基本医疗保险基金个人账户（医保卡）支付个人体育健身费用的合法性讨论
董新光++张宝峰
摘 要：对医保卡用于体育健身，即基本医疗保险基金个人账户支付体育健身费用，是否符合《社会保险法》的规定进行了论证，对这项体育制度安排的合法性展开讨论，并推及对党的十八届四中全会后依法行政、依法治体的关注。研究结果表明，医保卡用于体育健身，法无授权，于法无据，违反了《社会保险法》对基本医疗保险基金支付范围的规定；对基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的规定；对基本医疗保险基金不得挪作其他用途的规定；对基本医疗保险基金支付结算单位及方式的规定，是明显的违法行为。
关 键 词：体育法学；基本医疗保险基金；医保卡；体育健身
中图分类号：G80-05 文献标志码：A 文章编号：1006-7116（2015）04-0008-05
Legitimacy of using personal account of basic medical insurance fund
（Medicare Card） to pay personal sports fitness expenses
DONG Xin-guang，ZHANG Bao-feng
（School of Physical Education，Soochow University，Suzhou 215021，China）
Abstract： The authors argued whether using Medicare Card for sports fitness， i.e. using personal account of basic medical insurance fund to pay sports fitness expenses， conforms to the stipulations of Social Insurance Law， hoping to provoke a discussion about the legitimacy of such a sports institutional arrangement， and to raise public attention to administration by law and sports governance by law after the fourth plenary session of the Partys eighteenth conference. The research results indicated that using Medicare Card for sports fitness is an obvious illegal act， not authorized by law， and legally baseless； it violates the stipulations of Social Insurance Law about basic medical insurance fund payment scope， about basic medical insurance medicine catalog， treatment items and medical service facility standards， about that basic medical insurance fund shall not be used for other purposes， and about basic medical insurance fund payment settlement units and ways.
Key words： sports law；basic medical insurance fund；Medicare Card；sports fitness
日前《中国体育报》头版头条刊登《探索体育公共服务新路：“江苏模式”唤醒沉睡的医保卡》一文，报道了江苏省苏州、常州、徐州、南通、泰州、连云港和宿迁等7个地级市均施行了“医保-阳光健身一卡通”，即“医保卡用于体育健身”，并引用国家体育总局群体司负责同志的讲话“医保余额用于健身这项工作推广开来，也会推动体育产业的发展”[1]。这似乎表明，国家体育行政部门要推广医保卡用于体育健身。全国和地方一些政协委员也支持该建议。深圳市5届人大常委会通过的2015年开始施行的《深圳经济特区促进全民健身条例》业已规定：“市民的医疗保险个人账户上一年度余额达到本市上一年度在岗职工平均工资5%的，可以将余额的10%用于个人健身消费。”[2]
医保卡用于体育健身，是指一些地方在医保卡个人账户余额达到一定数额时，可以将其中一部分用于体育健身。准确讲是基本医疗保险基金个人账户支付个人体育健身费用。
在《中国体育报》发表上述文章的20多天前，党的十八届四中全会通过了《中共中央关于全面推进依法治国重大问题的决定》。《决定》明确提出：“行政机关要坚持法定职责必须为，法无授权不可为”；“行政机关不得法外设定权力，没有法律依据不得作出减损公民、法人和其他组织合法权益或者增加其义务的决定。”[3]我国已于2011年7月1日起施行《中华人民共和国社会保险法》。《社会保险法》明确规定“社会保险基金包括基本养老保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、失业保险基金和生育保险基金。”[3]可见，基本医疗保险基金的使用，属于《社会保险法》调整范围。
这就提出一个问题，一些地方施行医保卡用于体育健身，或是体育行政部门推广医保卡用于体育健身，是否有法律授权、是否于法有据、是否是依法行政？或者说，医保卡可否用于体育健身？医保卡用于体育健身是否违法？经检索，对此问题尚未有人提出研究。仅有的研究，其结论是对苏州医保卡用于体育健身予以肯定（2011年高斌等）。本研究对照《社会保险法》进行讨论。
1 医保卡用于体育健身，违反《社会保险法》对基本医疗保险基金支付范围的规定
1.1 关于基本医疗保险基金的支付范围
《社会保险法》第28条明确规定：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗范围设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金支付。”[4]可见，基本医疗保险基金支付的法定范围是“医疗费用”，并且是“符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗范围设施标准以及急诊、抢救的医疗费用”。可见，非医疗费用、上述范围之外的医疗费用，基本医疗保险基金法定不能支付。显然，体育健身费用不是医疗费用，不在基本医疗保险基金法定支付范围内。医保卡用于体育健身，已违反《社会保险法》关于基本医疗保险基金支付范围的规定。
1.2 关于基本医疗保险基金使用适当放宽的范围
医保卡用于体育健身，是否在基本医疗保险基金使用可以适当放宽的范围？2011年7月1日起施行的《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》明确提出：“参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金支付。”“参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医；因抢救必须使用的药品可适当放宽范围。”[5]可见，基本医疗保险基金支付仅限于“协议医疗机构发生的医疗费用”，并且是“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的”医疗费用。其可以适当放宽的范围：只有当“参保人员确需急诊、抢救的”，可以放宽到“在非协议医疗机构就医”，并且是限于“因抢救必须使用的药品可适当放宽范围”。显然，体育健身机构不是“医疗机构”。既不是“协议医疗机构”，也不是“非协议医疗机构”。同时，体育健身更不是“因抢救必须使用的药品”。医保卡用于支付体育健身费用，显然不在基本医疗保险基金使用适当放宽的范围之内，不是“医疗费用”。
总之，医保卡用于体育健身，法无授权，于法无据，不在基本医疗保险基金支付的法定范围，违反了《社会保险法》对基本医疗保险基金支付范围的规定。医保卡用于体育健身，也不在人力资源和社会保障部关于基本医疗保险基金使用适当放宽范围的规定范围内，明显违反《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》（人社部13号令）的规定。
2 医保卡用于体育健身，违反《社会保险法》关于基本医疗保险基金不予支付范围的规定
2.1 关于基本医疗保险基金不予支付的范围
《社会保险法》第30条明确规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。”[4]可见，即使是属于上述情况的“医疗费用”，基本医疗保险基金也不能支付。既然如此的“医疗费用”基本医疗保险基金都不能支付，那么，体育健身费用作为非医疗费用，基本医疗保险基金则更不可能支付。这就证明，医保卡用于体育健身，同样违反了《社会保险法》对基本医疗保险基金不予支付的规定。
也许有人会讲，体育健身有益健康，有益健康的消费用医保卡支付顺理成章。如果这个逻辑成立，那么，人们更迫切需要解决的，比如关于洁净的空气、饮水、食品和居家器具的消费；关于转变吸烟、酗酒等不良生活方式的消费，则更应优先于体育健身从医保卡支付。如此，医保卡是否就变成银行信用卡了呢！
2.2 公共服务政策惠及多数人还是少数人
换一个讨论问题的角度，假设医保卡可以用于体育健身，那么这项公共政策惠及了多少医保卡持有人呢。或者说，一项公共服务政策是要惠及多数人还是惠及少数人呢。据《中国体育报》上述文章报道，苏州自2006年4月至今，已办理医保阳光健身卡37 255人次”[1]。即在8年多时间有3万多人次享受医保卡用于体育健身。权且将37 255人次算做37 225人，将8年多时间共有的37 225人算作一年，它仅占2012年末苏州市参加医疗保险5 415 597人[6]的0.69%，即99%以上参加医疗保险的公众没有享受到这种权利。如果将37 255人次平均到每一年，则享受到这种权利的公众就更微乎其微。而现实情况往往是医保基金缴的多，并且不看病或少看病的人，其医保卡才可能有相当余额，才有资格办理医保阳光健身卡。因而，这些获得医保阳光健身卡的人，可能多是健康人、有钱人；而那些没有资格办理医保阳光健身卡的人，却可能多是经常生病且医保卡入不敷出的“病人”、“穷人”。显然，这些人更需要体育健身，更需要在体育健身机构接受体育健身指导，更需要得到政府的体育公共服务。而现实恰恰是这些人没有享受到这种政策带来的实惠。
如果一项公共政策只惠及不足1%的人，而99%以上的公众享受不到这个政策带来的实惠，并且这99%以上的公众是更需要这种公共服务政策惠及的人，那么，这项政策的公平性、合法性也值得怀疑。
3 医保卡用于体育健身，违反《社会保险法》关于基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的规定
《社会保险法》第28条规定：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金支付。”[4]那么，体育健身是否在“基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准”的具体支付范围内呢？
3.1 基本医疗保险药品目录中没有体育健身一项
在人力资源和社会保障部《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2009年版）》（人社部发[2009]159号）的“西药部分”23类和“中成药部分”8类的药物名录、基本医疗保险可支付的1 140个西药品种、987个中成药、45个民族药中，以及《中成药饮片部分》的中药饮片和药材中[7]，均未见体育健身一项。显然，体育健身不是药品，自然不在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》当中。
3.2 基本医疗保险诊疗项目中没有体育健身一项
劳社部、国家发改委、财政部、卫生部、国家中医药管理局联合发布的《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的意见的通知》（劳社部发（1999）22号）规定，“基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。”[8]显然，体育健身不是“医疗技术劳务项目”，也不是“诊断、治疗项目”，不在基本医疗保险诊疗项目之列。
劳社部发（1999）22号文件中的《国家基本医疗保险诊疗项目范围》，是未列基本医疗保险予以支付费用的诊疗项目，只列不予支付和部分支付的诊疗项目的文件。其在“支付部分费用的诊疗项目范围”中，没有体育健身一项。在“不予支付费用的诊疗项目”范围中，专门设“非疾病治疗项目类”。其中包括“各种健美项目”、“各种减肥、增胖、增高项目”、“各种预防、保健性的诊疗项目”等[8]。这就再清楚不过地表明，对于体育健身这类“非疾病治疗项目”，虽然它们有利于健康，但医保卡不能支付其费用。就是在“疾病治疗项目类”中，也明确规定“气功疗法、音乐疗法”等项目，基本医疗保险不予支付费用。可见，气功疗法作为体育疗法，通过体育手段进行体育医疗，医保卡也不能支付其费用。更何况体育健身不是体育医疗，体育健身机构也不是医疗机构，医保卡自然不能支付其费用。
3.3 基本医疗保险医疗服务设施中没有体育健身一项
劳社部发（1999）22号文件明确提出：“基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的、参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必须的生活服务设施。”“基本医疗保险医疗服务设施费主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费”[8]。显然，体育健身既不是“由定点医疗机构提供的”，也不是“诊断、治疗和护理过程中必须的生活服务设施”，更与住院或留观床位费无关，显然不在基本医疗保险医疗服务设施之列。
在劳社部发（1999）22号文件的“基本医疗保险金不予支付的生活服务项目和服务设施费用”的规定中，明确规定“文娱活动费和其它特需生活服务费用”不予支付[8]。显然，体育健身费用无论是作为“文娱活动费”，还是作为“其它特需生活服务费用”，医保卡同样不能支付。
3.4 江苏省在基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施方面也没有突破国家规定
1）关于基本医疗保险药品。
在江苏省人力资源和社会保障厅颁布的《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录[2010年版]》（苏人社发[2010]315号）的基本医疗保险基金准予支付费用的西药品种1 574个、中成药1 181个、民族药54个中，没有体育健身一项[9]。即使是在《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录[2010年版]》之外，2015年1月1日起新增加的西药37个和中成药12个中（苏人社发[2014]398号），也没有体育健身一项[10]。
2）关于基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施。
关于基本医疗保险诊疗项目，在《关于印发江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准（修订版）的通知》（苏劳社医（2009）5号）的“部分支付费用的医疗服务项目（乙类）”中，同样不包括体育健身一项。在“基本医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗服务项目（丙类）”中，也同样明确规定“各种美容、健美、减肥、增胖和增高项目”、“健美、保健项目的特殊医用材料”、“文娱活动费和其他特需生活服务费”等不予支付[11]。与劳动和社会保障部发（1999）22号文件一致。
此外，苏劳社医（2009）5号文件还对“基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围”做出具体规定。在“1”大类的“11、一般医疗服务”、“12、一般检查服务”、“13、社区卫生服务及预防保健”、“14、其它医疗服务”等4类中；在“2”大类的“21、医学影像”、“22、超声检查”、“23、核医学”、“24、放射治疗”、“25、检验”、“26、血型与配血”、“27、病理检查”等7类中；在“3”大类的“31、临床各系统诊疗”、“32、经血管介入治疗”、“33、手术治疗”等3类中；在“4”大类的“41、中医外治”、“42、中医骨伤”、“43、针刺”、“44、灸法”、“45、推拿疗法”、“46、中医肛肠”、“47、中医特殊疗法”、“48、中医综合”等8类中，以及在“70、单病种”等5 000个以上的具体项目中[11]，均无体育健身一项。
苏劳社医（2009）5号文件中与体育有关的，一是“15、非医疗服务项目”类中，有“婴儿游泳”（150000011）一项。但文件明确规定：该项目属于医保卡不予支付的“丙类”即“非医疗项目”。如此，在医疗机构进行的“婴儿游泳”都属于医保卡不予支付的“非医疗项目”，那么，在体育健身机构进行的成人游泳、成人打球、成人跑步，则就更应当属于医保卡不予支付的“非医疗项目”。二是“34、物理治疗及康复”中，有“运动疗法”（340200020）一项。“包括全身肌力训练、各种关节活动度训练、徒手体操、器械训练、步态平衡功能训练”。还有“减重支持系统训练”（340200021）、“平衡功能训练”（340200024）、“文体训练”（340200028）和“等速肌力训练”（340200030）。即使这些在医疗机构进行的，并且是作为伤病人康复疗法的体育活动，文件也明确规定：这些都属于“丙类”“非医疗项目”，医保卡不予支付[11]。在医疗机构进行的作为伤病人康复疗法的体育活动尚且医保卡不予支付，那一般人在体育健身机构进行的体育健身活动，理所当然更不能用医保卡支付。
苏劳社医（2009）5号文件明确规定：该文件“适用于我省城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，在全省范围内统一使用。不得调整或另行制定。”[11]现在江苏省一些地区使用医保卡支付体育健身费用，明显置“各统筹地区要严格执行，不得调整或另行制定”[11]规定于不顾，违反了苏劳社医（2009）5号文件关于准予支付范围的规定。
总之，医保卡用于体育健身，法无授权，于法无据，明显超出了基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准的法定范围，违反了《社会保险法》对基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的规定。
4 医保卡用于体育健身，违反《社会保险法》关于基本医疗保险基金不得挪作其他用途的规定
对于基本医疗保险基金的使用，《社会保险法》第64条明确规定：“社会保险基金包括基本养老保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、失业保险基金和生育保险基金”。“社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。”[4]第69条进一步明确规定，“社会保险基金……不得违反法律法规规定，挪作其他用途。”[4]可见，基本医疗保险基金，即医保卡中的钱，是专门用于医疗费用支出。任何组织和个人都“不得违反法律法规规定，挪作其他用途”。个人不行，政府及其相关行政部门也不行。
上述1、2、3章内容都已经证明，医保卡用于体育健身，不仅违反《社会保险法》关于基本医疗保险基金金支付范围的规定和关于基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的规定，也违反了《社会保险法》关于基本医疗保险基金不得挪作其他用途的规定，显然是违法作为。
5 体育健身机构结算医保卡体育健身费用，违反《社会保险法》关于基本医疗保险基金支付结算单位和结算方式的规定
对于基本医疗保险基金支付结算单位和结算方式，《社会保险法》第29条明确规定：“参保人员医疗费用应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。”[4]可见，关于结算单位，法定有权结算医保卡支付费用的单位，是“社会保险经办机构”，是“医疗机构、药品经营单位”。其他任何单位均无权结算基本医疗保险基金。显然，体育健身机构不属于“医疗机构、药品经营单位”，法定无权就基本医疗保险基金与任何单位进行结算。
关于结算方式，法定是“参保人员医疗费用应当由基本医疗保险基金支付的部分”，“由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位”进行直接结算。这表明，就是参保人员“应当由基本医疗保险基金支付”的医疗费用，法定也只能由社会保险经办机构与“医疗机构、药品经营单位”进行结算，而无权与“医疗机构、药品经营单位”之外的体育健身机构结算。
并且，就是社会保险经办机构与“医疗机构、药品经营单位”进行结算，法定还必须与参保人员双方进行直接结算，而不准进行间接结算。这就表明，既不允许“医疗机构、药品经营单位”委托“第三方单位”与社会保险经办机构进行结算；也不允许参保人员在“第三方单位”消费的非“应当由基本医疗保险基金支付的”费用，转移到“医疗机构、药品经营单位”，进而与社会保险经办机构进行结算。显然，体育健身机构无权就医保卡用于体育健身的费用与社会保险经办机构进行直接结算。就是体育健身机构将参保人员医保卡用于体育健身的费用，先行转移到“医疗机构、药品经营单位”，进而再由“医疗机构、药品经营单位”与社会保险经办机构进行结算，也不合法。
总之，体育健身机构就医保卡用于体育健身的费用，无论是与社会保险经办机构直接结算，还是先行转移到“医疗机构、药品经营单位”，再由“医疗机构、药品经营单位”与社会保险经办机构进行结算，都违反了《社会保险法》对基本医疗保险基金支付结算单位和结算方式的规定。
党的十八届四中全会通过的《中共中央关于全面推进依法治国重大问题的决定》明确提出，为了实现依法治国总目标，“任何组织和个人都必须尊重宪法和法律权威，都必须在宪法法律范围内活动，都必须依照宪法法律行使权力和权利、履行职责或义务，都不得有超越宪法法律的特权”；为了推进依法行政，建设法治政府，“行政机关要坚持法定职责必须办，法无授权不可为”。“行政机关不得法外设定权力，没有法律依据不得作出减损公民、法人和其他组织合法权益或者增加其义务的决定”[2]。《社会保险法》是国家的法律。如此，医保卡用于体育健身，政府有关部门是否是在《社会保险法》的“法律范围内活动”；是否是依照《社会保险法》“行使权力、履行职责”；是否是“超越法律的特权”，这都应当讨论清楚。
我们当然要推进改革和创新。但是在全面推进依法治国的今天，这一切都应当在法律的框架下进行。正如《中共中央关于全面推进依法治国重大问题的决定》明确提出的，“做到重大改革于法有据”，“需要先行先试的，要按照法定程序做出授权”[2]。否则，任何一个政府部门，都可以改革创新的名义，做出突破法律的作为。如此，法律存在的价值何在？依法行政的国策何为？如何“把权力关进制度的笼子里”？更应当引起深思。
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