关于国内外医患关系研究现状的总结

    李颖

    摘要：国外与国内关于医患关系研究的时间和研究的侧重点不同。国内对医患关系的研究起步较晚，研究主要集中在医患关系的性质、影响因素和对策三个方面。在对国内外研究的基础上进行了简单的评价。国外关于医患关系研究的起步较早，以模式研究为核心对医患关系的涵义和模式进行研究。本文将国内外医患关系研究现状进行了汇总和分析，希望对解决当前中国医患矛盾提供参考。

    关键词：医患关系;研究现状;评述;对策

    中图分类号：D669 ? ? ? ? ? ? ? ? 文献标识码：A ? ? ? ? ? ? ? ?文章编号：1001-0475（2015）02-0091-04

    一、 国内医患关系的研究

    （一）关于医患关系性质的研究

    张艳欣、罗志强（2009），刘斌志（2008）认为医患关系是在一定的时间、一定的空间、一定的环境和情境中形成的人际关系中的一种。医患双方在这种社会关系中，各自扮演着不同的角色，因此双方都会有一定的心理预期，要求医患双方围绕患者和患者如何恢复健康这一主题进行交往。在战胜疾病，恢复健康过程中要求双方互相信任，互相配合。

    郑雄飞（2009）认为医患双方之间的地位并不平等，患者因为疾病需要就医而成为“求助者”而医生因为具备医学知识、诊疗能力和治疗措施而成为“施救者”，两者之间是一种不平等的关系。因而为了保持双方在诊疗活动中的平等，对医生来说，全心全意为患者诊疗，努力减轻患者的痛苦，恢复患者的健康，对医生的医德要求较高。钱亚芳（2004）认为医疗行业承担着救死扶伤、治病救人的重任，因而对医务人员进行医疗道德或医学伦理的约束是十分必要的。

    宋言东、蒋秀莲（2011）认为可将医疗行为看做一种特殊的经济活动，医患关系可看做买卖服务关系，也就是我们常说的消费关系。患者为获得健康而提供金钱要求购买医疗机构的服务、信息、药物甚至关心、安慰这些专门的服务。医患关系是一种经营者和消费者的关系，患者为获得医疗机构的医疗服务而向医疗机构支付费用，医疗机构通过向患者提供诊断、护理、住院、康复等服务而获得经济利益。因而，医患关系是一种消费关系。

    （二）关于医患关系影响因素的研究

    现有学者主要从医疗领域自身的特性，医疗卫生体制、法律法规和新闻媒体四个方面研究医患关系恶化的成因。客观上，疾病发生、治疗过程、医疗结果充满不确定性，在对医方的认识上，患者始终存有认识误区;医疗领域医患双方高度的信息不对称，使得处于信息劣势的患者时时提防，医患信任逐步丧失;医医相护、管办不分，公立医疗机构的主导地位，使患者的选择权减少，也让医方缺少自律的动机，加重了医方诱导需求行为和防御性医疗的进行;医疗纠纷处理制度设计的缺陷以及新闻媒体的行为失范更是加剧了医患矛盾的进一步激化。

    陈爱雪，纪玉山，何南芙（2013）认为医疗体制改革不能完全以市场化为导向，而是要“防止过度市场化”，这篇文章从市场经济的角度分析问题。首先，在市场经济规律作用下，比较好的一些医疗资源全部集中在极少数大医院里，而使得社区医院，乡镇卫生所医疗资源相对匮乏。当人们生病时，出于自身利益的考量，会集中到大医院就诊，但是医生的数量有限，无法满足庞大患者群体的刚性需求，加重“看病难”的现象。本文借鉴这一观点，加深了对“看病难”市场性的理解，从而有利于寻找出解决方法。其次，国家宏观大环境中，医疗管理体系存在严重漏洞，医院放弃公立性，开始以盈利为目的“虚高”药品价格，导致“以药养医”，让百姓“看病贵”，加重医患矛盾，本文借鉴这一观点，集中一个章节去分析宏观政策对医疗体制的影响。

    韩东辉、石晓宇（2010）认为“政府财力支持的错位”。加强政府的投入力度，对基层医疗服务给予更多的支持，以解决大医院看病难，小医院无人去的困境。这个研究总结了2002年2月国务院《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》带来的医疗服务开放市场产生的一系列问题，否定了现有医院的营利性经营，值得我去借鉴。但是这个文章中，并没有明确给出增强基层医疗服务的具体方法，基层医疗服务问题不只是单单增加政府投入就能解决的，还需要更多的政策支撑。借鉴这篇论文，我认为第一，要加强基层医疗基础设施建设;第二，要转变百姓看病只到大医院的心理;第三，要分析医学生毕业后只想进入大医院工作的原因;第四，了解基层医疗经常误诊延误病情的现状。深入挖掘基础医疗中存在的问题，从而找出解决方法，减少大医院里医患纠纷的现象。

    苏天照（2007），杨硕（2007），杨小勇等（2008）认为，医学作为一门科学，具有很强的专业性，由于研究的对象是人的生命，具有复杂性，而患者对于医疗行业的高风险性认识不足，普遍抱有医学万能的错误认识。但事实上，国内外一致公认的医疗确诊率仅占7成，并且有20%-30%之间多种急症抢救的是不能成功的。聂宏辉（2010）则从消费者能否根据既往经验做出选择这一视角认为医疗领域高度专业性、信息不对称更明显，因而患者选择权不能正常实施。宫福清、张斌（2007）指出医方天然具有信息垄断权和控制权，在专业技术服务方面具有绝对的信息优势，而普通患者对医学知识、治疗效果及医院规章、医疗纠纷处理制度等方面的信息却不甚了解。赵曼（2003），弓宪文、王勇、李廷玉（2004）指出医疗领域和其它领域相比信息不对称更加严重，因而道德风险和逆向选择问题发生频率高并且难以规避，医疗费用急剧攀升，使医患关系扭曲。

    周莉娜（2011），王景波（2007）指出医疗领域追求以经济利益为主使各大医院为竞争患者而展开了军备竞赛，使医疗费用大幅攀升。患者的高期待和现实差距较大时，患者的不满情绪爆发，可能成为引爆纠纷的导火索。赵曼（2008）认为患方不信任导致医方不信任患方，使医生对患者产生“害怕”心里，进而医方采取防御性医疗，从而加深了患者对医生的不信任，进一步导致医患关系紧张。杨阳（2009）认为我国无序、扭曲的市场竞争中以过度医疗和高昂医疗为典型表现的医疗行业的集体逐利行为导致患者对医生的不信任，进而导致医患关系紧张。同时由于缺乏有效的机制，导致患者在利益受损时维权通道不通畅，诱使患者采取非法，甚至较为极端的方式，从而诱使医方采取防御手段，进而加剧双方的不信任，导致医患之间的关系出现恶性循环。 张竞超、李顺民、杨曙东等（2009），黄瑞宝等（2013）认为医患关系紧张的关键性原因是医患之间缺乏信任。医患双方在行动之前就已经产生了某种信任危机，而较为严重的医闹事件则是医患信任缺乏的延伸导致的谈判失败后的表现。韩建荣（2011），朱恒鹏（2012），羊城、史爱珍、赵峰（2012），刘国恩（2013）认为我国医疗资源配置不合理，特别是由于我国医疗资源分布不均，且结构不合理，呈现“倒三角”样式，结构不合理，资源利用效率低下，导致“看病难，看病贵”问题。以公立医院为主导的医疗服务供给体制，难以满足服务需求，并且个人利益和规章制度不相容，使医疗服务难以发挥效率。

    我国法律法规制度不够健全，法律规定不够合理，医患纠纷发生后解决途径不畅，加剧医患矛盾。孙福川、张英涛、吴学松（2005），马亚楠、何钦成（2007），刘晓燕（2008）指出，国家法定的医学会立场不够中立，因而鉴定结果难以置信，很多法官也不予采用。而又缺乏其他超出医患利益之外的令人信服的第三方鉴定机构，医患纠纷难以解决。石龙富（2012）认为体制机制的不健全所造成的医生和患者在经济利益上的对立和医疗机构公益性淡化现象，是影响医患关系的根本原因。李惠娟（2013）认为《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中关于举证责任倒置的规定，要求医生证明自己无过否则按有过推断的规定，直接导致医务人员为了自证清白而可能进行过度医疗。

    陈丽娜、邓世雄（2007），余贞龙（2009）认为我国媒体正处于成长阶段，媒体从业人员的职业操守还有待提高，媒体在未完全了解事实真相的前提下就先验地以为患者是弱者而对医疗纠纷的报道，既损害了医务人员的良好公众形象，也使事态严重化。甚至有些媒体为了自身发展，吸引读者眼球，引致民众关注，故意炒作医疗负面新闻。媒体既不客观又不真实完整的报道不仅无益于医患关系的好转，反而进一步造成了医疗纠纷扩大化，恶化医患关系。

    （三）关于改善医患关系对策的研究

    针对医患关系恶化的原因，研究者们也从改革医疗卫生体制，组建中立第三方;畅通司法途径;提高非法律途径救济成本;规范新闻媒体等方面提出了许多有价值的治理对策。

    孙福川、张英涛、吴雪松（2005）认为政府要从“办医人”转变为“管医人”，做医患利益博弈规则制定者和博弈监管者。杨硕（2010），陈丽娜、邓世雄（2007）， 刘晓燕（2008）认为应建立独立的第三方机构协助化解医患纠纷。苏天照（2007）提出为提升患者通过法律途径解决医患纠纷的积极性，应缩减医疗事故鉴定的繁琐程序。马亚楠、何倾成（2007）提出政府应提供必要的政策和法律空间，发挥社会团体的作用，化解医患矛盾。杨阳（2009）认为重建医患信任，政府应有所作为，在建立医疗行为损害赔偿制度，建立医疗服务监督机制，提高医师服务能力这些方面做出努力。向刚、文亚、黄正宽等（2011）认为突发事件后发生后，医方和媒体应秉着平等互信的原则要及时、客观的沟通，尽可能第一时间发布真相。吕国营（2012），朱恒鹏（2013）认为改善医患关系，根本办法是放手让医生自由执业，形成有效的声誉机制和优胜劣汰制度。赵曼（2008）认为采用“医生保险”制度建立医疗风险防范化解机制，有助于处理医疗纠纷;同时可参照国外的社区医生、家庭医生模式。朱恒鹏（2012）认为建立和完善医疗机构及医生的声誉机制是解决中国目前严重的医患矛盾的有效途径之一。弓宪文、王勇、李廷玉（2004）认为建立医疗信息公示制度，加强医患沟通，缓解医患信息不对称状态可以有效缓和医患关系。

    张鹏（2009）总结中国医疗体制的不足，提出引入第三方付费的制衡机制，抑制医疗费用加速增长的趋势，实现资源的优化配置。大力引入私人资本进入医疗保险体制，但是同时必须加大政府监管力度，使得私人资本得以补充基本医疗保险的不足，即在基本医疗保险报销后，对参加私人商业医疗保险的个人进行除去基本医疗保险报销额度后，多余部分进行再次报销，减轻重大疾病对家庭经济的冲击。该观点为本文明确指出，如何在现有国家财政支出的基础上，进一步发展全民医疗保险的方法，这样可以从根本上缓解因为医疗费用支出比重过大，而引起的医患纠纷，从而进一步向和谐医患关系迈进。

    朱晓红（2010）认为应该引入私人资本，有利于“阻止政府偏好和权力运作”导致的医疗体制的不公平。将私人资本引入医疗服务体系当中，建立私立医院，用以补充公立医院的不足之处，私人资本的引入，可以有效破除公立医院医学方面的垄断地位，从而改善医患信息不对称这一问题。我认为这一做法符合我国当前国情，在财政支出有限的前提下，私人资本的引入，有利于构建相对完善的医疗网络，在公立医院无法满足广大人民群众日益增长的医疗需求时，私人资本刚好可以弥补这一缺口。但是同时要注意对私人资本的监管问题，防止新的腐败滋生。

    宁探（2010）从“社会政策运行机制”出发，认为中国医疗体制改革要想取得成功，不能完全走建国初期的全部公费医疗，也不能单纯依靠市场机制自身进行医疗，而是要把两者结合起来，才能解决“看病难，看病贵”的问题。中国现有医疗体制改革研究的成果，都具有一定的局限性，没有从全局观点出发进行医疗改革，中国医疗体制改革前后没有实质性进展，缺乏社会联动机制，使得我国依然处于“看病难，看病贵”的困境中。因此，本文从构建和谐医患关系的角度，全面分析现有医疗体制中存在的问题，克服局限性，全局上把控问题产生的原因，从而找出解决之道。

    2012年11月8号《坚定不移沿着中国特色社会主义道路前进，为全面建成小康社会而奋斗》的中国共产党第十八次全国代表大会上的报告中，可以看出医疗卫生的改革正在稳步推进，全民医保基本实现，城乡基本医疗卫生制度初步建立，但是医疗问题仍然突出，改革需要继续深化。2013年11月12日《中国共产党第十八届中央委员会第三次全体会议公报》实现发展成果更多更公平惠及全体人民，深化医药卫生体制改革。我国并没有因为医疗体制改革曾经失败过，就放弃对于广大民众而言最重要的改革，这也坚定了我做构建和谐医患关系研究的信心，虽然医疗体制改革的道路是曲折的，但只要我们找出影响医患和谐的问题所在，就一定可以解决，为和谐社会的建立，奉献一份力量。

    二、国外医患关系研究现状

    国外对于医患关系的研究较早。主要从医患关系的涵义、医患关系的模式进行研究，并且以模式研究为主。

    著名医学史学家西格里斯认为：“医学的目的是社会的，治疗疾病是基本的目标，使机体康复，使人调整以适应他的环境，作为一个有用的社会成员才是它更高的目标。每一种医学行动始终涉及两类当事人：医生和患者，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系。”他的话从两个层面对医患关系进行了定义。第一层：狭义的医患关系其实是某个生病的机体和使生病的机体恢复健康的机体之间的关系，也就是个体患者和个体医生之间的关系。第二个层次：广义的医患关系是医学团体和社会，也就是以医生为主体的群体和以患者为中心的群体之间的关系。

    国外对医患关系的研究以医患关系模式为主，不同的学者基于不同的角度，提出了各种各样的医患关系模式.最著名的有以下几种。

    Parsons（1951）根据医患之间所处的地位不同提出了医患不对称模式。Parsons认为医患双方在信息量的掌握上是不对称的，患者处于信息劣势，医生处于信息优势。随后，Arrow（1963），Stiglitz（1988）也指出在医疗市场上，医患双方信息处于极度不对称状态，这是医疗市场的重要特征。Sherman Folland（1993）也认为医患双方在一定程度上都会存在信息不对称。但医生要处于信息优势。并且数据表明这种不对称导致医疗收费之间的差距要远远大于更具竞争性的市场。Akira Kurimoto（2004）也表明医患之间确实处于不对称，并且这种不对称导致患者患病时一般缺乏选择的机会而只能听从医生的安排，并且可能要额外付费。

    在医患双方地位不平等的基础上，Szasz 和Hollander（1976）将医患间的关系进行细化。根据医患双方在其中的地位、主动性提出了三种模式：主动-被动型;指导—合作型;共同参与型;前者指医生在医患关系中所处的地位，后者指患者在医患关系中所处的地位。从主动-被动型到指导-合作型再到共同参与型，医生的主动地位逐渐降低，患者的主动性逐渐增强。这三种模式没有绝对的好坏之分，对医患双方而言，究竟处在哪种模式，哪种模式更好，要结合具体的情况，不能一概而论。

    Hayes-Bautista （1976）根据患者在治疗过程对医生治疗方案是否满意后医患双方的谈判地位不同而后出现不同的结果而提出了修正治疗方案模式。Hayes-Bautista认为，患者对医生的治疗方案提出异议后，医生可能利用医学优势，采取知识压倒的策略，迫使患者接受医生的方案。如果患者仍就治疗方案和医生谈判，可能出现的谈判结果是以下四种中的一种：双方都满意，这是最理想的情况;医生满意，患者不满意;患者满意，医生不满意;双方都不满意。第一种情况是最优的，后三种情况都将导致医患之间关系变差，信任度降低。这种模式类似于二十世纪50年代 Balint 首次提出的“以病人为中心”的模式Patient-centered concept。

    布朗斯坦（Bronstein）（1983） 提出了和“传统模式”相对的“人道模式”的医患关系。认为传统模式更多的关注疾病，因而治疗也以医疗技术手段为主。但是忽略了对人的关注，人道模式除了关注疾病外，更关注患病的人，认为恢复健康除了采用医疗技术手段外，医生的同情心，引导、鼓励也是十分重要的，尤其是对那些生活方式出了问题的患者，尤其有效。

    在“人道模式”基础上Veatch提出了基于道德的模式。Veatch 认为，前几种模式中，侧重医患关系的技术性方面，而对非技术的医患关系关注不足。Veatch基于道德考虑，医患关系会出现四种模式，一是医生没有道德正义感的工程师模式，二是与之完全相反的牧师模式，三是一种乌托邦式的同僚模式，最后一种是他着重倡导的契约模式，他认为，在契约模式中，忠诚、诚实、公正是至关重要的，契约模式的前提是信任。

    三、国内外研究现状评述

    通过上述对相关文献的回顾发现，国外对医患关系的研究是围绕医患模式，并且集中在完善和改革医疗支付方式和支付制度上。如美国的预付制和健康维护组织，英国的内部市场化改革，以及多个国家建立的以医生个体执业，建立全科医生守门员制度等形式约束医生行为，改善医患关系。

    国内对中国特色的医患关系研究已积累了较为丰富的成果，形成了许多有价值的研究结论。但与此同时，鉴于医患信任问题具有较强的现实属性，故针对现有的研究者们容易停留于现象表层，抑或虽碰触核心问题，但只是一笔带过，蜻蜓点水 ，分析有待深入。

    （一）医患关系恶化的成因分析有待深入

    国内已有文献的研究视角较为全面，但专业背景的差异导致各方关注的重点有所不同，如经济学者立足委托代理关系，从信息不对称和不确定性等基础理论出发;有法学研究者直指医疗卫生体制长期以来管办不分的弊病或是法律法规设计的缺陷;还有的研究者则从现实情况出发，批判部分新闻媒体唯恐天下不乱的错误立场。虽然常见“信息不对称”、“不确定性”、“管办不分”等核心关键词，但直至目前能够体现较为完整的逻辑链条的研究者较少，而且对“医疗纠纷”与“医患不信任”因果关系搞混淆的学者也不在少数。因而，本文将追溯至“医疗纠纷”、“医闹”的上游“医患不信任”，将“医闹”“医疗纠纷”视为因为 “医患不信任”而表现的对自身权利维护的方式。

    （二）和谐医患关系的对策研究有待拓展

    由于“医患不信任”的成因此前鲜有被系统揭示，未达根本，因而针对医患不信任的治理对策很难从源头上起作用。无论是老生常谈的组建中立第三方医疗纠纷调解机构;还是加强立法执法，纠正医疗行业不正之风;还是呼吁医患双方提高道德水平;或是呼吁媒体加钱职业操守，建立良好的舆论环境，都只是“头痛医头、脚痛医脚”治标不治本，皆未真正戳中医患矛盾的要害。因此，本文将在剖析为何我国医患关系如此恶化，矛盾重重和借鉴国际经验之后，提出有针对性的对策建议。我国医患冲突问题是伴随医疗卫生体制改革而来的。所以，当前的医患冲突研究必须从医疗体制改革入手，从医药、医保、医疗相互关联的高度挖掘医患冲突的根源，寻求“三改联动”的合力解决医患冲突。

    参考文献：

    [1]F·D·沃林斯基，孙牧红等译.健康社会学[M].北京：社会科学出版社，1992.

    [2]T·S·萨斯，M·H·荷伦德.医生——病人关系的基本模式[J].医学与哲学，1980，（3）.

    [3]陈丽娜，邓世雄.“医闹”事件的产生原因及解决对策[J].法律与医学杂志，2007，（14）.

    [4]兰德，王健，孟庆跃译.卫生经济学[M].中国人民大学出版社，2004.

    [5]弓宪文，王勇，李廷玉.信息不对称下医患关系博弈分析[J].重庆大学学报（自然科学版），2004，（4）.

    [责任编辑：胡 悦]