早期功能锻炼对手部深度烧伤患者功能恢复和外观改善的影响
王梅 蔡幸娟 黄彩妹
[关键词]早期功能锻炼;深度烧伤;手部;功能恢复;外观改善
烧伤为临床急症，不仅导致皮肤及黏膜的损伤，且可深达肌肉骨骼，严重者能够引起休克、感染等全身改变[1]。其中手部在烧伤时最易受累，加上软组织较少，缺乏角质层的保护，容易导致深度烧伤，处理不当可能引起肌腱黏连及水肿、皮肤瘢痕增生及挛缩等，引起程度不一的畸形及功能障碍，甚者丧失劳动能力[2]。手部是机体灵敏的器官之一，具有多个关节、肌腱和小肌群，能够完成多种灵巧且细致的动作。因此手部深度烧伤的治疗不仅限于创面愈合，且应尽可能地控制瘢痕增生，减轻畸形发生，保存并恢复手部功能，恢复患者自理能力，提高其生活质量[3]。另外手部多暴露在外，还需最大程度地改善其外观。相关研究报道[4]，早期功能锻炼对防治手部畸形、恢复手部功能有重要作用。本研究为进一步探讨早期功能锻炼对手部深度烧伤患者功能恢复和外观改善的影响，选择在笔者医院接受治疗的95例手部深度烧伤患者进行如下研究。
1 资料和方法
1.1 一般资料：回顾性分析笔者医院2016年3月-2019年1月收治的95例手部深度烧伤患者的临床资料，入选标准[5]：热液、火焰等所致热力伤;均为单手烧伤，烧伤深度为Ⅱ～Ⅲ度;无肌腱及骨骼损伤;患者均知情同意本研究。排除标准：合并其他部位的严重烧伤;全身状态差，无法接受早期削痂或切痂手术;肝肾等功能不全;合并其他皮肤疾病;智力障碍，语言理解及表达;易过敏体质。所有患者依据入院先后顺序分为对照组（n =46）和观察组（n =49）。对照组男29例，女17例;年龄20～60岁，平均（33.19±4.85）岁;烧伤原因：电弧和化学烧伤7例，火焰15例，热液烧伤24例;烧伤深度：深Ⅱ度18例，深Ⅲ度28例;受教育年限（10.28±1.33）年;左手26例，右手20例;烧伤位置：手掌12例，手背34例。观察组男23例，女26例;年龄22～59岁，平均（34.02±4.49）岁;烧伤原因：电弧和化学烧伤10例，火焰17例，热液烧伤22例;烧伤深度：深Ⅱ度22例，深Ⅲ度27例;受教育年限（10.49±1.17）年;左手23例，右手26例;烧伤位置：手掌14例，手背35例。两组基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法：两组患者入院后均积极清创，伤后3～5d内接受削痂植皮术治疗，在全身麻醉下进行，抬高上肢片刻，在上臂上止血带。取辊轴刀削痂切净坏死组织，电凝止血。冲洗创面，取大张中厚自体皮移植，间断缝合固定，并将皮片紧贴创面，加压包扎。术后进行常规抗感染、补液、防治并发症、保持创面干燥、查看创面指端血运和颜色等处理。对照组在此基础上联合常规康复干预，包含健康宣教、術后合理体位摆放、弹力手套加压、温水浸泡，待创面愈合后告知患者进行手部的日常训练。出院时系统评价患者身体状况，为患者讲解相关注意事项，予以饮食和用药指导，讲解功能锻炼重要性，并告知患者定期回访。观察组在对照组基础上进行规范、系统的早期功能锻炼，术后4～8d，指导患者轻柔地进行各个方向的主动关节活动。术后7～10d进行被动锻炼，以被动活动各关节为主，并按摩松弛皮肤，辅助患者进行抓握、对掌、对指等功能运动，每天2次，每次30min。作业疗法：①日常生活作业疗法：进行进食、穿衣、洗漱和家务活动等;②娱乐作业疗法：参照患者个人兴趣，进行牌类、棋类活动等;③器械训练方法：利用握力器、拉力器等器械进行手指的握力、屈曲功能锻炼;④创造价值作业疗法：结合患者兴趣，进行刺绣、编织等作业。
1.3 观察指标
1.3.1 手部瘢痕评分：于术后6个月采用温哥华瘢痕量表进行，包含瘢痕血管分布、色泽、厚度及柔软度4个维度，总分为15分，分数和瘢痕严重程度呈正相关[6]。
1.3.2 手功能评分：于入院时及术后6个月时参照Carroll上肢功能评定法进行，依据手及上肢的旋前及旋后、放置、捏、侧捏、握、抓握功能，共33个项目，每项为0、1、2、3分。全部活动无法完成为0分，只能部分完成为1分，能够全部完成但不准确为2分，能够全部准确完成为3分。所有分数总和为99分，分数越高表示手功能越好[7]。
1.3.3 关节活动度评定：于术后6个月时参照总主动活动度（Total active motion，TAM）[7]进行，手部活动范围正常为优;患侧TAM为健侧的75%～99%为良;患侧TAM为健侧的50%～74%为可;患侧TAM低于健侧50%为差。优、良均判定为优良。
1.3.4 手部外观评定：于术后6个月时依据创面瘢痕宽度、创缘肤色进行，创面和皮片肤色正常为优，创缘及皮片肤色接近正常肤色，瘢痕宽度小于0.1cm为良;创面和皮片肤色异常，瘢痕宽度介于1～2cm为可;创面显示明显瘢痕增生，瘢痕宽度超过2cm为差。优、良判定为优良[8]。
1.4 统计学分析：数据处理选用SPSS 18.0软件包，计量资料用（x?±s）表示，选用t 检验，计数资料用[例（%）]表示，用χ2检验比较，等级资料采用秩和检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组手部瘢痕评分比较：观察组血管分布、色泽、厚度及柔软度评分均低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表1。
2.2 两组干预前后手功能评分比较：干预前，两组手功能评分比较差异无统计学意义（P >0.05）;干预后，两组手功能评分均上升，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组关节活动度比较：观察组关节活动度优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 两组手部外观情况比较：观察组手部外观优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.5 两组并发症发生情况比较：两组植皮均成功，无再次植皮患者，且无感染、创面愈合不良等并发症发生。观察组典型病例见图1～2。
3 讨论
烧伤是由热力所致的组织损害，手部深度烧伤较常见，组织损伤较严重，未及时修复者能够引起严重的功能障碍，影响患者生活质量[9]。有关研究报道[10]，手部烧伤后早期处理和后期继发的功能障碍及畸形有直接关联。早期手术能够减轻创面感染，缓解组织水肿对手部形成的影响，封闭创面，减少纤维化和瘢痕增生。因此目前对于手部深度烧伤者应尽可能通过早期削痂植皮术去除坏死组织，减少瘢痕增生及挛缩的生物学基础，减少炎症反应程度，促进正常创面愈合[11]。
有关研究报道[12]，手部深度烧伤患者功能的恢复不仅和伤情及手术操作有关，且和患者的早期康复锻炼有明显相关性。国外研究表示[13]，局部关节限制超过3周容易导致关节僵硬和强直，从而发生废用综合征。调查研究也发现[14]，早期有效的康复功能锻炼是避免瘢痕挛缩、畸形的重要因素，可促进手部功能的恢复。早期功能锻炼能够降低手部深度烧伤患者的致残率，最大程度地改善患者生活质量，利于生理、心理和功能的恢复[15]。早期功能锻炼能够促进手部血液循环的改善，利于术后水肿的吸收，防止肌肉萎缩和关节僵化，从而有效避免失用性功能障碍[16]。另外早期功能锻炼对移植的皮片有一定按摩作用，能够维持植皮片良好活动度和弹性。岳丽青等[17]通过研究表明，坚持弹力压迫能够促进植皮区瘢痕的软化及成熟，预防瘢痕增生，为手部功能的恢复提供有利条件。但患者容易受到疼痛、水腫等客观因素的影响，影响患者锻炼。早期功能锻炼重点在掌指关节、指间关节的屈伸及拇指外周和对指活动，手法则以无痛或轻痛为原则。每天查看患者手部功能活动情况，指导患者进行相关功能锻炼，对部分康复不佳者需对患者进行手部按摩、被动活动关节，并进行相应的心理康复治疗，取得患者的积极配合。
瘢痕形成是微组织损伤修复的正常反应，深度烧伤创面愈合后均可遗留一定程度的瘢痕，并出现程度不一的瘢痕增生，过度的瘢痕增生和挛缩畸形不仅影响手部外观，且可引起严重的功能障碍[18]。本研究结果显示，观察组血管分布、色泽、厚度及柔软度评分相对较低，提示其可减轻烧伤后瘢痕形成，降低功能障碍发生。另外本研究中，两组干预后手功能评分均上升，且观察组手功能评分及关节活动度优良率相对较高，提示早期功能锻炼更能促进手功能的恢复，可能与早期功能锻炼能够改善局部血液循环，减轻肿胀，增加皮肤弹性，从而对关节功能的恢复有促进作用。以上结果表明，手部深度烧伤患者术后早期进行全面、系统的功能锻炼能够减少手部功能障碍。手部深度烧伤不仅影响患者局部功能，且创面愈合后的瘢痕、挛缩又明显影响手部外观，从而影响患者心理健康。本研究分析发现，早期功能锻炼者手部外观优良率较高，说明其可促进手深度烧伤患者外观改善。本研究中两组患者植皮均成功，无再次植皮和相关并发症发生，说明早期切削痂植皮术的存活率高，考虑早期清理创面能够抑制细菌定植，从而提高植皮存活，利于创面愈合。
综上所述，早期功能锻炼能够降低手部深度烧伤患者的瘢痕严重程度，促进手部功能恢复，并有利于手部外形的改善。但本研究存在样本量有限、观察指标不够全面等局限性，有待更大规模、多中心研究长期分析。
