予患兒加强营养，可进食患儿选用高蛋白饮食，禁食患儿肠内营养;2）早期心理干预：①尽早安抚患儿因疾病、换药和手术痛苦等产生的不安、恐惧、紧张、焦虑及躁动等负性情绪，遵医嘱使用镇痛药物。各项操作、检查前做好充分沟通交流取得其同意，给予患儿鼓励、关爱，年幼儿播放音乐，年长儿予其阅读图书，建立家长患儿沟通本，消除患儿对陌生环境的恐惧。对于年长儿应特别重视，尽早对发现异常的心理状态进行干预;②定期对患儿进行心理评估，一旦发现患儿有创伤后心理应激障碍，应及时加强心理治疗。开导和劝说过程注意语言表达及方式方法;3）功能康复护理：中重度烧烫伤患儿病情稳定后，应尽早开展科学、规范、系统、全面的功能恢复训练。针对患儿恢复的不同阶段，开展不同的肢体功能康复训练[7]。加强对患儿及家长的培训，使其掌握功能康复训练的方法。前期以床上训练为主，避免大量高强度训练;后期逐步恢复站立、行走等能力后，采用主动活动结合被动活动。鼓励患儿家长开展循序渐进康复训练，在家长帮助下先被动活动，后期采用主动活动结合被动活动，康复训练结合日常生活的方法，在患儿生理状况允许的前提下，进行强度适宜的恢复性运动，通过康复训练提升患儿身体素质。护理30d后进行疗效评估。
1.4 观察指标：①创面愈合相关指数：记录并分析干预后两组患儿创面平均愈合时间、创面皮肤血运恢复时间;②生活质量：根据简明烧伤健康量表（Burn specific healthscale，BSHS-A）[8]评估两组患儿干预前后生活质量，内容包括一般健康状况、躯体功能、心理功能及社会关系等4个维度，每个维度满分100分，得分越高表示生活质量越高;③护理满意度：根据自制问卷考察中重度烧烫伤患儿及家属在干预过程中对护理人员语言、沟通、服务、护理技术及护理质量等10个方面评估满意程度，总分100分，低于50分表示不满意;50～70分为一般满意;大于70分为非常满意。
1.5 临床疗效判定标准：参考创面修复情况及临床表现评估两组患儿干预后临床疗效[9]，分为4个等级。治愈：治疗后烧烫伤部位无创面疼痛、瘙痒及毛细血管明显扩张;显效：烧烫伤部位偶有创面疼痛及瘙痒，毛细血管扩张明显好转;有效：烧烫伤部位仍有轻度创面疼痛及瘙痒，毛细血管扩张有所减轻;无效：烧烫伤部位恢复差，创面明显疼痛及瘙痒，毛细血管扩张无改善甚至加重。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。
1.6 统计学分析：使用SPSS 22.0统计软件进行分析。临床疗效、护理满意度为计数资料，以率（%）表示，采用χ 2检验;创面愈合相关指数和BSHS-A评分为计量资料，以（x?±s）表示，组内比较使用配对t 检验，组间比较使用独立样本t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较：干预后，观察组患儿的总有效率为96.97%，对照组总有效率为72.73%，组间比较差异具有统计学意义（χ 2=7.543，P=0.006）。见表1。
2.2 两组创面愈合相关指数比较：干预后，观察组患儿的创面平均愈合时间、创面皮肤血运恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组BSHS-A评分比较：干预前，两组患儿的一般健康状况、躯体功能、心理功能和社会关系评分比较，差异无统计学意义（P >0.05）;与干预前相比，干预后两组患儿的一般健康状况、躯体功能、心理功能和社会关系评分均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表3。
2.4 两组护理满意度比较：干预过程中，患儿及家长对观察组的护理满意度为90.91%，对照组护理满意度为69.70%，观察组高于对照组，差异具有统计学意义（χ 2=4.694，P=0.030）。见表4。
3 讨论
烧烫伤是指热力作用后皮肤和/或黏膜受到的组织损害，中度烧烫伤损害面积为11%～30%;重度烧烫伤损害面积为31%～50%，中重度烧烫伤损害面积大，可能影响全身多个器官系统功能，严重影响患儿生理及心理健康[10-11]。随着烧烫伤救治护理水平的提高，越来越多的医院开始把康复治疗及护理心理干预融为一体，尽最大可能使中重度烧烫伤患儿身心得到全面康复。
早期干预以外科重症监护室常规专科护理为基础，联合全面的基础护理、早期心理干预及早期康复训练，通过生理功能和心理情绪的多方面护理作用，提高护理质量，加快患儿康复[12]。本研究结果显示，观察组患儿的总有效率为96.97%，对照组为72.73%;观察组护理满意度为90.91%，对照组患儿的满意度为69.70%，观察组均显著优于对照组。分析原因可能是对照组以常规护理为主，护理的重点仅在于对中重度烧烫伤疾病进行相关的告知义务，告知家长用药及进行相关检查，提醒家长简单的护理注意事项，总之，护理依然停留在“不违反常规护理原则”的层面，患儿及其家长满意度不高。而中重度烧烫伤患儿由于疾病的打击和恢复过程中烧烫伤带来的痛苦，单纯的常规护理难以提高患儿及其家长对治疗的配合度及积极性。观察组除了重视常规基础护理及专科护理，还注重尽早开导患儿，注重患儿心理及生理的全面健康，及时采取相关应对措施。作为科学全面的护理手段，早期干预护理过程中重视医患沟通，使用患儿说话的语气及表达方式，用正确、生动的语言及诚恳的态度对患儿进行鼓励和安慰，动员患儿家长开导患儿，提高了中重度烧烫伤患儿及其家长度护理干预的满意度[13]。
早期干预首先强调清洁无菌的治疗环境，通过及时通风和紫外线消毒减少烧烫伤康复过程中二次感染的几率，同时由于严密的病情监控，在创面出现异常的第一时间即可采取相应的措施，避免创面进一步恶化。早期干预使患儿以积极向上的心态配合烧烫伤后相关治疗，提高了患儿的依从性[14]。本研究结果显示，干预后观察组患儿的创面平均愈合时间、创面皮肤血运恢复时间短于对照组，提示早期干预进行的无菌护理操作、循序渐进的康复训练、注重饮食健康、避免辛辣油腻食物等干预方法，可促进患儿创面愈合，最大程度避免烧烫伤后导致的生理功能障碍[15-16]。患儿在护理过程中逐渐提高生活能力后，在护理人员及家长鼓励激励下产生正性心理作用，降低了心理及情绪异常的可能性，形成心理干预-康复训练的良性循环，观察组的早期干预除了關注疾病本身，也重视患儿心理健康，强调身心全面康复。在外科重症监护室专科护理下进行的早期干预，能够有效提高中重度烧烫伤患儿的治疗效果及护理满意度，改善患儿预后。
BSHS-A量表能够通过烧烫伤患儿健康状况、躯体功能、心理功能及社会关系等多个层面评估患儿生活质量。干预后两组患儿BSHS-A评分均明显升高，且观察组显著高于对照组，表明中重度烧烫伤患儿康复过程漫长，需要医务人员、患儿及家长共同配合，以提升患儿的生活质量。早期心理干预调整患儿情绪，消除焦虑及抑郁，维持患儿健康的心理功能;早期的康复训练可以改善患儿康复效果，促进创面愈合[17]。护理前期以轻量的床上活动为主，鼓励家长对患儿进行被动的康复训练;后期根据患儿病情恢复程度，进行长期规律的功能锻炼，以被动康复训练结合主动康复训练，适当加大运动强度并配合健康的生活方式[18]。根据病情改善程度进行循序渐进的干预措施，包括：自主起床、吃饭、行走、洗澡、穿衣玩玩具、学习及其他量力而行的下床活动，以提高患儿的生活质量，使患儿能够更好的回归正常生活和学习[19]。
综上，早期干预在烧烫伤专科护理辅助下，强调身心康复，能够提高中重度烧烫伤患儿生活质量，提升护理质量及护理满意度，从生理和心理两个层面改善患儿预后，值得临床推广。
