改良Skoog法矫治中重度乳头内陷
林涛 王明刚 钟晓红
[关键词]乳头内陷;手术治疗;Skoog法;外科皮瓣;荷包缝合;复发
乳头内陷是整形美容外科常见疾病之一。临床上乳头低于或不突出于乳晕平面呈火山口状称为乳头内陷（inverted nipple）。乳头内陷对患者的心理及生理方面都有较大影响，乳头外观不佳使女性自信心受损，凹陷乳头局部皮脂等分泌物积聚，反复刺激造成瘙痒、湿疹、慢性炎症迁移不愈，亦有学者指出有诱发乳腺癌的风险[1-3]。严重的乳头内陷难以让婴儿吸吮母乳，对哺乳功能有较大影响。本研究在传统Skoog法基础上加以改进，取得了良好的疗效，为中重度乳头内陷的治疗提供一个更好的手术方案，现报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料：回顾分析中国科技大学第一附属医院安徽省立医院整形外科2008年1月-2018年1月门诊乳头内陷的47例患者。按乳头内陷诊断及分级标准分为轻度;均为女性，年龄22～37岁，平均（27.5±4.8）岁，未婚未育者35例;Ⅱ型（中度）28例，Ⅲ型（重度）19例;其中41例为双侧凹陷，6例单侧凹陷，本研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书后实施。按手术方式分为传统Skoog法组和改良Skoog法组。两组患者年龄、乳头直径、乳头高度、乳头内陷分型比较差异无统计学意义（P >0.05），可比，见表1。
1.2 纳入与排除标准：纳入标准：①符合乳头内陷Ⅱ型、Ⅲ型诊断标准;②患者自愿要求矫正乳头内陷，恢复正常乳头外观。排除标准：①乳头及邻近区域皮膚或软组织炎症或感染征象，乳腺炎等;②6个月内接受过乳房手术者;③有高血压、糖尿病、凝血功能异常及其他心肺疾病、免疫系统疾病史，有手术禁忌证者;④哺乳期女性;⑤曾行乳头内陷矫正手术失败者。
1.3 乳头内陷诊断标准及分级标准[4-5]
1.3.1 诊断标准[4]：临床上乳头低于或不突出于乳晕平面呈火山口状称为乳头内陷（inverted nipple）。
1.3.2 分级标准[4-5]：Ⅰ型：轻度，乳头用手可轻易牵拉出，乳头下有少量或没有挛缩的纤维组织，输乳管基本正常，在无外力维持下可保持其突出度;Ⅱ型：乳头可人为牵出，乳头下有中等量挛缩的纤维组织，输乳管有轻微的短缩，乳头有回缩的倾向，不能维持其突出度，也称为中度乳头内陷;Ⅲ型：也称为重度乳头内陷，乳头很难牵出，乳头下有大量挛缩的纤维组织，软组织容量缺失，乳管短缩。
1.4 手术方法
1.4.1 传统Skoog法组：在乳头内凹中心标记乳头范围，于该范围向上下左右四个方向标记矩形皮瓣，宽度等于乳头直径，长度等于乳头高度，根据患者乳晕的大小，通常设计矩形皮瓣长度为9～10mm。于皮瓣外侧设计三角形切除范围，与矩形瓣间扇形区域连成等边三角形皮瓣（见图1）。用2%利多卡因20ml+罗哌卡因10ml+1：100 000盐酸肾上腺素局部浸润麻醉满意后，切开切口，以3-0丝线贯穿乳头牵引将内陷的乳头向上牵拉。在各矩形瓣深面围绕乳头环行切开，松解平滑肌纤维，再用小剪刀插入乳腺组织，适当剪断牵拉部分的平滑肌纤维，进一步松解至满意。将围绕乳头的皮瓣互相缝合，使周边创缘向内推进缩小进而封闭创面。
1.4.2 改良Skoog法组：皮瓣设计同传统Skoog法组（见图1）。用2%利多卡因20ml+罗哌卡因10ml+1：100 000盐酸肾上腺素局部浸润麻醉满意后，切开切口，以3-0丝线贯穿乳头牵引将内陷的乳头向上牵拉。在各矩形瓣深面围绕乳头环行切开，在乳头乳管开口处插入留置针芯1cm，注入亚甲蓝0.2ml，在留置针芯引导下充分松解乳管周围组织，避免损伤乳管。一旦发现亚甲蓝溢出，立即寻找到乳管破口，用7-0可吸收线缝合修复。将四个矩形瓣向下翻转，形成乳头，四个三角形皮瓣下方游离，向乳头基底推进，以5-0 PDS线将四个矩形瓣的基底部与乳管周围组织做荷包缝合，收紧形成竖立的乳头，间断缝合四个矩形瓣及四个三角瓣，封闭创面（见图2）。
1.5 术前、术后数据测量及随访：嘱患者仰卧位，以留置针及记号笔标记乳头基底部到最高点的垂直距离，以乳晕平面为基准，高于此平面记为正值，低于记为负值。通过电子数显游标卡尺、眼睑测量眼用规测量乳头高度（mm）及乳头直径（mm）;乳头直径为乳头基底直径和乳头顶部直径的平均值（mm）。术后再次测量纳入本次研究患者乳头高度、直径情况，术后连续随访24个月，记录乳头感觉情况及有无回缩或复发。
1.6 统计学分析：采用SPSS 22.0对本次研究中的所有数据进行统计分析，计量资料以（x?±s）表示，计数资料以例数表示。采用t 检验比较不同手术方式下乳头内陷矫正情况（乳头高度及乳头直径的变化），Fisher确切概率法比较不同术式下远期随访复发情况。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
传统Skoog法组术后乳头高度为（8.46±1.99）mm，乳头直径为（9.26±1.47）mm;改良Skoog法组术后乳头高度为（11.65±1.27）mm，乳头直径为（9.43±1.96）mm，两组间乳头高度比较差异有统计学意义（P 0.05）。见表2。
术后2个月均未出现复发，连续随访24个月，传统Skoog法组4例复发，术前诊断均为重度;改良Skoog法组1例，术前诊断为重度。两组复发情况比较差异有统计学意义（χ2=8.260，P=0.013）。典型病例见图3～5。
3 讨论
乳头内陷于1840年Astley Cooper首次提出，于1879年由Kehrer首次治疗。该疾病发病机制分为原发性、继发性两大类。原发性发病多由于先天乳头中胚层发育障碍，平滑肌发育不全、乳头乳晕复合体的支撑组织薄弱或乳管发育不全短缩等[6]。继发性多由于乳房手术、慢性乳腺炎症或肿瘤导致的乳房纤维组织回缩牵拉造成。由于多数患者为未育女性，兼顾良好乳头外观的同时尽可能保留哺乳功能成为治疗的重点及难点。
不同程度的乳头内陷治疗方式也各不相同。对于轻度患者常采用持续手法牵拉、注射器抽吸、吸乳器吸引，能无创地重塑凸出乳头，但因矫正周期较长，同时由于并未从根本上解决乳头内陷的病因，复发率较高。近年来国内外学者对矫正术式做了广泛研究，Bhagwat Mathur[7]等在显微鏡下仔细辨认乳管形态，充分松解短缩乳管和纤维组织，在乳头6点钟方位设计吊桥式真皮瓣，穿过乳管缝合至12点位置，在不做荷包缝合的情况下增加了乳头的突出程度亦尽可能保留哺乳功能。通过在乳晕组织形成多瓣、乳晕部分皮肤切除是较经典常用的治疗方法，在乳晕双侧形成“Z”形皮瓣后，解除短缩，缩小乳晕基底部[8]，亦可设计成三角形，或矩形，或“H”形等。此类方法将内陷乳头牵拉出后解决短缩的同时因乳头基底部被缩小，也可有效防止回缩，但亦有学者[9]指出“H”形皮瓣法牺牲了较多乳晕皮肤，遗留瘢痕明显，影响美观;改良Pitanguy术[10]主要要点是利用较粗缝线拉出内陷乳头，在乳头中央处作横行切口延伸至两侧乳晕，切开后可彻底处理牵拉或缩短的纤维束及乳管，同时设计蒂在乳头部位的乳腺组织瓣，将其适当翻转充填于乳头下方及切断的纤维束和乳管的空虚处，该术式可在直视下操作，术野清晰但容易损伤乳头乳管组织，较难保留哺乳功能。
对于矫正重度乳头内陷，设计手术方案时除了要充分考虑组织充填矫正满意形态外，更需要切实确保乳头乳晕血供。乳房动脉系统主要由内、外及深部三方动脉分支互相吻合，乳头乳晕的皮肤有两组血供，即浅动脉组的皮下环形血管网和正常的皮肤真皮下血管网。同时乳房深部动脉有1支从腺体深层中心至乳头乳晕的为乳头乳晕深动脉[11]。两套动脉供应系统可为乳头提供充足的血供，即使深层动脉破坏亦可通过浅层动脉网支持，有效预防乳头缺血坏死。本研究中所有病例由于手术中尽量沿着乳管周围向深部松解，避免切断乳管，保留了乳头的血供，未见乳头皮肤血供障碍坏死发生。
传统Skoog法乳头成形术，实际上是乳头再造，适合于重度乳头内陷，对于中度乳头内陷按照传统Skoog法设计，由于部分可牵拉出的乳头可利用，松解范围较小、手术操作更简便。但是，存在着容易损伤乳管，四瓣缝合固定不牢固，有少部分病例乳头回缩。改良Skoog法具有创新点，在传统Skoog法基础上增加了乳管内插入留置针芯、注入亚甲蓝，充分松解短缩的乳管和纤维组织，有效避免了乳管损伤，保留了乳头的血供;同时，以5-0 PDS线将四个矩形瓣的基底部与乳管周围组织做荷包缝合，收紧形成竖立的乳头，起到较强支撑作用，防止乳头回缩，长期随访乳头形态良好，瘢痕不明显（见图3～5）。本研究中传统Skoog法组及改良Skoog法组在术后乳头高度测量上，两组差异有统计学意义;在术后乳头直径测量上，两种术式无明显差异。两组术后拆线切口均一期愈合，传统Skoog法组3例患者自诉乳头区感觉迟钝;术后2个月两组均未出现复发现象，考虑与组织肿胀及缝线牵拉相关，连续随访24个月，传统Skoog法组4例复发，均为重度乳头内陷，考虑为乳头基底部空虚，与患者沟通后再次行乳头基底处荷包缝合加强，乳头内陷明显改善。改良Skoog法组仅1例重度病例复发，术后虽乳头高度回落，但并未回落到术前高度，与患者沟通后予以注射器牵引法，2个月后情况明显改善，远期效果患者满意。
综上所述，改良Skoog法治疗中重度乳头内陷可获得较满意乳头高度及远期稳定的效果，操作简便易行，复发率低，可有效避免乳管损伤，值得临床推广应用。本研究中未婚未育者35例，乳头内陷矫正后对哺乳功能的影响有待进一步随访观察。
