研究分析超声引导下腰丛-坐骨神经联合阻滞在老年下肢骨科手术中的临床价值
靳浩 蹇劲 傅春花
【摘要】目的 对老年下肢骨科手术患者接受超声引导下腰丛-坐骨神经联合阻滞麻醉方式的效果进行观察。方法 选取2018年1月～2019年3月本院接收的74例老年下肢骨科手术患者为研究对象，使用随机、单盲法完成平均分组，各37例。给予对照组神经刺激器引导下腰丛-坐骨神经联合阻滞麻醉，给予研究组超声引导下腰丛-坐骨神经联合阻滞麻醉，对比两组麻醉操作时间、试探穿刺次数、起效、维持时间、有效率和不良事件情况。结果 对照组麻醉操作时间长于研究组，试探穿刺次数多于研究组，运动神经、感觉神经的起效、维持时间均短于研究组，有效率为81.08%，低于研究组的97.29%，各项指标比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 老年下肢骨科患者接受手术治疗的过程中，采取超声引导下腰丛-坐骨神经联合阻滞麻醉方式，能够加快麻醉操作时间，减少试探穿刺次数，延长运动神经、感觉神经的起效、维持时间，并提高麻醉有效率，可加大应用和推广力度。
【关键词】老年;下肢骨科;超声引导;腰丛坐骨神经联合阻滞麻醉;
【中图分类号】R614【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.24..03
【Abstract】objective To observe the effect of ultrasonic-guided low plexus-sciatic nerve combined block anesthesia on the elderly patients undergoing lower extremity orthopedic surgery.Methods 74 cases of elderly patients receiving lower extremity orthopedic surgery in our hospital from January 2018 to March 2019 were selected as research objects， and 37 cases of each group were randomly and single-blind.The control group was given the combined low plexus and sciatic nerve block anesthesia under the guidance of nerve stimulator，and the research group was given the combined low plexus and sciatic nerve block anesthesia under the guidance of ultrasound.The anesthesia operation time，trial and puncture times，efficacy， maintenance time，effective rate and adverse events of the two groups were compared.Results The operating time of anesthesia in the control group was longer than that in the study group，and the number of exploratory puncture was more than that in the study group.The effective rate of motor nerve and sensory nerve was 81.08%，lower than that of the study group，and the effective rate was 97.29%.All the indicators were statistically significant （P<0.05）.Conclusion In elderly patients with lower extremity orthopedic surgery treatment in the process of taking down and guided by ultrasound plexus - sciatic nerve block anesthesia， anesthesia can accelerate the operation time， decrease The Times of temptation puncture and extend the motor， the effect of sensory nerve and maintain time， and improve the effective rate of anesthesia， can increase the intensity of application and popularization.
【Key words】Old age;Lower extremity orthopedics;Ultrasonic guidance;Combined lumbar plexus sciatic nerve block anesthesia
人類各项机能随着年龄增加而降低，加之钙离子流失，老年患者成为骨折的主要发病人群。因为生理方面的退变，老年患者的身体机能下降较为明显，且多伴有其它慢性疾病，呼吸循环功能均有所下降，导致在麻醉与手术过程中耐受性降低，危险性增加[1]，对麻醉提出更高要求。腰丛坐骨神经联合阻滞可以满足下肢手术的麻醉要求，对患者生理功能影响较轻，但传统盲探操作易损伤神经，局麻药容易误入血管，无法保证成功率且极易导致并发症[2]。神经刺激器的应用一定程度上降低了风险，提高了成功率，但依然属于盲探操作。如今超声可视化技术为神经阻滞提供了更多的发展空间而得到广泛运用，对此，本次实验针对老年下肢骨科手术患者接受超声引导下腰丛-坐骨神经联合阻滞麻醉方式的效果进行了研究，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年1月～2018年10月本院接收的74例老年下肢骨科手术患者为
研究对象，本次研究已获得医院伦理委员会批准。使用随机、单盲法完成平均分组，各37例。对照组中男19例，女18例，年龄65～85岁，平均（73.12±4.51）岁;研究组中男20例，女17例，年齡65～84岁，平均（72.97±4.42）岁;在两组患者基线资料方面的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准[3]：①经CT或者X先检查确诊为单侧股骨中段及以下骨折患者;②患者本人同意并签署研究同意书;③具备完整临床资料者;④具备正常表达、沟通及理解能力者。排除标准：①存在心理异常及精神障碍者;②合并肾脏、肝脏及心脏器官功能不全者;③存在凝血功能障碍者;④由于个人因素拒绝或者中途选择退出者。
1.2 方法
进入手术室后，两组患者均开通静脉通道，静脉滴注6～8 ml/kg乳酸林格注射液，并对其生命体征严格监测;操作前10～15 min持续泵注右美托咪定0.5 μg/kg/h作为基础镇静，术中以0.2～0.5 μg/kg/h维持;操作前缓慢推注0.1 μg/kg舒芬太尼作为基础镇痛。
1.2.1 对照组
对照组患者接神经刺激器引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉，设备为奥倍康ABK-I，刺激频率及初始电流分别设置为2 Hz和1 mA，协助患者调整至侧卧体位，患侧肢体向上，屈膝收腹。腰丛阻滞：选取脊柱中线与髂脊最高点连线交点向患侧旁开约5 cm作穿刺点，局部浸润后垂直进针，调整穿刺针位置，触发股四头肌肌颤，调整电流强度至0.3～0.4 mA，如果依旧存在肌颤，推注0.375%罗哌卡因25 mL。坐骨神经阻滞：股骨大转子与髂后上棘中点作一垂线，选取线上尾侧约5 cm位置为穿刺点。消毒、局部麻醉后，垂直刺入刺激针，缓慢进针并调整针尖位置触发踝部反射运动，调整阈电流至0.3～0.4 mA后，缓慢注入0.375%罗哌卡因25 mL。
1.2.2 研究组
研究组患者接受接受超声引导下腰丛-坐骨神经联合阻滞麻醉方式。使用迈瑞彩色超声诊断仪横向扫描L4水平位置，将L4横突、竖脊肌、腰方肌和腰大肌显示出来，在腰大肌后方约2 cm范围内可见腰丛神经，选取L4间隙脊柱中线向患侧旁开约5 cm为进针点，以平面内法在超声引导下指引针尖到达腰丛位置，利用神经刺激器辅助（0.3 mA）确定穿刺针针尖与神经的相对位置，回抽无回血和脑脊液时缓慢注入0.375%罗哌卡因25 mL。使用超声横向扫描股骨大转子和坐骨结节连线中点，坐骨神经位于股二头肌和半腱肌的外侧呈现卵圆形或三角形高回声，穿刺在超声引导下到达坐骨神经旁，利用神经刺激器（0.3 mA）辅助确定针尖与神经的相对位置，触发踝部反射后将25 mL 0.375%罗哌卡因注入。
1.3 指标观察和疗效判定
对两组麻醉操作时间、试探穿刺次数、患者运动神经、感觉神经阻滞起效时间和维持时间及麻醉有效率进行记录。在麻醉穿刺过程中，一次退针调整方向则增加一次试探穿刺次数;在开展手术过程中，并未有疼痛感出现，且机体肌肉组织松弛度非常好则为显效[6];开展手术过程中疼痛感偶尔出现，且机体肌肉组织松弛度较好，需增加适量镇痛类和镇静类药品则为有效;开展手术过程中出现明显疼痛感，机体肌肉组织松弛度较差，追加少量镇痛类和镇静类药品手术依然无法进行，转为全麻则为无效。
1.4 统计学方法
本次实验数据应用统计学软件SPSS 21.0进行处理，计量资料采用（x±s）表示，检验值为t值;计数资料采用率（%）表示，检验值为x2，如果P<0.05，差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 对比两组麻醉有效率
对照组麻醉有效率为81.08%，研究组为97.29%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 比较两组麻醉操作时间，患者运动神经、感觉神经阻滞起效和维持时间
在麻醉操作时间、运动及感觉神经起效和维持时间方面，研究组均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），详见表2。
2.3 比较两组尝试穿刺次数
对照组腰丛穿刺次数和坐骨神经穿刺次数均多于研究组，差异有统计学意义（P<0.05），详见表3。
2.4 不良事件情况
74例患者均未出现神经损伤、局麻药中毒、穿刺部位血肿等严重不良事件。对照组出现一例疑似局麻药毒性反应，但适当加深镇静后血流动力学稳定，未做特殊处理。
3 讨 论
老年人因为自身年龄和体质问题，多系统器官均有退行性改变存在，且多数
患者会伴有冠心病、糖尿病和高血压等较为基础的病症[7]，在接受手术过程中，老年患者耐受性较差，血流动力学也会出现较大的波动和变化，所以也会增加麻醉的风险性。
老年患者下肢骨科手术可采用全身麻醉、椎管内麻醉以及神经阻滞麻醉。全身麻醉及椎管内麻醉对机体功能影响较大，特别是对循环、呼吸及胃肠道功能的影响，不利于术后快速康复。腰丛-坐骨神经阻滞能够满足大多数下肢骨科手术需求，作用范围可控，对循环、呼吸、胃肠道功能没有显著影响，尤其适用于老年患者。但常用的神经刺激器引导穿刺依然属于盲探操作，对麻醉操作人员技术水平提出更高要求，如果操作不当极易造成意外损伤，且无法保证成功率。超声图像可以显示神经、血管、肌肉、筋膜等组织，利用超声可以直观显示穿刺过程，引导穿刺针到达正确位置，减少反复试探穿刺造成的意外伤害，同时可以观察药物扩散、分布情况，保证麻醉效果，减少局麻药中毒等意外与并发症[8]。
本次实验结果显示，对照组麻醉操作时间长于研究组，尝试穿刺次数多与研究组，运动神经、感觉神经的起效、维持时间均短于研究组，有效率为81.08%，低于研究组的97.29%，各项指标比较，差异有统计学意义（P<0.05）。不过，本次实验存在一定的不足，研究组试探穿刺次数显著少于对照组，理论上可以显著降低意外伤害及并发症，由于实验过程中受到样本量因素的限制，这一方面并未获得可靠数据，仍需要进一步深入研究。
总而言之，老年下肢骨科患者接受手术治疗的过程中，采用超声引导下腰丛-坐骨神经联合阻滞麻醉方式，能够加快麻醉操作时间，减少试探穿刺次数，延长运动神经、感觉神经的起效、维持时间，并提高麻醉有效率，可加大应用和推广力度。
参考文献
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[8] 王义龙，姚永远，贺海明，等.超声联合神经刺激器下腰丛-坐骨神经阻滞对老年下肢骨科手术患者的作用及其SAS评分的影响[J].检验医学与临床，2018，v.15（12）：33-36.
