采用开玄祛风法治疗糖尿病肾病验案1则

    曹雷　张美佳　何泽

    【摘要】糖尿病肾病属糖尿病微血管并发症之一，糖尿病肾病所致终末期肾病已成为慢性肾衰的主要原因之一。中医论治糖尿病肾病理论及方法甚多，何泽教授以毒损肾络理论为基础，加用开玄祛风法论治糖尿病肾病，疗效显著。

    【关键词】糖尿病肾病;开玄祛风;验案

    【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.22..01

    生活条件的改善，人均寿命的延长导致生活节奏加快、压力增加、运动量下降、营养过剩等，致使糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）的发病率逐年上升，逐渐趋于年轻化，随之而来，糖尿病肾病（Diabetes Nephropathy，DN）患者的数量亦成明显上升趋势，又称糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病患者致死的主要原因之一，主要特点是肾小球血管受损、肾小球硬化、肾小球形成结节性病变，严重性仅次于心脑血管病[1]。

    1 中医认识

    纵观中医经典，典籍上并未提到糖尿病肾病之名，DM可依据其多饮、多食、多尿及消瘦的症状将其归类于中医的消渴、消瘅之中。对糖尿病延久所出现的水肿、蛋白尿以及后期尿毒症等则归属于中医学“水肿”、“尿浊”、“肾劳”、“关格”等范畴。

    导师认为，DN与风邪及毒邪密切，提出玄府为又一导邪外出之通路。以“毒损肾络”及风药为理论基础，治疗上标本兼顾，在扶正固本同时，重在祛风通络解毒，加用开玄祛风法，即佐用少量辛味开玄府之风药，给邪以其他出路，可以有效提高风药治疗效果，亦较传统益气养阴、活血化瘀法效果更为显著。

    2 典型案例

    患者赵某某，男，65岁，2019年11月3日初诊，主诉：间断口干渴12年，伴间断双下肢肿1年。现病史：12年前于当地医院确诊“2型糖尿病”，予二甲双胍后改为“诺和灵50R”皮下注射，近2年胰岛素剂量改为早晚各16 u餐前30分钟皮下注射至今。2年前于当地医院查尿蛋白+，未系统诊治。现症：口干渴，乏力，多汗，偶有双下肢浮肿，偶有腰部酸痛，纳可，眠差，小便频，大便可，舌红，少苔，脉弦滑。既往高血压病史10年，最高180/100 mmHg，现予施慧达半片日1次口服。体格检查：BP：143/82 mmHg，HR：70次/分。辅助检查：尿微量白蛋白45 mg/L;空腹血糖9.2 mmol/L;糖化血红蛋白7.4%。

    中医诊断：消渴肾病（肝肾阴虚、痰瘀阻络证）;西医诊断：糖尿病肾病Ⅲ期;高血压病3级。予低盐低脂优质蛋白糖尿病肾病;予西药降压，治以滋补肝肾、开玄解毒通络。药用：枸杞子30 g、熟地30 g、山药10 g、山萸肉30 g、牡丹皮15 g、茯苓20 g、泽泻10 g、炒决明子15 g、芡实15 g、覆盆子5 g、生黄芪30 g、脱力草30 g、炒僵蚕15 g、蝉蜕10 g、地龙10 g、桂枝10 g、牛蒡子10 g。日1剂，水煎取汁，早晚分服。

    2019年11月15日二诊：服药7剂，口干渴减轻，体力增加，双下肢浮肿减轻，睡眠略有好转，一般状态可，舌质红，苔白腻，脉弦滑。复查空腹血糖7.8 mmol/L，尿微量白蛋白33 mg/L。上方加金荞麦30 g，紫荆皮10 g，鸡血藤15 g。日1剂，水煎取汁，早晚分服。

    2019年11月24日三诊：服药7剂，口干渴明显减轻，乏力明显改善，多汗减轻，腰酸稍有改善，睡眠好转，二便可，舌质暗红，苔白，根部略黄腻，脉弦。病情稳定，好转。复查空腹血糖6.4 mmol/L，尿微量白蛋白21 mg/L。上方变覆盆子8 g、生黄芪50 g，加怀牛膝15 g。日1剂，水煎取汁，早晚分服。

    2019年12月8日四诊：服药10剂，一般状态可，无明显不适，饮食、睡眠、二便可，舌质暗红，苔略黄腻，脉弦滑。复查空腹血糖6.8 mmol/L，尿微量白蛋白16 mg/L。上方变蝉蜕15 g，去泽泻，加丹参15 g。服法同前。余治疗不变。随后口服滋补肝肾、解毒通络之中药，随访半年，尿微量白蛋白均在正常范围，患者病情稳定。

    3 按 语

    本患者为老年男性，以口干渴为主症，消渴日久伤阴，再加以年老体衰，肝肾不足，阴精匮乏，此为根本。风邪趁虚而入，循经而至肾络，加之虚风内生，二风合而扰于肾络，渐而血行不畅，气机不通，形成痰、热、瘀等病理产物而存于肾络，日久成毒，损伤肾络。善行而数变，善于鼓动，扰于肾络，肾开阖失司，致精微开泄。《素问·汤液醪醴论篇第十四》云：“平治于权衡，去菀陈……开鬼门，洁净府”，其中鬼门即为汗孔之意，提出以发汗利尿的方式治疗水肿。导师认为，排出此类毒邪为治疗的关键，提出在扶正固本，解毒通络的基础上，加开通玄府以导邪外出。本患用药以杞菊地黄汤加减为主，《本草纲目》载男子多阴虚，宜用熟地黄，女子多血热，宜用生地黄”。枸杞子甘平，润肺清肝，滋肾益气，生津助阳，补虚劳”;山茱萸辛温酸涩，补肾温肝，益精涩精;方中熟地、枸杞子、山萸肉三药共为滋补肝肾之用;生黄芪益气固表、利水消肿，山药益气阴、强肾阴，芡实、覆盆子益肾固精。《本草纲目》：茯苓气味淡而渗，其性上行，生津液，开腠理，滋水源而下降，利小便，泽泻泄肾浊，起到利尿泄浊，导邪外出。以僵蚕、地龙、蝉蜕等解毒通络，行经络，搜刮细小处之邪气;佐用桂枝、牛蒡子两味辛味风药，开玄府，助解毒药物导邪外出。根据患者不适症状辨证加减;全方其用药精准，配伍得当，根据脏腑络脉之虚实，选用补益肝肾、解毒、开玄通络之品，使肾络得通，邪气以利尿、开玄等方式外出，使元氣得壮、瘀毒得解。

    参考文献

    [1] 林 兰.现代中医糖尿病学[M].北京：人民卫生出版社，2008：537-569.