颌面部外伤行二次美容补救手术的探讨
张博 肖芳玲 吴维子 邹勃生
[关键词]颌面部外伤;二期修复;手术时机;美容缝合
随着社会经济的快速发展，物质生活水平的大幅度提高，人们对美的追求越来越普及，但是整形美容专业人员的机构目前尚不能满足急性颌面部意外伤害的民众，尤其是基层医院、县城和乡村。有些伤者由于未得到理想的整形美容外科技术缝合，遗留了容貌的毁损甚至是额外的新增瘢痕。自2018年3月起，笔者科室针对外院已行颌面部外伤简单清创缝合不满意患者采取了二次手术修复补救措施，取得了满意效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选取2018年3月-2019年9月就诊于湖南省人民医院整形激光&美容科的颌面部皮肤软组织挫裂伤一期简单清创缝合欠佳患者（均为本省患者）36例（共45处伤口）。就诊原因包括：外形丑陋，缝线粗大，伤口畸形，伤口感染（坏疽），异物残留等。其中眼睑部5例，颧颊部14例，额部8例，颞部3例，颏部4例，口唇部2例。单一部位受伤32例，多部位受伤4例。一期简单清创手术后2d患者6例、3d患者9例、5d患者7例、7d患者5例、10d患者3例、12d患者4例，14d患者2例。接诊时伤口愈合情况：甲级愈合30处，乙级愈合12处，丙级愈合3处。伤口外观畸形22例。所有患者均无严重的开放性骨折损伤。依据斯托尼布鲁克瘢痕评估量表[1]（SBSES，评分细则）评估，见表1。
1.2 术前准备：术前给予所有患者严格体格检查，检查是否有面部肌肉、韧带、腺体及面神经损伤表现，做好相应的手术前沟通并制定修复计划，必要时做好术前的相应专科科室会诊协助诊治。尽可能建议患者住院治疗，以利于观察病程变化实施针对性治疗。术后给予抗生素静滴抗感染治疗，给予改善皮瓣血运药物治疗以及高压氧治疗。所有患者做好术前、术中及术后图片资料保存。大部分的单一伤口采用局部浸润麻醉，小儿及复杂多处伤口者采用全身麻醉。并做好患者及其家属的围术期心理疏导工作。
1.3 手术方法
1.3.1 未拆线者先予以拆除缝线，撑开伤口并清除异物，仔细修剪切除变性坏死组织。反复使用生理盐水、双氧水及络合碘清洗消毒伤口。已拆线者于末次缝合伤口及针孔边缘标记切口线，沿切口线切开去除表面已愈合的瘢痕组织。根据术中所见实际情况执行手术计划或调整方案。如是否游离周围皮下组织、辅加切口设计邻近皮瓣及肌皮瓣等。
1.3.2 术中操作应严格遵循整形外科操作基本原则进行再修复。采用皮下组织分层减张缝合技术，根据伤口及周围组织张力大小、皮下组织的粗细张力强度选择相应的抗菌、高抗张力可吸收缝线，注意弧形伤口、不规则形等弧度缝合及锐角伤口精确对位缝合。如发现初次手术中未缝合的表情肌等软组织则需进行仔细解剖结构修复处理。局部小范围凹陷应当采用邻近皮下组织瓣填充处理。表面皮肤的缝合不在原缝针孔处进行，以免二次损伤。
1.3.3 术后处理需保持伤口干燥清洁，必要时可使用含银抗菌敷料覆盖。原则上每2d换药1次，挫伤较重或组织肿胀严重皮瓣血运欠佳的伤口需每日换药观察伤口变化情况。首次换药主刀医生应严格观察伤口的情况，如发现感染迹象应及时处理并调整局部外敷或静脉给药的抗生素药物。采用有效的体位、生活习惯及药物促进肿胀消退。拆线后7d开始使用抗瘢痕产品或二期行激光抗瘢痕治疗。
1.4 观察指标和评价标准
1.4.1 观察术前术后的外伤瘢痕评分，依据斯托尼布鲁克瘢痕评估量表进行。
1.4.2 所有患者均随访6～12个月，发放并回收患者满意度评价表。评价标准：满意：功能恢复良好，外形满意，无明显瘢痕;较满意：功能恢复较好，外形较满意，瘢痕较轻;不满意：功能恢复差，外形畸形，瘢痕明显。患者总满意率以满意+较满意计。
1.5 统计学分析：所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件进行处理，计量资料采用（x?±s）表示，行t 检验。计数资料采用百分比表示，行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组所有患者，在頜面部外伤简单清创缝合术后2周内再次行美容修复手术的伤口均一期愈合。
2.1 患者术前术后的外伤瘢痕评分比较：45处伤口接诊时SBSES得分为（1.38±0.83）分，二次手术后得分为（4.67±0.67）分，两组数据经齐性检验提示方差齐，符合t检验。修复手术后的外伤瘢痕评分高于初次手术后，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 患者两次手术的临床疗效满意度比较：二次美容修复手术的满意率明显高于第一次简单清创缝合，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3 典型病例
2.3.1 病例1：患者，女，26岁，因左上睑外伤清创缝合术后肿胀5d入院，诊断为：左上睑清创缝合术后不良。完善相关术前检查及眼科会诊排除眼球及视神经损伤，急诊局麻下行左上睑清创探查美容缝合修复术。术中可见缝合切口边缘错位畸形，眼轮匝肌断裂、眶隔破裂、上睑提肌断裂，予以拆除粗大缝合丝线后仔细清创修剪去除坏死组织，修复提肌功能并逐层减张缝合对合伤口，术后予以头孢硫脒2.0g静滴，每天2次，共5d。术后前3d每天换药一次，后改成隔天换药，术后7d拆线处理，伤口愈合良好，外形好。术后半个月开始使用积雪苷软膏抗瘢痕治疗，随访12个月，术后效果患者非常满意。见图1。
2.3.2 病例2：患者，男，11岁，因右面部外伤清创缝合术后肿胀2d入院，诊断为：1.右面部清创缝合术后不良;2.右面部面神经损伤？完善相关术前检查，排除手术禁忌后，急诊全麻下行右面部清创探查美容缝合修复术+面神经探查术。术中可见缝合切口边缘对合不整，右眼睑肿胀明显，右眉稍降低，右侧颧骨部分外露，颧大肌部分断裂。进一步仔细探查面神经分支未见明显损伤。关闭颧骨骨膜，修复颧大肌功能并逐层减张缝合皮下组织，表面外用医用组织粘合剂封闭。术后予以头孢硫脒2.0g静滴，每天2次，共5d。术后12d粘合剂脱落，伤口甲级愈合，右面部外形良好，未见面容双侧不对称。二次修复手术疗效患者及其家属非常满意。见图2。
3 讨论
当今社会，越来越多的人更加注重形象儀态美，而人的面部是一个人形象的最佳表现。有研究表明一个人形象的好坏会对他的人际关系和工作环境产生重要影响[2-3]。因此，患者在面部受伤后均希望能尽快恢复以前的容貌，让自己的生活和工作所受影响降到最低，为此，患者去整形医院进行瘢痕或畸形修复治疗。
传统的简单清创缝合，由于其非整形专业医生，受基本知识和技能的局限，往往只将伤口作简单的止血、封闭处理。由于受伤机制及受伤时环境复杂多样，伤口内异物均未尽可能的清除。坏死组织及伤口边缘失活组织都不作处理。使用粗针粗线一层缝合关闭伤口，边距、针距间隔大且不一，手术后遗留伤口对合不整齐，伤口区域凹陷畸形，针眼瘢痕特别明显，甚至感染、溃烂。结合本组患者初次手术后SBSES瘢痕评分得分较低，提示术后近期恢复效果差，使患者萌生进一步美容处理的想法。自2002年以来，笔者科室对于此类患者的处理方法有立即进行二次手术或予以拆线后给予系统的抗瘢痕药物及激光治疗[4]。随着这类患者的逐年增多，于2018年3月开始，笔者科室对此类患者均采取尽快实施二次美容修复手术补救。结合本组病例情况，从两次手术前后外伤瘢痕SBSES评分和总满意率的明显差异不难看出，修复手术取得了令医患均满意的效果。修复手术不仅解除了伤口凹凸不平，创缘不齐，粗线显眼难看的问题，而且后期伤口及针眼瘢痕轻微，表情肌及器官的功能都得到了尽可能的修复。
关于第二次手术补救的时限问题，美容同道们各抒己见。有建议1周内行二次手术的，有认为3d内修复效果较好[5-6]。本组均为第一次非整形外科技术清创2周内的患者，全部予以实施第二次美容修复补救手术，力争住院，在围术期给予较强的广谱抗生素抗感染治疗，并对感染溃疡组织作最积极的相应处理。所有病例伤口均一期愈合，其术后的SESBS评分明显提高提示瘢痕外观情况明显好转，这也为下一步的抗瘢痕治疗奠定了良好的基础。笔者认为对待颌面部外伤已行简单清创处理的病例，伴或不伴有明显的术后畸形（包含组织错位或神经损伤后相关畸形），均实施二次手术治疗，甚至是已拆线的（受伤后2周内）患者，都可以进行，付小兵等认为伤口一期缝合后48h内表皮增生覆盖[7]，2～3周上皮及成纤维进一步修复愈合，5～6d胶原纤维形成，这些过程的中断并不是导致二次手术感染、瘢痕明显的诱因。而第一次手术时未修复的皮下组织畸形愈合，坏死组织及异物的未彻底，未进行皮肤软组织的近乎解剖修复，是导致颌面部外伤容貌畸形瘢痕明显的原因。所以，如果术前评估时存在畸形情况，需向患者及其家属详细说明手术的必要性和可修复的程度。伤口局部炎性反应弱或未见明显感染征象时，术中也可考虑使用医用组织粘合剂黏着皮肤层，可节约术后换药和拆线步骤，效果满意[8]。
另外，在进行二次美容修复补救手术时，除了遵循整形美容手术操作的基本原则外，还应注意考虑到颌面部组织第二次损伤、肿胀较为明显，软组织变形，失活组织不易辨别，局部组织炎性反应较重等情况。做到更精细的无创操作，锐性剥离，创缘粗糙、损伤严重甚至失活应果断去除，局部有感染坏死组织应更加彻底清创，必要时稍扩创;局部皮肤肌肉组织有缺损应充分发挥周围邻近组织的作用;肌肉、韧带离断回缩，应予以牢固解剖复位并重建，避免术后表情肌畸形愈合时可能出现的过度牵拉伤口致瘢痕更加明显[9]。皮下组织应分别逐层减张牢固缝合，减少术后皮肤瘢痕的形成[10]。术前考虑可能伴随面神经损伤的情况时，术中一定仔细探查伤口下方面神经分支情况并尽力修复。成人患者中，如伤口缝合处张力较大者可尝试给予周边肌肉内注射A型肉毒毒素减少肌肉力量，减轻瘢痕形成[11]。
综上所述，对由于各种原因在受伤初并未接受精细缝合的颌面部外伤患者来说，尽快、积极地进行二次美容修复补救手术，仍能取得良好的效果，亦能抚平患者因初次普通缝合外形不良所导致的心理创伤。
