种植体规格对基于种植体支持的下颌KennedyⅠ类可摘局部义齿修复效果的对比研究
徐雷 顾晓林 蒋丹
[关键词]微型种植体;KennedyⅠ类牙列缺损;可摘局部义齿;种植体支持
KennedyⅠ类牙列缺损是常见的牙列缺损类型。目前临床常采用可摘义齿修复，但该类型可摘义齿在口腔咀嚼力作用下易出现远中游离端翘起、下沉、摆动甚至旋转等不稳定状况，患者长期使用可摘局部义齿易出现疼痛不适的症状[1]。临床常通过牙种植体改善可摘义齿稳定性。常规种植体直径范围为3.4～5.8mm。国外有学者[2]认为牙种植体的直径和长度应尽可能大才可将应力降至最低。但也有学者[3]分析发现牙种植体直径和长度减小后对应力影响减弱。因此，对牙种植体大小规格的选择具有争议。即刻加载微型种植体是一种新型绝对支抗装置，直径较常规种植体直径小，具有微创、能即刻负荷义齿的优点。但目前临床关于常规种植体与微型种植体的选择缺乏定论，故本文对笔者医院收治的下颌KennedyⅠ类缺损患者采用不同牙种植体来探讨其效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：经医学伦理委员会批准，选取笔者医院2018年1月-2019年1月收治的92例下颌KennedyⅠ类缺损患者，诊断标准参照《牙列缺损临床路径》[4]。随机分为对照组和观察组，每组46例。对照组：男24例，女22例，年龄22～38岁，平均年龄（31.44±3.51）岁;观察组：男25例，女21例，年龄21～39岁，平均年龄（31.67±3.45）岁。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书。
1.2 纳入标准：①下颌KennedyⅠ类牙列缺损且缺失牙位为67缺失的下颌双侧游离缺失患者;②采用可摘义齿治疗，义齿需在近3年内制作完成且功能良好，具有适当边缘贴合度者;③美国麻醉协会（American society ofanesthesiologists，ASA）分级10支或酗酒、吸毒者;⑤合并精神病、痴呆或其他无法正常交流沟通的障碍性疾病者;⑥合并牙种植手术禁忌证者;⑦合并严重肝、肾功能障碍者。
1.3 方法：两组患者均由同一医师进行手术操作，均于手术前1h给予阿莫西林胶囊（广州白云山制药股份有限公司广州白云山制药总厂，规格：0.25g×20s，批准文号：国药准字H44021518）0.25g。利用分角线投照技术拍摄牙齿36和46区域根尖片，确定植入点和植入方向。充分局麻后在植入点用手术刀作3～5mm切口，直达骨面，采用直径为4.0mm的组织环切刀在牙龈上打孔，测量牙龈高度后使用牙龈高度导向圆钻（直径2.0mm、长度10mm）制备种植床。 最后使用2.6mm麻花钻，对照组患者将常规尺寸牙植入物（PW Plus直径3.75mm×长度10mm，PWSE Co Ltd）植入，插入扭矩值范围30～55N·cm。观察组患者将微型牙植入物（直径3.0mm×长度10mm，PWSE Co Ltd，Nakornpathom，Thailand）植入（见图1），插入扭矩值范围30～55 N·cm。Equator附着物用于将假体附着到植入物上（见图2）。Equator附着物特点是低矮钛基台，不锈钢外壳和黄色固位帽，固位力为0.6kg。将假体连接到植入物上，并在植入后立即将其功能加载到对照组和观察组中。使用粉红色自固化丙烯酸树脂（日本，东京，Tokuyama Dental Corp，Tokuyama Rebase Ⅱ）为义齿基托加衬，并在口腔内将假体附着在固定帽上，检查义齿对残留牙槽的咬合和适应性，并根据需要调整，所有患者随访12个月。
1.4 评价指标
1.4.1 种植体稳定性：采用OSSTELL种植体稳定性测量仪（上海聚慕医疗器械有限公司）于手术后即刻以及手术后12个月进行共振频率分析，测量种植体稳定系数（Implantstability quotient，ISQ），并针对标准曲线进行校准ISQ值为1～100，数值越高则越稳定。
1.4.2 骨丢失情况：于手术后12个月根据平行技术用定制Rinn（Dentsply Rinn，Elgin，伊利诺伊州）后部区域胶片夹可复制投影以及便携式X射线设备（NOMAD DentalX-ray Systems East Orem，Utah，所有曝光均复制了曝光参数）记录根尖周射线照相，采用图像分析软件射线照片进行扫描和读取，由同一位医师测量植入物平台与植入物表面接触骨骼的最顶部间的距离，以植入物放置时骨水平测量为基线，将每个植入物近中骨和远端骨高测量值取平均值。
1.4.3 牙种植体植入成功率：于手术12个月后参照《牙列缺损临床路径》[4]评估两组患者牙种植体植入成功情况。种植成功标准：①种植体无移动;②无疼痛或压痛;③无渗出;④射线照相骨丢失高度<2mm。同时满足以上四项者为牙种植体种植成功。种植成功率=种植成功例数/总例数×100%。
1.4.4 并发症发生率：记录随访12个月期间所有患者可摘局部义齿翘起、下沉、摆动等并发症发生情况，并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%[5]。
1.4.5 患者满意度：采用自制满意度问卷调查表评估所有患者的满意程度，评估内容包括舒适度、固位力和咀嚼性能三个维度，结论分为满意、一般满意、不滿意。满意度=（满意+一般满意）例数/总例数×100%。
1.5 统计学分析：采用SPSS 20.0软件包对数据进行统计分析。计量资料以x?±s表示，采用单因素方差分析。计数资料用频数（%）表示，采用非校正χ2检验。P <0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 种植体稳定性比较：观察组术后即刻、术后12个月ISQ均略低于对照组，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 骨丢失情况比较：观察组术后12个月骨丢失（0.51±0.17）m m ， 低于对照组的（0.96±0.31）mm，两组比较差异有统计学意义（t=8.633，P<0.05）。
2.3 牙种植体植入成功率比较：术后12个月，观察组牙种植体植入成功率97.83%，高于对照组的86.96%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.4 并发症发生率比较：术后12个月，观察组并发症发生率6.42%，低于对照组的21.74%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.5 患者满意度比较：观察组患者满意度95.65%，高于对照组的80.43%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3 讨论
近年来，随着公共口腔健康卫生服务条件明显改善，全口牙缺损发病率有所改善，但局部牙列缺损发病率逐年增加，患者对局部义齿的需求明显上升[6]。目前临床治疗局部牙列缺损包括固定义齿以及可摘义齿两种方式。较多患者因口腔解剖特征使固定义齿的制作较为复杂，且固定义齿价格较为昂贵。因此，临床上多采用可摘義齿治疗局部牙列缺损。KennedyⅠ类牙列缺损是最常见局部牙列缺损类型，指双侧缺隙位于余留牙的远中，即双侧远中游离缺失[7]。相关报道显示[8]，采用可摘义齿治疗KennedyⅠ类牙列缺损的常见并发症包括刺激、溃疡、失去固位力、无牙嵴吸收以及义齿旋转运动等。为克服此类问题，许多学者[9]建议采用牙种植体支撑可摘义齿。
即刻加载微型种植体是一种新型的绝对支抗装置。研究指出[10]，即刻加载微型种植体在口腔某些解剖位置的放置过程中无需抬高手术瓣而创伤较小，同时当即刻加载微型种植体放置在密质骨中时，能即刻负荷从而保留可摘义齿，成功率高达90%以上。因此，目前可以确定的是即刻加载微型种植体具有手术创伤小、能立即加载、经济，可在萎缩性无牙颌中使用[11]。但目前关于即刻加载微型种植体成功率的报道较少。较多研究指出[12-14]，导致微型种植体松动脱落的主要原因是微型种植体过度压迫牙周膜，具有弹性的牙周膜明显压缩甚至出现部分纤维断裂，发生炎症反应，在微型种植体与组织界面出现炎性渗出，导致微型种植体周围骨质吸收，形成纤维性包膜，微型种植体与骨组织分离。另外牙周膜的回弹修复趋势会加剧微型种植体松动，进而发生脱落。有报道显示[15]，微型种植体支抗的失败率可高达20%。本文研究结果显示，术后12个月观察组牙种植体植入成功率97.83%，高于对照组的86.96%，且高于文献报道，可能与本研究中尽量排除了其他因素对即刻加载微型种植体稳定性的干扰，纳入对象依从性较好有关。分析本文中植入失败患者认为可能的原因是植入物微动。有研究认为[16]，下颌远端可摘义齿的运动相对较大，因此，附着物可能随之强制移动而出现弯矩，植入物随后发生微小移动，干扰了骨整合过程，形成纤维组织而导致植入失败。
相关研究显示[17]，微型牙种植体在植入后松动常发生在术后1～2个月内，而90%以上脱落发生在植入后4个月内。可知即刻加载植入物植入成功与否关键在于初期稳定性。共振频率分析是临床常用于测量种植体稳定性的方法，共振频率分析未直接激发种植体震动，因此，对种植体骨界面影响较小，不会影响骨结合的形成[18]。一般来说，较小植入物比较大植入物具有较小表面积和骨头-植入物接触面积，可能存在初期稳定性不佳的问题[19]。但本文结果显示，观察组与对照组术后即刻、术后12个月ISQ比较均无明显差异，可知即刻加载微型种植体稳定性与常规种植体稳定性相当。影响植入物周围应力的一个重要因素是植入位置，部分学者在最佳种植体植入位置的选择上，就第一磨牙区域和第二磨牙区域略有争议[20]。本文选择种植于第一磨牙区，结果显示，对照组植入常规种植体后12个月较观察组具有更大影像学骨丢失，提示微型植入物较常规种植体对牙周骨质破坏较轻。本文统计两组患者术后12个月内并发症发生情况显示，对照组并发症发生率高于观察组。可知即刻加载微型种植体对于种植体支持的下颌KennedyⅠ类可摘局部义齿的修复效果较好，不易出现下沉、摆动、翘起等并发症，整体来说观察组患者满意度更高。
综上所述，采用即刻加载微型种植体保留KennedyⅠ类下颌可摘局部义齿效果良好，不良反应发生率较低，可显著提高患者满意程度，值得临床推广使用。
