内切口骨膜下平面剥离眶隔脂肪下置矫治泪沟型睑袋
张杨 李高峰 许素琪 张博 丁卫 龙希任
[关键词]睑袋;泪沟;眶隔脂肪;内切口;下睑成形术
睑袋是指下睑组织臃肿膨隆，呈袋状垂挂[1]。它与眶内脂肪量及下睑支持结构之间的平衡状态有关[2]。当眶内脂肪较多或下睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔等支持结构变薄弱时，眶脂肪即会突破下睑的限制而突出眶外，形成睑袋。眶周限制韧带的固定作用，其上方眶脂肪疝出，使睑颊结合处出现局部凹陷形成泪沟。2016年6月-2018年12月，采用内切口骨膜下平面剥离眶隔脂肪下置治疗泪沟型睑袋，治疗了116例泪沟型睑袋患者，均取得满意效果。
1 临床资料
2016年6月-2018年12月共收治泪沟型睑袋患者116例，男性14例，女性102例，年龄20～35岁，平均年龄（27.3±5.1）岁;所有患者均为睑袋合并泪沟畸形，不伴明显下睑皮肤松弛、中面部萎缩下移;泪沟按Hirmand分型，Ⅰ型为39例，Ⅱ型为77例。
2 手术方法
2.1 术前设计：患者取坐位，标记患者睑袋及泪沟部位，碘酊固定。
2.2 麻醉：患者取仰卧位，双眼滴地卡因滴眼液，常规消毒、铺单。翻开下睑结膜，2%利多卡因+1/20万肾上腺素行局部浸润麻醉。
2.3 手术步骤：暴露结膜，眼球保护板保护眼球，10W超脉冲激光于睑板下方横行切开睑结膜至眶隔浅面，切口长约15～20mm，蚊氏钳于眼轮匝肌深面与眶隔浅面之间向眶下缘钝性分离，直至弓状缘。10W超脉冲激光打开弓状缘骨膜，切口长度约为8mm。骨膜剥离子从切开处骨膜下平面钝性剥离骨膜，向下方剥离至泪沟下缘，约10～15mm，向内侧剥离至术前标记泪沟的内侧端，向外侧剥离至术前标记泪沟的外侧端，一般中内侧骨膜较厚，可将骨膜完整剥开，但外侧骨膜较薄，容易破损。将膨出的眶隔包膜及眶脂肪向下牵拉，平铺于眶骨表面，6-0可吸收线将向下平铺的眶隔包膜及眶脂肪末端与分离开的骨膜及深筋膜最远端缝合，一般缝合固定3～4针。检查眶隔脂肪平整、睑袋消失、泪沟变平。嘱患者睁眼上视，观察下睑缘位置，避免眶隔缝合过紧造成下睑退缩。6-0可吸收线于结膜下层缝合一针，对合结膜切口。无菌敷料适当加压睑袋及泪沟区皮肤，以预防血肿。
2.4 术后护理：术后口服消炎药2d，白天滴眼药水，晚上涂眼膏1周。
2.5 评价标准：术后1周、1个月、3个月、6个月复诊随访，观察术后效果。通过门诊面诊及数码相机拍照进行评价。评价标准为：患者主观满意程度（包括满意、基本满意、不满意），客观改善情况（包括睑袋情况、泪沟情况、下睑缘位置）及术后并发症发生情况。
3 結果
术后即刻及术后1周所有患者睑袋及泪沟均获得满意的矫正，无血肿、皮肤瘀斑、下睑退缩、球结膜水肿、复视等近期并发症。随访6个月，所有患者中110例满意，5例基本满意，1例不满意。术后1个月，3例睑袋部分复发，可能因眶脂肪过多，其中1例于术后3个月睑袋仍较明显，表示不满意，予以内切口去除少量脂肪修复，获得满意效果;另2例睑袋较前明显改善，晨起、劳累后可见轻微膨隆，患者表示基本满意，未再次手术。术后3个月，3例Ⅱ型泪沟恢复为Ⅰ型泪沟，可能由于眶内脂肪量不足，向下平铺的脂肪稍少，患者表示基本满意，未再次手术。术后6个月无新增复发患者。Ⅰ型泪沟患者均获得完全矫正，Ⅱ型泪沟患者中74例完全矫正，3例为Ⅰ型泪沟。平视前方时下睑缘位于角膜下缘。无睑外翻、下睑退缩、下睑凹陷、下睑不平整等远期并发症发生。典型病例见图1～2。
4 讨论
4.1 睑袋形成的原因及分类：眶内脂肪量与下睑支持结构在正常情况下维持平衡状态，当眶内脂肪堆积过多或下睑支持结构松弛薄弱时，这种平衡则被破坏。眶内脂肪突破下睑的限制突出眶外，即形成下睑袋状畸形。
睑袋的分类方法很多，在临床工作中发现睑袋常伴泪沟，为便于手术方式的选择，将睑袋分为四型：Ⅰ型：皮肤无松弛无泪沟型;Ⅱ型：皮肤无松弛有泪沟型;Ⅲ型：皮肤松弛无泪沟型;Ⅳ型：皮肤松弛有泪沟型。对于无皮肤松弛的泪沟型睑袋患者，选择结膜切口，即内切口，将膨出的眶隔包膜及眶脂肪下移填充于泪沟凹陷区。
4.2 泪沟形成的主要因素及分型：泪沟[3]是从内眦向外下方延伸的睑部和颊部交界处的凹陷。泪沟形成的主要因素有：①位于眼轮匝肌眶部与睑部交界处，其上下方组织性质不同，眼轮匝肌睑部皮肤薄且没有皮下脂肪，眼轮匝肌眶部皮肤厚，皮下为颧脂肪垫起始端[4];②眶周限制韧带如泪槽韧带、眼轮匝肌支持韧带等对皮肤具有固定作用。泪槽韧带是面部骨皮限制韧带，起源于上颌骨内侧眶下区域，在泪槽沟处插入皮肤。泪槽韧带向外侧延续为双层膜性的眼轮匝肌支持韧带，并形成泪槽-眼轮匝肌支持韧带复合体[5];③眼轮匝肌与提上唇肌、提上唇鼻翼肌交界处存在间隙[6];④眼轮匝肌支持韧带上方眶脂肪疝出，下方脂肪垫萎缩下移[7];⑤笔者在临床工作中发现，眶下缘下方骨面存在生理性凹陷。从弓状缘打开骨膜，在骨膜下平面进行剥离，既能松解泪槽韧带对皮肤的牵拉力，又能避免损伤该韧带引起的下睑支持力量减弱。提上唇鼻翼肌及提上唇肌分别起始于上颌骨额突及颧突，即眶下缘内侧及下方骨面，本次在术中向内及向下方剥离，发现该肌起点时往往已达术前标记的泪沟范围，停止继续剥离，不会引起其损伤。
Hirmand等[8]将泪沟畸形分为3型，Ⅰ型：眶内侧凹陷;Ⅱ型：眶内、中部容量缺损，颊部中等程度容量不足;Ⅲ型：眶内中外侧完全性凹陷。无皮肤松弛的泪沟型睑袋患者以中青年居多，多为Ⅰ型或Ⅱ型，即眶内侧或内中部凹陷。笔者术中发现，一般中内侧骨膜较厚，可将骨膜完整剥开，但外侧骨膜较薄，容易破损。
4.3 睑袋整复进展及常用术式：早期的睑袋整复术，主要通过皮肤切口切除膨出的眶脂肪及多余的皮肤。这种方法不能矫正泪沟畸形，去脂肪过量可能造成下睑凹陷[9]。1973年，Tessier[10]报道了经结膜入路睑袋整复术，避免了皮肤切口形成的瘢痕。Hamra[11]报道了眶筋膜松解、眶脂肪释放、眶隔重置的术式，将多余的眶脂肪转移到泪沟凹陷区的骨膜上。Goldberg[12]提出将带蒂眶脂肪转移至骨膜下的术式。在前人的基础上，目前改良的手术方式多样，主要体现在对眶隔脂肪合理利用的重视。有学者打开眶隔后，将眶隔下缘及脂肪重新固定于眶下缘下方骨膜上，以矫正眶下缘凹陷畸形[13]。有学者通过结膜入路不完全打开眶隔，将释放的中央脂肪团重置于骨膜前间隙以矫正泪沟[14]。有学者提出不打开眶隔，将睑囊筋膜、眶隔筋膜及眶脂肪作为整体下移至骨膜上填充泪沟[15]。骨膜上血运丰富，术中容易出血[16]。且剥离弓状缘眼轮匝肌，是否会削弱下睑的支持作用，导致睑袋复发或中面部下垂，尚有待进一步观察。4.4 本术式要点：对于皮肤无明显松弛的泪沟型睑袋，采用结膜切口，在骨膜下平面剥离成形腔隙，将眶隔脂肪向下平铺于眶骨表面最远端，缝合固定于远端骨膜及深筋膜。①切口选择结膜面睑板下方，长约15～20mm;②分离时从眶隔浅面与与眼轮匝肌深面之间的间隙向下分离，找到弓状缘;③激光打开弓状缘内侧骨膜，由于青年人内侧骨膜较厚，可完整剥离。剥离范围须达到泪沟下缘，一般为10～15mm;④不打开眶隔，将膨出的眶隔包膜连同眶脂肪向下牵拉，到达剥离的腔隙远端，充分填充泪沟;⑤将向下平铺的眶隔包膜及眶脂肪末端与分离开的骨膜及深筋膜最远端缝合，在腔隙内直接打结;⑥缝合眶脂肪后，嘱患者睁眼上视，调整下睑缘位置，避免术后出现下睑退缩。
4.5 本术式的优势及局限性：①切口：本术式采用结膜切口，避免了皮肤瘢痕，未切除皮肤及眼轮匝肌，避免了下睑退缩及睑外翻的风险;②眶隔脂肪去留：本术式保留了眶隔脂肪，不会造成下睑凹陷;③眶隔脂肪放置层次：本术式采用骨膜下平面剥离，避免了锐性分离或离断骨膜上软组织，出血量极少，手术视野清晰，术后血肿、瘀青发生率低。避免了损伤泪沟韧带、眼轮匝肌支持韧带等，未削弱下睑支持结构对眶脂肪的约束力，可有效避免睑袋复发。骨膜下平面解剖清晰，可有效避免血管神经损伤，操作安全;④眶隔是否打开：有学者指出带蒂眶脂肪下移至骨膜下会影响脂肪血流灌注，导致脂肪吸收、硬化[7]。本术式是不打开眶隔，将眶隔包膜连同眶内脂肪一起下移，脂肪组织供血血管完整，避免了供血不足引起的脂肪萎缩、硬化等不良反应。打开眶隔后往往眶隔脂肪膨出，遮挡手术视野，不打开眶隔，避免了膨出的脂肪影响视野及手术操作。将眶隔包膜及眶隔脂肪作为整体下移填充泪沟，可使局部分布更均匀，术后效果更平整、自然。同时，由于未打开眶隔包膜，将眶隔包膜及眶隔脂肪向下转移的同时拉紧了眶隔包膜，使其加强，降低睑袋复发率;⑤眶隔脂肪固定：本术式直接在剥离的腔隙远端固定打结，不穿出皮肤，不影响术后日常生活。
内切口骨膜下平面剥离眶隔脂肪下置治疗泪沟型睑袋术中解剖清晰，损伤小，术后恢复快，能有效地治疗睑袋，改善泪沟，患者满意度高，是一种良好的睑袋整形手术方法。但该术式适用于无下睑皮肤松弛的泪沟型睑袋患者，对于严重下睑皮肤松弛、中面部下移而不能接受皮肤切口者，如何使下睑年轻化，值得进一步探索。
