德国长期照护保险的经验启示
杨士雨
【摘 要】中国已成为世界上失能，半失能老人最多的国家，随着老龄化程度的不断加深，家庭养老功能不断弱化，政府财政支出压力不断增大。本文通过比较分析德国社会长期护理保险的实践经验，得出我国应该从覆盖范围、给付约束、制度筹资方面优化发展我国的长期护理保险制度。
【关键词】中国;长期照护保险;德国;优化发展
中图分类号：F842.6 ? 文献标志码：A? ? ? ? ? ? ? 文章编号：1007-0125（2019）30-0232-02
长期护理是指在一个较长的时期内，持续地为患有慢性疾病（Chronic illness）或处于伤残状态下的人提供的护理。这种护理包括：医疗服务、社会服务、居家服务、运送服务或其他支持性的服务。长期护理保险是被保险人因长期失能而产生的生活照料和医疗护理费用由所有投保人共担的财务损失化解机制[1]。
一、构建长期照护保险制度是我国现实需要
（一）老龄化程度不断加深
2017年全年共出生人口1723万人，比2016年减少63万人，60周岁以上人口和65周岁以上人口都比上年增加了0.6个百分点。预计到2020年，老年人口达到2.48亿，老龄化水平达到17.17%。我国老龄化的特点之一是高龄化趋势加剧，高龄老人的病残率较其他老人更高，需要的关心照顾程度较其他老人也更多。在人口老龄化的冲击下，老年失能正成为现代社会越来越突出的一项社会风险[2]。这种老龄化程度不断加深，高龄化趋势不断加剧的态势迫切需要长期护理保险与之相呼应。
（二）家庭养老功能不断弱化
随着我国城市化进程的加快，我国金字塔型的传统家庭结构已经演变为倒金字塔型，“四二一”成为最主要的家庭结构形态。越来越多的年轻人选择外出务工或就业，空巢老人的比例不断上升，老年人独居现象越来越多，推动了小家庭的不断增长。老人与子女的分居，使得家庭养老功能不断弱化，失能老人得不到子女的及时照料，这就需要长期照护保险来分担老年人的照护问题。随着我国老龄化和家庭小型化进程的加速，老年人抚养比将持续上升，个人和家庭必将面临越来越大的压力。
（三）政府财政压力不断增大
政府是长期护理保险重要的筹资方之一，随着长期护理服务需求的日益增加，护理服务成本不断提高，政府财政压力越来越大[3]。政府主要采取高龄老人津贴，失能老人财政补贴等形式提供补贴，减轻个人和家庭的压力。但随着老龄化程度的加深，高龄老人、失能老人数量不断增长，政府财政负担不断加重，政府财政支付的外在压力促进了长期照护三方共担的护理保险制度的形成。
二、德国长期照护保险实践经验及启示
德国是现代社会保险制度的发源地，一开始就秉承减轻社会救助财政负担、减轻个人和家庭负担以及控制费用增长以稳定制度缴费率的理念，它是典型的双轨运行模式，即社会保险和商业保险相结合模式[4]。而我国长期照护保险制度还不成熟，层次较低，存在着很多不完善的地方。本文主要从德国长期照护保险的覆盖范围、给付约束、制度筹资三个方面的实践经验来探讨对我国长期照护保险的启示。
（一）覆盖范围
德国长期照护保险体系几乎实现了受益范围的全覆盖，德国长期照护社会保险覆盖了全国92%的总人口;长期照护商业保险大约覆盖了德国7%的总人口[5]。德国长期照护保险的保障对象没有年龄限制，但只有有相应的保险需求时申请人才会获得保险受益。德国的长期照护保险制度具有以护理需求评估为基础的普遍性原则，即申请人需要接受严格的资格审查评估才能得到相应的制度支付。为了保证制度公平，德国形成了一套全国通用的评估标准。虽然说德国的长期照护保险非常普及，但并不是那么慷慨，每年都有護理申请需求被拒绝，也就是说德国长期照护保险的普享性是有条件的。
德国这种条件性的普享长期照护保险制度对我国长期照护保险制度的实施具有很大的借鉴意义，主要体现在两个方面。第一，我国的长期照护保险制度起步晚，层次低，目前的保障对象仅仅是针对城镇职工与居民，而广大农村老人无法得到此方面的权益保障。因此长期照护保险制度接下来的重点之一是扩大制度覆盖面，提高制度的普惠性。第二，在提高制度普惠性的同时要从实际出发，考虑我国的具体国情。我国目前生育意愿不高，老龄化程度不断加深，导致我国税收受到影响的同时，政府开支日益增多，财政支出压力仍然很大。在较为沉重的财政压力下，德国以护理需求评估为基础的长期照护保险无疑给我国提供了很好的制度借鉴。
（二）给付约束
长期照护保险制度能够减轻德国政府社会救助的资金压力，但是就像其有条件的普享性的覆盖范围一样，它的制度给付也有一定的约束条件。参保者要申请长期照护保险待遇，需要经过医疗评估委员会的等级评估，不同的照护等级对应不同的制度给付。由于照护等级是由专门机构负责评估，照护机构本身无法决定照护需求，因此也就减少其对参保者进行的需求诱导。这种“预算原则”的制度设计减少了参保者和照护机构之间双方之间的逆向选择和道德风险。
我国的制度给付根据各试点的具体情况各有不同，上海市规定60周岁及以上且已经办理相关手续的参保人员方可享受长期照护保险待遇;南通、荆门等地均未对投保人的年龄做出限制，无论是因为年老还是因为疾病、伤残、意外事故造成的生活不能自理，只要按照《日常生活活动能力评定量表》 （ Barthel指数评定量表） 评定低于40分，且符合保险相关条件的，均可申请长期照护保险待遇。我国目前的制度给付尚未有系统的“预算约束”原则的支撑，这样就会导致长期照护保险费用的不可控制和浪费，而德国的以“预算原则”和“费用控制原则”为基础的制度给付就给了我国一定的经验借鉴，设置适当的给付约束条件，不仅有利于控制参保人和照护机构之间的逆向选择和道德风险，而且有助于减轻财政压力。
（三）制度筹资
德国的长期照护保险制度筹资主要来源于国家、雇主、雇员，多渠道制度筹资，筹资各方互助共济，相互调节。长期护理保险费国家承担1/3，剩下的由雇主和雇员按照1：1的比例共同分担。德国等国外经验表明，建立长期护理保险不能简单地依靠单一渠道筹资，而应该建立政府、企业、个人等责任共担、多渠道的资金筹集机制。
资金的正常运转是一个制度健康发展的重要基础，我国目前长期护理社会保险仍然依托于社会医疗保险制度，但是随着我国老龄程度的不断加深，家庭养老功能的弱化以及政府财政压力的增大，长期照护保险制度必定是需要独立出来的。当前广州、宁波只由医保基金完全负担，长春、齐齐哈尔、安庆由个人和医保基金共同支出，经济发达的青岛、上海，中西部地区的成都和上饶还纳入了单位缴费机制，青岛、南通、苏州、承德、石河子、荆门、成都、上饶 8 个城市还引入了公益捐助资金[6]。目前我国长期照护保险制度发展尚不充分，与社会医疗保险制度有所重合，一部分试点城市并没有要求参保人员缴费，但是随着其本身的不断发展成熟，将来必然脱离社会医疗保险并成为独立险种运行，这时个人缴费也将成为长期护理保险基金的重要来源。
参考文献：
[1]曹信邦.中国长期护理保险制度构建的理论逻辑和现实路径[J].社会保障评论，2018，2（04）：75-84.
[2]房连泉.老年护理服务的市场化发展路径——基于德国、日本和韩国长期护理保险制度的经验比较[J].新疆师范大学学报（哲学社会科学版），2019，40（02）：88-98+2.
[3]李长远，张会萍.发达国家长期护理保险典型筹资模式比较及经验借鉴[J].求实，2018（03）：69-78+111.
[4]蔡振贵，何靖雯.德、日、美和新加坡的长期护理保险筹资模式研究[J].中国市场，2018（29）：52-53.
[5]刘晓梅，李蹊.德国长期照护保险供给体系对我国的启示[J].学习与探索，2017（12）：43-47.
[6]夏雅睿，常峰，路云，裴婕.长期护理保险筹资机制的国际经验与中国实践[J].卫生经济研究，2018（12）：69-71+75.
