氯吡格雷联合阿司匹林双负荷剂量治疗脑梗死的临床效果

    庞家容 梁霞 黄瑜

    

    【摘要】 目的 分析氯吡格雷联合阿司匹林双负荷剂量治疗脑梗死的临床效果。方法 选取2017年2月～2019年2月接受治疗的脑梗死患者104例，随机分成两组，对照组（52例）采用100 mg阿司匹林联合75 mg氯吡格雷口服，观察组（52例）首日300 mg阿司匹林联合300 mg氯吡格雷，次日其剂量同对照组。两组疗程均为15天。观察两组患者临床疗效、脑部血流动力学、肢体功能、认知功能及生活质量改善情况。结果 观察组患者总有效率为88.46%，高于对照组的71.15%（P<0.05）。治疗后两组患者的Fugl-Meyer评分、ADL评分及MoCA评分均较治疗前改善（P<0.01），观察组改善程度大于对照组（P<0.01）。治疗后两组患者的脑部血流动力学指标Vm、Vp均较治疗前改善（P<0.01），观察组改善程度大于对照组（P<0.01）。结论 氯吡格雷联合阿司匹林双负荷剂量治疗可提升脑梗死患者临床疗效，改善其脑部血流和认知功能，提升患者生活质量。

    【关键词】 脑梗死;阿司匹林;氯吡格雷;认知功能;脑部血流量

    中图分类号：R743.33 ? 文献标志码：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.07.010

    【Abstract】 Objective To analyze the clinical effect of clopidogrel combined with double loading dose of aspirin in the treatment of cerebral infarction.Methods 104 patients with cerebral infarction who were treated from February 2017 to February 2019 were randomly divided into control group（52 cases） and observation group（52 cases）.The control group were treated with 100 mg of aspirin combined with 75 mg of clopidogrel by oral administration.The observation group were treated with 300 mg of aspirin combined with 300 mg of clopidogrel on the first day，and the dose was the same as that in the control group on the next day.The course of treatment in both groups was 15 days.The clinical efficacy，cerebral hemodynamics，limb function，cognitive function，and improvement of quality of life of the two groups were observed.Results The total effective rate in the observation group was 88.46%，which was higher than that（71.15%） in the control group（P<0.05）.After treatment，the Fugl Meyer score，ADL score and MoCA score of the two groups improved while comparing with those before treatment（P<0.01），and the improvement degree of the observation group was greater than that of the control group（P<0.01）.The hemodynamic indexes（Vm and Vp） of the two groups improved while comparing with those before treatment（P<0.01），and the improvement degree of the observation group was greater than that of the control group（P<0.01）.Conclusion Clopidogrel combined with double loading dose of aspirin can improve the clinical efficacy of patients with cerebral infarction，improve brain blood flow and cognitive function，and improve the quality of life of patients.

    【Key words】 cerebral infarction;aspirin;clopidogrel;cognitive function;cerebral blood flow

    腦梗死为临床常见脑血管疾病，本质为不同因素突然导致脑部血液循环发生障碍，机体脑组织缺氧、缺血性坏死，同时伴随神经功能缺损[1]。患者临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍及失语等，发病率与死亡率较高[2]。临床对急性缺血性脑血管疾病首选疗法是超早期静脉溶栓和卒中单元综合疗法，对无法溶栓和无其他禁忌者可在发病后采用抗血小板治疗，但单一采用一种抗血小板药物对预防患者复发效果并不理想[3]。目前临床对急性缺血性脑血管疾病者提倡阿司匹林与氯吡格雷联合用药，但关于疗程和疗效仍有争议。因此，本研究观察氯吡格雷联合阿司匹林双负荷剂量治疗脑梗死临床效果，分析血流动力学、MoCA评分及肢体功能的变化，旨在为临床患者治疗提供借鉴。

    1 资料与方法1.1 一般资料 选取2017年2月～2019年2月在我院接受治疗的脑梗死患者104例，按随机数字表分成对照组（52例）与观察组（52例），对照组年龄45～76岁，平均（63.17±7.50）岁，男性32例，女性20例，平均发病时间（26.10±5.17）h，合并高脂血症2例、高血压9例、冠心病6例、糖尿病5例，病变部位：脑叶18例、脑干6例、小脑10例、基底节区18例;观察组年龄43～77岁，平均（64.02±7.68）岁，男性31例，女性21例，平均发病时间（25.36±5.42）h，合并高脂血症3例、高血压10例、冠心病5例、糖尿病4例，病变部位：脑叶16例、脑干7例、小脑9例、基底节区20例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

    1.2 纳入与排除标准 纳入标准：首次发病者;经MRI或者头颅CT检查确诊;符合《中国脑血管疾病防治指南》[4]相关标准;发病48 h内入院治疗;患者或家属知情并签署同意书。排除标准：合并肾、肝及心脏等严重疾患;近期行溶栓治疗者;无法配合治疗或意识不清者;合并痴呆、严重认知功能障碍和其他精神疾病。

    1.3 研究方法 患者行基础治疗，包含扩张冠状动脉、脱水、降血糖、降血脂、降血压和肢体锻炼等;对照组口服阿司匹林（规格：100 mg/片，拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078），100 mg/次，1次/d，口服氯吡格雷（规格：75 mg/片，杭州赛诺菲制药有限公司，国药准字J20180029）;观察组治疗第1 天口服300 mg阿司匹林和300 mg氯吡格雷，第2 天起改为100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷。两组患者均治疗15 天。

    1.4 观察指标及疗效判断标准 疗效判断标准：依据患者神经功能缺损评分判定，患者病残程度0级，且美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分降低90%以上为基本治愈;患者病残程度1～3级，NIHSS评分降低45%以上为显著改善;患者NIHSS评分降低18%以上为有效;患者NIHSS评分降低不足18%或病情加重为无效，总有效率=（基本治愈+显著改善+有效）/总例数×100%。观察指标：①治疗前1 d及治疗后1 d采用简易Fugl-Meyer平衡量表[5]评估患者肢体功能改善情况，3级评分法，患者得分越高则说明其肢体功能越好。②蒙特利尔认知量表（MoCA）[6]评估患者认知记忆功能，具体包括视空间及执行能力（5分）、命名（3分）、注意力（6分）、语言（3分）、抽象（2分）、延迟记忆（5分）、定向力（6分），总评分共30分。患者评分<26分提示认知障碍。如患者的受教育时间<12年则得分加1分以校正文化程度的影响。③ADL指数[7]评估患者生活质量改善情况，包含工具性日常生活能力与躯体生活自理能力，共计80分，患者得分越高则说明其生活质量越好。④治疗前后监测患者两侧大脑中动脉平均流速（Vm）与峰流速（Vp）情况。

    1.5 统计学方法 使用SPSS 19.0软件进行数据处理，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

    2 结 ?果2.1 两组患者临床疗效的比较 观察组患者总有效率高于对照组（P<0.05）。见表1。

    2.2 治疗前后患者肢体功能、认知功能和生活质量比较 治疗后两组患者的Fugl-Meyer评分、ADL评分及MoCA评分均较治疗前改善（P<0.01），观察组改善程度大于对照组（P<0.01）。见表2。

    2.3 两组治疗前后患者脑部血流动力学比较 治疗后两组患者的脑部血流动力学指标Vm、Vp均较治疗前改善（P<0.01），观察组改善程度大于对照组（P<0.01）。见表3。

    3 讨 ?论 ?目前我国缺血性卒中年复发率达17.7%[8]。静脉溶栓为急性缺血性卒中最有效疗法，但时间窗窄，需在患者发病6 h内进行，且有严格适应证，家属不愿承担其出血风险，国内溶栓率仍比较低，临床多采用抗血小板聚集治疗。缺血性脑卒中急性期治疗和二级预防中最常用的抗血小板药物为氯吡格雷与阿司匹林，其中阿司匹林可有效阻止血小板释放与聚集反应，进而起到较好抗血栓作用。由于形成动脉血栓因素较多，阿司匹林仅对于环氧酶路径有一定影响，对其他造成血小板聚集效果不太显著，阿司匹林在抑制血小板后易被其他的聚物所激活，造成临床阿司匹林效果欠佳[9～10]。氯吡格雷为典型血小板聚集抑制剂，临床药理显示，氯吡格雷对二磷酸腺苷（ADP）可选择性抑制，使得血小板受体无法和ADP有效结合，同时可抑制ADP所介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，说明氯吡格雷可实现对血小板聚集的抑制作用。氯吡格雷能够使血小板ADP受体起到不可逆的修饰作用，进一步改善脑动脉粥样硬化斑块，同时伴随脑动脉粥样硬化斑块内脂质和巨噬细胞的下降，平滑肌细胞含量升高，稳定脑动脉粥样硬化斑块。另外，血栓素A2与ADP是血小板聚集反应内两个互相独立的环节，相比单一环节的抑制，两个環节同时抑制则可起到较好抗血小板功效[11～12]。

    阿司匹林联合氯吡格雷能够有效抑制血小板的聚集或者活化，同时有较好互补性，为患者内源性纤维的溶解争取到了更多时间，患者脑部血流状态得以改善，血小板聚集减缓，有效预防脑梗死面积的扩大，因缺血而形成的半暗带供血量增大，改善神经功能缺损。本研究显示，观察组患者总有效率为88.46%，高于对照组的71.15%，说明氯吡格雷联合阿司匹林双负荷剂量可显著提升患者疗效。认知功能障碍为脑梗死患者发生概率最高、持续时间最长的临床症状之一，发生机制复杂，可能和丘脑、额叶、扣带回和颞叶等多种脑组织受损有联系。本研究显示，治疗后观察组患者Fugl-Meyer评分、ADL评分及MoCA评分较对照组升高，患者脑部血流动力学指标Vm、Vp也高于对照组，说明氯吡格雷联合阿司匹林双负荷剂量可有效改善患者脑部血流量和肢体功能，提升患者生活质量。

    综上所述，氯吡格雷联合阿司匹林双负荷剂量治疗可提升脑梗死患者临床疗效，改善其脑部血流和认知功能，提升患者生活质量。

    参 考 文 献

    [1] ?郭爱红，王丙聚，韩晓芳.阿司匹林联合氯吡格雷治疗急性脑梗死并脑微出血的临床疗效[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25（5）：109-111.

    [2] ?王利，吴常征，卞光荣，等.阿司匹林联合氯吡格雷治疗脑梗死的临床疗效[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25（S1）：76-77.

    [3] ?朱葛敏，闫俊，燕玉娥.阿司匹林联合氯吡格雷治疗急性脑梗死并2型糖尿病的临床观察[J].国际神经病学神经外科学杂志，2018，45（5）：481-485.

    [4] ?中国脑血管病防治指南编写委员会.中国脑血管病防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2007：219-223.

    [5] ?赵平平，刘倩倩，杨兰，等.表面肌电生物反馈对急性脑梗死偏瘫患者下肢功能恢复作用观察[J].脑与神经疾病杂志，2017，25（11）：696-698.

    [6] ?郁可，王庆松，李从阳，等.蒙特利尔认知评估量表对脑梗死患者认知功能障碍评估的初步临床研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2010，12（9）：826-828.

    [7] ?范俐.早期吞咽功能康復锻炼对ACI吞咽障碍患者营养状况及ADL的影响[J].贵州医药，2018，42（11）：1352-1353.

    [8] ?WANG Y L，XU J，ZHAO X Q，et al.Association of hypertension with stroke recurrence depends on ischemic stroke subtype[J].Stroke，2013，44（5）：1232-1237.

    [9] ?许彦锋.氯吡格雷联合阿司匹林用于急性进展性脑梗死疗效观察[J].河北医药，2017，39（24）：3723-3725.

    [10] ?李丕武，王海燕，张斌，等.阿司匹林联合氯吡格雷对大脑中动脉狭窄致脑梗死稳定期患者相关指标的影响[J].中国药房，2017，28（30）：4209-4212.

    [11] ?刘淑艳，王坚.阿司匹林联合氯吡格雷治疗脑梗死的疗效[J].江苏医药，2018，44（10）：1128-1129.

    [12] ?冯志强，陆云南，许红，等.阿司匹林联合氯吡格雷对脑梗死患者同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白的影响及预后分析[J].实用临床医药杂志，2017，21（19）：38-40.

    （收稿日期：2020-01-03 修回日期：2020-03-28）

    （编辑：梁明佩）