外伤性脾破裂经缝合修补术治疗的法医临床鉴定1例
关键词 外伤性脾破裂 缝合修补术治疗 法医临床鉴定
作者简介：何金水，广东恒安司法鉴定所，研究方向：法医临床鉴定。
中图分类号：D919 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻标识码：A ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.04.169一、外伤性脾破裂基本概述
外伤性脾破裂特指因外力冲击引起脾脏破裂的急慢性脾脏损伤，是一种较为常见的外伤损伤。外伤性脾破裂在战争年代和和平时期均较为常见，战争年代外伤性脾破裂多为锐器创伤或冲击伤，和平时期的外伤性脾破裂多发生于高空坠落、交通事故、踩踏事件等事故中。
外伤性脾破裂是排除了病理因素引起脾破裂之后的单纯性、外伤性脾脏损伤，因此引起此类损害的原因较为单一，脾脏保护机制受到超出耐受限度的外力冲击引起损伤。
根据损伤情况大体上可分为三种类型，立即脾破裂、迟发性脾破裂和隐匿性脾破裂，其中以立即脾破裂最为常见，此类型脾破裂发生率在80%-90%，迟发性脾破裂主要见于闭合性脾破裂患者，发生率不足10%，而隐匿性脾破裂发生率极低，不足1%。立即脾破裂有一些明显特征，如事故发生后患者快速进入休克状态，左上腹疼痛难忍或脾脏上方皮肤可见开放性创伤等，迟发性脾破裂多见于事故发生后48h，患者从受伤到发病有一段明显的无症状期（Baudet潜伏期），隐匿性脾破裂患者无明显症状，有些患者甚至可能无确定的外伤史，发现时多为晚期出血阶段，患者出血症状和体征较为明显，预后不容乐观。二、案例分析
（一）案情概况
患者王某某，年龄48岁，性别男，于2019年9月24日发生交通事故后受伤入院，事故后王某某伴有严重的胸闷和胸痛，腹部胀痛感强烈。经治疗后，患者伤势稳定，各项生命体征正常，于2019年10月15日办理出院手续，2019年12月25日到司法鉴定机构申请伤残等级的鉴定。
（二）病例资料
1.体征检查
患者送医就诊时腹部具有胀痛感，皮肤和软组织发生变色红肿，左上腹疼痛感剧烈，且迅速蔓延，患者发生胸闷、胸痛等症状，腹部肌肉紧绷，轻压具有反跳痛和压痛感，初诊为脾破裂。
2.临床检测
王某某于2019年9月24日送医就诊，接受B型超声波检查、腹部CT检查、腹腔动脉造影检查以及核素扫描检测。
（1）B型超声波检查：B超扫描检测显示患者腹腔内有积血，超声波扫描显示脾包膜内有血肿迹象，初步诊断脾脏破裂。
（2）腹部CT检查：患者脾脏形态清晰，脾脏破裂，脾包膜内现显血肿，腹腔积液较多。
（3）腹腔动脉造影显示：患者脾脏部位有明显受压症状，且中央部位未显阴影，但脾脏周围存有渗出影像。
（4）核素扫描检测：为确保诊断的准确性，特选用得胶肽硫扫描脾脏部位，未显示患者脾脏分支发生造影剂外渗现象。
综合上述检测，在排除患者原有疾病造成脾脏肿大的前提下，经脾脏病理学组织检测，综合判断脾脏重量、大小以及病理演变，确诊脾脏破裂，B超显示患者脾脏部位出现明胶海绵颗粒阻塞，腹腔动脉造影显示患者脾脏血管发生栓塞。
3.治疗方案及术后监测
综合检测结果，医生对患者开展了脾破裂缝合修补术治疗。
患者术后于2019年10月5日进行第一次治疗复查，经患者腹部CT检查显示，脾破裂缝合修补手术治疗后，患者脾脏积气明显减少，脾破裂有所改善，但脾脏周围存有血肿，相较于2019年9月24日手术治疗前，患者脾脏密度降低，但腹盆腔内存有少量积血，腹腔积液减少显著，脾脏血肿大小未显显著变化。患者于2019年10月12日进行第二次术后复查，经腹部CT检查显示，脾破裂缝合修补手术治疗后，患者腹盆腔积血、积气以及积液均显著性减少，脾脏血肿消失，血肿密度明显降低。
（三）法医临床鉴定资料
1.鉴定情况
法医临床鉴定遵循科学依据，《人体损伤致残程度分级》作为法医临床鉴定的重要参考标准依据，是法医临床鉴定的重要指导性文件，根据患者病历资料，结合患者外伤史，并核验患者信息资料的真实性，根据医学诊治资料，明确患者受伤部位，以及损害程度，外伤因素。综合患者病历资料，如病史、检查报告、诊疗报告等，判断外伤性脾破裂是否为迟发性脾破裂，排除病理因素造成损害的可能，结合病理学检查，最终确定当事人损害系交通事故所致。
2.鉴定依据及结果
以最高法、最高检、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》（简称《致残分级》）内容为主要鉴定依据。
根据《致残分级》相关规定，患者治疗已终结，临床治疗效果已稳定，于患者外伤发生3个月后进行鉴定，依据《人体损伤致残程度分级》标准第5.10.4条第2）款“腹部损伤脾修补术后”之规定，鉴定认为当事人为十级伤残。三、外伤性脾破裂法医临床鉴定分析
（一）外伤性脾破裂的医学原理和法医临床认定
外伤性脾破裂最直观的表现就是患者上腹部剧烈疼痛，但是受到患者疼痛阀值和损伤情况的影响，患者疼痛发作时间、疼痛剧烈程度存在一定差异。一般来说，脾破裂患者会在损伤发生后快速出现呕吐、腹胀等症状。当事人有无前述症状，是初步判断事故是否为脾破裂发生现场的重要依据之一。
根据诊断和鉴定情况，脾破裂一般分为三种，其中最为常见的为真性破裂，在前文所说的直接脾破裂中较为常见，就是外力冲击下脾实质和被膜破裂并出血;第二种就是中央性破裂，虽然被膜未被破坏，但中央实质损伤严重，当事人会大量出血并演变成真性破裂，多见于迟发性脾破裂;第三种就是被摸下破裂，但脾实质暂时未发生损伤，此类破裂多见于隐匿性脾破裂，是最难诊断和鉴定的脾破裂类型，但发生率较低。
（二）脾破裂鉴定思路和要点
1.脾破裂鉴定
脾破裂的法医临床鉴定主要依靠临床检查结果和外伤史比对，通过明确外伤和脾破裂之间的因果关系来确定患者是否为事故所致外伤性脾破裂，在排除其他因素影响后，综合各类因素和表现才能给出最客观的评价。在鉴定中排除脾脏再次发生外伤的可能性以及患者是否患有慢性脾脏疾病是迟发性脾破裂鉴定的要点。
现阶段法医鉴定实践中对脾破裂的鉴定主要有以下四种方法：
（1）通过调查案件、检阅资料来明确和排除其他外伤、二次外伤，明确事故中首次外伤在脾破裂中的参与程度，确定脾破裂损伤发生时机。
（2）通过影像学鉴定来确定当事人脾破裂类型，确定患者是在外伤时发生真性破裂还是假性破裂。在大部分涉及腹部损伤的事件中，患者因腹腔损伤和出血所采取的一系列治疗措施可能成为诱发脾破裂的风险因素，造成伤后损伤，因此有必要对治疗前后的影像学检查结果进行比对研究，进一步确定脾破裂发生时间。此外，影像学检查结果的可信度应当有所保证，X光平片容易受到外伤后腹部胀气的影响，因此推荐使用CT扫描。
（3）实验室检查是确定患者脾破裂的金标准，通过组织检查可确定当事人为新鲜出血或陈旧性出血，结合事故发生时间可做出相应认定。
（4）通过对患者进行全身性检查，排除可导致脾破裂的病理因素，如急慢性肝炎、门脉高压、白血病等，通过排除法明确事故外伤和脾破裂之间的关系。
2.鉴定要点
（1）准确区分脾破裂原因：一般情况下，人体脾脏很难发生自发性破裂，外力冲击和腹部剧烈撞击是脾破裂发生的根本原因。自发性脾破裂一定发生在相应的病理基础之上，通常脾破裂发生之前患者有脾脏肿大的病征，因此既往病史调查是区分脾破裂原因的关键所在。
（2）腹部外伤的确定：根据人体生理学、解剖学特征，腹部是脾脏的外部保护，外伤性脾破裂多发生于腹部外伤之后，若能够在患者腹部找到明显的外伤或受力点，则很大程度上可以确定腹部受到外力冲击和脾破裂之间的因果关系。
（3）动态变化追踪：根据临床研究，外伤性脾破裂患者多会经历早期休克阶段、中期隐匿阶段和晚期出血阶段，脾破裂的发生具有动态变化特征，早期出血量小、伤者以腹痛为主要特征，随着出血量增加患者会逐渐出现腹腔内脏器损伤体征。因此分析患者腹部疼痛症状和出血体征的动态变化过程，对法医鉴定具有相应的参考价值。
（4）多种鉴定思路相结合：影像学检查是确定患者脾破裂进展的最可靠技术，误诊率仅在2%左右，通过影像学科检查确定患者是否发生外伤性脾破裂。病理检查是判断患者脾破裂之前脾脏特征的金标准，其可判断患者脾破裂之前是否有原发性疾病或是否有过脾脏破裂或出血史。同时对两种诊断与鉴定资料进行分析和比对，可找到事故和脾破裂发生的时间上关系，对推定因果联系具有较大指导意义。
（三）总结
在法医临床鉴定实践中，外伤性脾破裂因交通事故、高楼坠落等外伤性因素造成脾脏组织破裂，是一种常见的鉴定内容。其中外伤迟发性脾脏破裂则较易造成患者脾脏组织发生出血，造成腹腔内出现积血、积液以及积气，进而造成腹腔肿痛，且受制于脾脏组织位于左下胸腔深侧，其隐蔽性极易造成脾破裂误诊或漏诊，从而威胁到患者的生命健康安全。
针对外伤性脾破裂法醫鉴定实践中，需要集合患者外伤时间、脾组织破裂时间二者之间的关系，借助影像学检查、超声检测等，结合病理检查，从而提高外伤性脾组织破裂诊断的敏感性和特异性。在伤残等级鉴定过程中，则综合考虑CT扫描学、腹腔病理检查、外伤史诊断等因素，从而准确的对外伤性脾组织破裂伤残等级予以确定。因此，法医鉴定实践过程中，需要秉持实事求是的原则，在事实证据基础上，对鉴定结果的准确性和客观性予以保障。四、基于外伤性脾破裂的法医临床鉴定思考
本案中当事人属于直接脾破裂、真性脾破裂、II级脾破裂，病例资料齐全、事故发生过程清晰，且当事人损伤类型在《致残分级》中有明确规定，属于标准规定的十级伤残项目下腹部损伤，整体鉴定和伤残认定难度不高。
法医鉴定对于刑事案件、民事纠纷的责任分配以及赔偿责任认定具有重要意义，涉及到双方当事人的切身利益，甚至可以影响到案件的审判方向，对我国司法实务具有重要影响，因此必须要做到科学、客观、公正与严谨。
但本案的法医鉴定中也透露着现阶段我国司法鉴定中的一些问题。首先是鉴定时间的确定，《致残分级》规定鉴定时机应在损伤及其与之确有关联的并发症治疗终结或者临床治疗效果稳定后进行鉴定，这个规定较为宽泛，不同损伤的医疗终结时间不同，且不同损伤对患者生活的影响也不同，使用过于宽泛的规定不合理，但严格的时间规定也不合理，同时还存在患者适应损伤影响的这种可能性，时间可能成为影响法医鉴定结果的一个关键要素。其次，《致残分级》并不能完全列举所有的伤残情况，如果确实对患者生活、社交、学习和工作产生影响，但又无明文规定，此类情况又该如何认定，在硬性规定缺失的情况下给予充分的自由裁量权可能对司法公正产生冲击，若遵循“残情法定”的原则，很多当事人的法益又无法保证，这是一个立法问题也是一个司法问题。
