养老服务视角下医养结合内涵与发展路径
董红亚
摘 要：医养结合是当前养老服务业发展中的热点问题。这项工作在推进过程中存在不同的视角，以“医”为主较为主流，因此出现了以医代养、侵蚀医保、功能不清、专业不足、成本较高等失序、失效现象。反思并解决这些问题，应回到养老服务视角，确立长期照护理念，明确医养结合中“医”的健康管理、突发疾病的应急处置和医疗护理等特殊功能，聚焦失能失智老人，分类提供相应的照护服务。在此基础上，加快建立评估机制，打造一批专业照护机构，探索构建医护资源进入养老服务领域的有效机制，切实提升护理服务队伍职业能力，提高老年人的支付能力。
关键词：医养结合；长期照护；资源流动
中图分类号：C913.6文献标识码：A
文章编号：1003-0751（2018）01-0059-06
医养结合是我国养老服务业发展的重点。它是以积极应对人口老龄化为背景，着眼全生命周期，整合医疗卫生资源和养老服务资源，通过便捷、专业的服务，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀等连续转接的一体化服务。这项工作在推进过程中取得了不少成效，也出现了以医代养、侵蚀医保、功能不清、专业不足、成本较高等失序、失效现象，需要及时研究，转变视角，廓清认识，明确内涵，寻找新的发展路径。
一、当前医养结合的认知、实践及不足
2013年9月，国务院在《关于加快发展养老服务业的若干意见》中提出，要积极推进医疗卫生与养老服务相结合。由此，“医养结合”成为热词并引起社会的广泛关注。2015年11月，国务院办公厅转发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，明确了医养结合的目标和具体任务。2017年10月，党的十九大报告进一步提出，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。这一系列文件的出台，标志着医养结合政策在我国当前具有迫切性和重要的现实意义。
医养结合提出后，社会各界在认识和实施方面予以了积极回应。具体体现在两个方面：第一，“医院+”。这是从设施着眼、较为普遍的认识和做法。李华才认为，医养结合可直译为“医院+养老院”“医疗+养护”，为老年人提供医疗照护、居家护理、居家康复、居家养老、居家药事和居家养生等服务。①具体分为两类：一是养老院配建医疗机构，或是医院配建养老机构。李增芳等将其概括为养医融合，即由单一机构提供养老医疗服务②，也有称之为“两院一体”③的。二是养老院和医院签订合作协议。可以是一个，也可以是多个养老机构、医疗机构合作，包括社区卫生机构与社区日间照料中心的合作。童立纺等称之为“合同式协作”④。王素英等认为，这是“联合运行”模式，机构之间建立双向转诊机制，由医院提供医疗服务，养老机构提供康复期或稳定期的护理服务。⑤王长青、毛鹏远等从资源整合角度，将此解释为医养资源的多重整合。⑥
第二，医养康护整合。这是从功能着眼的一种看法。穆光宗认为，当前养老机构普遍存在养、护、医、送四大功能分离现象，要做好老年照料服务，需要对医疗、养老、康复和护理四大板块进行整合。⑦张晓杰指出，医养结合是集医疗、护理、康复和基础养老设施、生活照料、无障碍活动为一体的养老模式。⑧王胤添提出，要构建“医—养—康—护”融合的养老模式，鼓励支持及兴建“医—养—康—护”融合的养老机构，满足不同健康状态老年人的不同层次的养老需求。⑨臧少敏指出，打造“医、养、护、康”四位一体的养老服务模式，已经成为业内人士关注的焦点。⑩
这些认识和实践都强调“医”的进入，无论从机构的增加、协作还是到功能的整合、扩展，都把“医”放在首位。王素英等指出，医养结合是以基本养老服务为基础，在做好老年人生活照料、精神慰藉等服务的基础上，着重提高疾病诊治护理、健康检查、大病康复、临终关怀等医疗服务质量的一种服务方式。B11这种以“医”为主推动医养结合的做法，在取得一些效果的同时，也暴露了不少问题。
第一，流于形式。目前，我国医疗资源整体不足，医疗机构任务繁重，医护人员超负荷工作。在医疗任务之外再加上养老服务，对医疗行业来说缺乏内生动力。因此，医养签约合作、联合运行等很容易流于形式。臧少敏调研后指出，如果没有激励机制，医疗机构和养老机构的合作要落到实处很难。B12
第二，专业缺失。养老服务行业在老龄化先发国家已积累了丰富的经验，有较为成熟的行业标准。经过这些年的探索实践，我国也有了一定的行业规范。但是，不少医疗机构办养老服务，都直接把医疗护理当作养老服务，把一些真正属于养老服务的生活照护交给医院或老人家属聘请的护工。这在增加护理成本的同时，削弱了养老服务的专业性。
第三，以医代养。医养护一体、医院配建养老机构的另一弊端是有意把老人当病人并进行过度治疗。不少医养结合机构入住的已过治疗期的老年人不愿去养老院，尤其是同一法人主体创办的医院+养老院，“押床”现象频发，出现住院难、出院更难的现象。B13这些问题致使医疗体制改革中的分级诊疗、“康复回社区”的导向难以实现，从过去有养无医走向以醫代养，出现新的“社会性住院”。
第四，侵蚀医保。由于以医代养，打医保“擦边球”、巧借名目“吃医保”现象大量出现。养老机构内设医疗机构、养医结合机构违规检查、用药等诊疗行为高出公立医疗机构，甚至高于民营医疗机构。B14一些地方还出现了机构和老人及家属“合谋”套取医保基金的情况。将常规的养老服务费用转移到医保，对机构来说，可获取超出政策之外的医保资金；对老年人和家属来说，把不属医保的生活照料项目作为医保报销可大幅节省支出。这样，医保的费用大量增加，直接损害了医保制度的公平性B15。
第五，推高成本。以“医”为主的医养结合，使得一部分社会资本更愿意提高配建医院的等级。按照国家规定，一级及以上医疗机构，除基本科室及设施外，还需要配置外科、放射科、妇科、预防保健科等科室。这些科室及设备成本很高，如放射科对墙体隔离有很高的要求，需要投入大量资金，而这些科室及设施对于养老机构里的老人来说使用率并不高。另外，医护人员培养周期长、技术含量高，由医护人员从事养老服务本身就意味着高成本。这种做法也会导致养老服务走向专业性的努力受到削弱。
二、养老服务视角下医养结合的含义
医养结合在推进过程中出现的问题，与医养结合内涵不清、偏医重医的社会认识和期待密切相关，并非国家顶层设计的初衷。从社会治理来看，一项政策是否有效，关键是能否促进社会良性运行，即既能提高某一群体的生活质量，又比较经济可行，为社会各方所接受。目前的医养结合显然不具有这一效果。因此，有必要回到问题的原初状态，从基于什么原因、在什么状况下提出医养结合进行分析。
应该说，医养结合首先是“养”对“医”的要求。我国的医疗卫生和养老服务在管理体制上一直是分设的，分别由卫生部门和民政部门行使。在社会尚未进入老龄化、养老服务需求不突出时，这一体制设计并无不妥。当整个社会进入老龄化，且老龄化率、高龄化率越来越高时，养老服务需求剧增，机构养老、社区居家养老等服务方式应运而生。在服务过程中，至少有三个与医疗有关的问题困扰着养老服务从业者和民政部门：一是送医，即养老机构中入住老人发生疾病到医院看病。理想的做法是，老人一旦有病，养老机构在第一时间将老人送到医院，这种做法因养老机构缺乏足够人力或收费困难而在事实上行不通。除紧急救护外，通常的做法是通知老人子女将老人接出看病。子女是因无时间和精力照顾年老的父母才将他们送入养老机构的，这样一来，他们仍然减轻不了负担。因此，他们希望养老院里有医院，减少折腾。二是应急处置，即对住院老人突发疾病的抢救。老年人是疾病多发人群，也常会突发疾病。养老院由于缺乏医疗能力或专业知识，极易导致失去最宝贵的急救时间，从而引发运营风险。三是失能失智老人照护。这些老人多半伴有疾病，有些护理项目本身就属于医疗护理。养老机构如果缺乏相应的医疗护理设备和专业护理人员，这类人群的护理质量就很难保证。由此，养老服务最先从养老机构开始提出了医养结合的需求，希望能够配置医疗机构、医护人员，增强医疗护理能力。
反观“医”对“养”，“医”缺乏与“养”结合的动力。众所周知，医疗卫生服务体系远比养老服务体系成熟，医护等专业人员有技术，有完整的教育体系，培养成本较高，也有较好的社会地位和待遇，服务费用有医保资金保障。而养老服务刚刚兴起，服务项目不清、服务标准不明；护理人员进入門槛低，教育部门至今不承认其专业地位；国家没有资金保障，所需费用需要老年人及其家庭自己负担。在这种情况下，“医”很难主动与“养”接轨。如果“医”要与“养”结合，需要来自三方面的动力：一是政府硬性要求；二是疏解医院的“押床”；三是获得较好的“利润”。政府的硬性要求可能导致徒有形式；疏解“押床”主要是针对那些少数人满为患的公立医院，而这些医院或是不屑于做养老服务，或是无精力与养老机构合作；获得利润在“医”的技术性和成本远高于“养”的社会背景下显然不现实，老年人并不等同于病人，“养”的费用难以列支到医保资金中。
既如此，如何看待医养结合？其本质内涵是什么？如何让“医”对“养”有内在的动力机制？本文从四个方面进行讨论。
第一，医养结合之“医”有独特内涵，主要是健康管理、突发疾病的应急处置和医疗护理等。社会上尽管认为养老机构须配建医院，但机构和老人及家属都清楚，一旦老人有重大疾病，还是必须送到专业的综合性医院治疗。因而养老机构中老人和管理者眼中的“医”，不同于针对发病期间诊疗、以治愈为目标的短期性医疗服务，而是以下内容：一是应急处置。主要是住院老人突发疾病时的急救以及危机干预等。二是慢性病管理。入住机构的老人，年岁越大，各类慢性疾病越多，需要有专业医护人员给予健康管理，也包括配药服务、用药管理等。三是康复护理。对于机构里的老人，特别是失能失智老人，医疗专业护理是不可缺少的。同时，承接生命体征稳定后从医院转院来的老人，给予相应的医疗护理和生活照护。四是营养配餐。根据老年人的身体状况，配置不同的营养餐，以调养他们的身心，提高老年人的生活质量。五是其他健康服务。包括健康知识、涉及医疗及护理的宣讲等。在社区居家层面，老年人及家庭对“医”的要求，更多地体现在健康管理上，主要是慢性病管理、康复护理、失智症早期干预，疾病突发时的紧急救援以及助医即用药提醒、陪同就医等。概括起来，医养结合中的“医”是健康管理、突发疾病时的应急处置和后续医疗护理等。
第二，医养结合之“养”有独特内涵，重点是慢性病老人和失能失智老人的照护服务。从一般意义上讲，任何一个老人既需要医疗服务，也需要养老服务。但据此实施医养结合极易泛化，从而诱发以医代养。解决这一问题的关键是了解服务对象的需求。从老年人身体和心理状况看，最需要“养”中有“医”的是那些因老化、慢性病、功能缺损等引起的疾病无法治愈、身心功能障碍、机能衰退、残疾、生活不能自理的失能老人。这些老年人细分为三类：一是慢性病老人。2010年“中国城乡老年人口状况追踪调查”数据显示，城乡老年人自报患有慢性病的比例为64%。B16这类慢性病老人一般情况下并不需要住院治疗。他们的“养”除了一小部分需入住养老机构接受服务外，大部分居住在家从社区接受所需服务，其中的项目包括助医、配药用药等健康管理、康复护理等内容。唐钧指出，对于绝大多数老人来说，他们罹患的是慢性病，是不可治愈的。因此，他们更需要的是在带病生存状态下的日常生活照料以及辅以延缓病情发展和维持生理机能的护理和康复。所以，核心问题其实不是“医养结合”，而是“护养结合”，即“长期照护服务”B17。二是失能失智老人。因为丧失身体机能，他们无法满足基本生活需求，需要他人也就是护理人员进行近身性的照护。这也是家人子女最不放心、社会最希望提供医养结合服务的人群。根据第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查，全国有失能半失能老人4063万，占老年人口的18.3%。三是术后生命体征稳定后尚需护理的老人。为后两部分人群提供的养老服务要求有较强的专业性，其中不少服务是医疗护理或接近医疗护理项目，如褥疮护理、常规输液、鼻饲、插管等。因此，对失能失智老人来说，其所需要的“养”包含了分量较重的医疗护理项目的照护。概括起来，医养结合中的“养”是健康管理和长期照护，重点和核心是长期照护。
第三，医养结合是聚焦重点对象和服务项目的资源配置机制。从“医”“养”的独特内涵看，医养结合有其自身的内在规定性。它不是简单的“医院+”，也不是不加选择的医养康护功能的整合，而是以评估为导向，围绕老年人服务需求，聚焦重点对象和服务项目，统筹配置资源，打通医疗和养老服务行业壁垒，为有需要的老年人提供生活照料、健康管理、医疗护理以及突发疾病的应急处置等，从而形成相应的工作体制和运行机制。这一机制落实到具体对象、具体地点时，各有侧重，是分层分类的，是在做好生活照料的基础上，根据老年人身体状况的变化提供不同的医疗卫生服务。对居家老年人来说，重在健康管理；对入住养老机构的一般老年人来说，重在健康管理、突发疾病的应急处置等；对入住护理型机构的失能老人来说，重在医疗护理等。总之，医养结合是在分清老年人服务需求的基础上进行无缝转接的一种资源配置机制。
第四，推进医养结合的目的是构建长期照护保障机制，提升养老服务质量。目前，我国养老服务业发展进入一个瓶颈期。一方面，政府花大量力气建了养老机构、照料中心；另一方面，老年人及其家庭的获得感不强，社会满意度不高。其原因主要是对养老服务的核心内容——长期照护缺乏整体性的制度安排。国家推行医养结合，目的就是要通过“医”的加入，突破传统的养老服务模式，通过建立评估机制，明确服务对象、服务项目、服务标准、人员配置、资金给付等，确立长期照护保障机制，并利用“医”的成熟标准，提高养老服务的专业性，切实增强服务品质，提升养老服务质量。为此，王素英等指出：“从医疗与养老服务关系看，医养结合将老年人健康医疗服务放在更加重要的位置，本质是养老服务的充实和提高。”B18只有建立长期照护保障机制，清晰界定长期照护机构标准，明确医护人员配置要求和资金给付制度，才能使“医”“养”做到既各司其职又密切协作，既解决医护人员进入养老服务领域动力问题又维护医保资金安全，降低社会运行成本。
三、构建养老服务视角下医养结合推进机制
解决现有医养结合推进过程中出现的问题，需要重新调整视角，从以“医”为主转向以“养”为主，构建新的发展机制。
1.确立长期照护理念
当前医养结合工作中的失序失范，从思想认识的角度看，主要是医疗护理、养老服务不分，没有确立长期照护理念。长期以来，我国习惯于以“养老服务”替代“长期照护”。由于“养老服务”一词外延过于宽泛，以至于重点对象和服务项目不明，专业性建设滞后。对此，老龄化先发国家已有较为明确的定论，即养老服务是对老年人服务的统称，其中的核心是长期照护，是护理人员进行近距离的人身服务，本质上是社会服务。长期照护的对象是失能失智老人。正是在这一点上，它和医疗护理有部分内容重合。曾经也有一些老龄化先发国家将其纳入医疗护理体系，这一做法极大地推高了医疗费用，使医保基金不堪重负。有研究表明，对于老人的生活照料和护理、康复，用社会服务和用医疗服务，费用要相差30%或更多。B19因此，这些国家对“医”“养”进行了合理分离，形成了长期照护制度。可以说，长期照护脱胎于医疗护理，又自成体系。我国推动医养结合工作，不应重走老龄化先发国家走过的弯路，而应着眼健康管理，确立长期照护理念，聚焦失能失智老人，致力建设健康可持续的养老服务发展之路。
2.加快建立科学的评估转接机制
评估解决重点对象、服务项目和资金给付，是整合医养资源的关键环节。推进医养结合，需要加快形成以老年人能力评估标准为重点的评估转接机制。一是制订各方认可的统一的老年人能力评估标准。这是分清医疗护理和养老服务或长期照护的关键，也是老年人享受护理等级的依據。为此，民政部制订了《老年人能力评估标准》（MZ/T039—2013）。可以此为基础，做好修订工作，形成国家统一的评估标准，评估的核心是确定哪些老人享受哪一类服务，然后根据需要和服务条件，由相应的服务机构提供服务，即医疗机构特别是老龄型医疗机构为术后老人、患病老人提供带有医疗护理性质的照护服务；护理型养老机构为失能失智老人提供长期照护服务；社区机构为居家老年人提供健康服务。只有如此，才能做到按需有序疏导，切实解决医养不分的问题。二是建立转接分流机制。鼓励引导社会力量建立评估机构，依据评估标准，确定养老服务等级，实现在不同类型的医养结合机构中转接分流，为有需要的老人提供精准服务。各级政府要建立财政资金对评估工作的购买制度，保障评估机构独立运行。
3.打造一批专业化的长期照护机构
医养结合的推进有赖于专业机构的支撑。这一专业机构在2016年民政部、卫计委下发的《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》中被称为“医养结合服务机构”，包括老龄型医疗机构、带有医疗功能的养老机构两类。但这一名词缺乏标准，在操作层面容易被误解为“医院+养老院”或“养老院+医院”。当务之急是要分清老年人需求，根据照护服务等级，把医养结合服务机构打造成专业化的长期照护机构。
从生命周期看，老年人身体机能的衰退方式和衰退速度各有不同。其中有一小部分老年人因严重的躯体性疾病必须到医院治疗，在生命体征稳定后，仍然需要较多的医疗护理，因此需要住在医院，这里面既有医疗护理，也有生活照护。显然这一机构可归为老龄型医疗机构。大部分老年人则是身体机能逐步衰退，需要植入健康管理和一定的医疗护理，对其照护的机构主要是带有医疗功能的护理型养老机构。在推进医养结合过程中，要按照评估结果，认真筹划这类机构建设，进行合理布局。卫计、民政部门等有关部门要加强协同，按“多规合一”的要求，抓好衔接，做到毗邻而建、资源和服务共享。要抓紧研究长期照护机构建设标准，着重抓好三类机构建设：一是老龄型医疗机构。主要是老年医院、康复医院、护理院、安宁疗护机构等，要明确规定专设长期照护区，调适配建标准，兼顾做好医疗护理和长期照护。原则上，不鼓励综合性医院从事养老服务。二是配置医疗机构的养老机构。要根据入住老人医疗服务需求的特点，适当降低标准，减少如妇科、放射科、外科等科室设置。同时，进一步进行细化分类，重点加强护理型养老机构、失智症照护机构、精神病人社会福利机构建设，为这些需要长期照护的失能失智老人、患精神病的老年人提供专业服务。三是社区长期照护机构（护理站）。对于那些不愿离开熟悉的社区又有子女愿意照护的失能失智老人，要布局一批符合标准的长期照护中心、护理站，也可以通过转型照料中心的方式，为他们提供日间托养式的照护服务或喘息服务。社区只有建立起这样一批机构，才能真正把医养结合落到实处。
4.探索构建医护资源进入养老服务领域的有效机制
从本质上来说，医养结合的核心是医护资源进入养老服务领域，以医疗和医疗护理技术提升养老服务质量。因此，有必要探索构建医护资源进入养老服务领域的新机制。一是放宽医护人员多点执业限制。改革医护人员“单位制”弊端，使他们从“单位人”变成“社会人”。认真总结浙江、深圳、北京等地医师多点执业的新经验，切实消除医护等专业人员到养老服务机构服务的藩篱。允许副主任医师及以上职称的医生多点执业，不需所在单位同意及备案。二是探索建立医护人员巡诊服务机制。在养老机构，借鉴国际社会做法，构建“签约医疗机构的巡诊医生+养老机构的护士、康复师”的服务机制，探索由签约医生巡诊开具医嘱、养老机构护士执行的医养结合模式，建立医疗机构对养老服务支持的强制性考核机制。在社区，探索建立社区内专业护士巡查制度。以社区为单位，以社区卫生服务机构为依靠，专业护士对社区日间照料中心、小型养老机构进行查房，为护理员传授基本护理技能等。三是完善医护人员从事养老服务工作的动力机制。对于从事医养结合工作的医护人员，给予更多的激励措施，如通过增加报酬、评定职称加分等办法，引导更多高水平医生、康复师、护士等到养老服务机构工作。
5.致力提升护理服务队伍职业能力
职业能力包括职业理念、结构配置和人才培养培训等，这是推进医养结合、提升养老服务质量的关键。一是确立全员护理服务理念。长期以来，我国形成了养老服务队伍就是护理员的刻板印象，这对养老服务专业化和服务质量的提升十分不利。实际上，养老服务队伍是多方面的人才聚合，在养老机构，至少有护理员、护士、老年专科医生、口腔医师、牙医、康复师、社会工作师、心理咨询师等各类人员，他们在为老年人提供有质量的照护服务目标下聚集在一起，形成护理服务队伍。这是一个整体，不应因不同的技术职称和职业技能分割为不同的群体。换言之，只要在养老服务机构工作，都属于养老护理服务队伍。只有确立全员护理服务理念，才能从根本上形成长期照护职业体系。二是制订养老机构服务人员配置标准。要基于长期照护，重新梳理养老服务机构种类，明确各类机构职能和医生、康复师、护士、护理员、社会工作师、心理咨询师等人员配置标准。其中老龄型医疗机构以医护人员为主体，辅之以护理员、康复师、社会工作师等；护理型养老机构以护士为主体，辅之以医生、护理员、社会工作师等；一般性助养型机构、居养型机构以社会工作师为主，辅之以护理员、护士、医生等。具体人员配置标准可从我国实际出发，明确要求。三是继续加强专业人才培养培训工作。重点培养老年专科医生、专科护士、老年护理人才等，对选择老年专科护士、老年护理专业的学生实施入职奖补或免学费制度。
6.切实增强老年人的支付能力
医养结合政策的受益面受制于老年人的支付能力。以医代养问题的发生，很大程度上是因为缺乏长期照护资金。要通过建立多层次的资金保障机制，使医疗服务和长期照护各有资金来源，以确保医保资金安全，确保老年人获得相应的长期照护服务。一是要建立专门的医保定点审批制度。对于养老机构配建的为机构老人提供服务的医疗机构，医保定点应随时申请、随时审批，不受医疗机构规划、业务量等限制。这一方面可减轻养老机构的负担，另一方面也能促使老人选择养老机构，而不是在医疗机构“押床”。二是整合养老服务补贴和护理补贴制度。民政部通报，到2015年年底，全国有20个省（区、市）建立了养老服务补贴制度，有17个省（区、市）建立了护理补贴制度。其享受对象限于低保家庭的老年人，标准普遍偏低，特别是护理补贴，少的每人每月只有50元B20，仅具象征意义。因此，要从国家层面对现有养老服务补贴、养老护理补贴进行整合，完善审批程序，提高覆盖面和补贴标准，真正解决生活困难的失能失智老年人的照护所需。对于低保标准以下的失能失智老人，国家财政要给予一定标准的补助。即便将来长期护理保险制度全面建立，这项制度也会因困难群体的存在而长期发挥作用。三是探索实施长期护理保险制度。无论对个人，还是对国家和社会，人口老龄化带来的最大的经济风险是医疗支出。要解决以医代养问题，需要在医疗保险制度之外构建一个新的长期护理保险制度。要总结青岛、上海、南通等地长期护理保险制度试点的工作经验，有序推进这项制度建设。
注释
①李华才：《依托信息化 创建医养结合服务新模式》，《中国数字医学》2015年第12期。
②B14李增芳等：《关于养医结合老年护理模式中亟待解决的问题思考与对策》，《护理与康复》2016年第4期。
③云苗：《医养结合实施现状及对策研究——以武汉市和青岛市为例》，《企业导报》2016年第13期。
④童立纺等：《医养结合老年长期照护模式的探索与实践》，《护理研究》2015年第2期（上）。
⑤B11B18王素英等：《医养结合的模式与路径》，《社会福利》2013年第12期。
⑥王长青等：《医养结合资源的多重整合》，《学海》2016年第6期。
⑦穆光宗：《我國机构养老发展的困境与对策》，《华中师范大学学报》（人文社会科学版）2012年第2期。
⑧张晓杰：《医养结合养老创新的逻辑、瓶颈与政策选择》，《西北人口》2016年第1期。
⑨王胤添：《医—养—康—护融合的养老服务创新研究》，浙江大学硕士学位论文，2014年，第49—51页。
⑩B12臧少敏：《“医养结合”养老服务的开展现状及模式分析——以北京市为例》，《老龄科学研究》2015年第12期。
B13周寿祺：《“医养融合”功能莫错位》，《中国医疗保险》2015年第11期。
B15黄佳豪：《关于“医养融合”养老模式的几点思考》，《国际社会科学杂志》（中文版）2014年第1期。
B16吴玉韶主编：《中国老龄事业发展报告（2013）》，社会科学文献出版社，2013年，第95页。
B17B19唐钧：《关于医养结合和长期照护服务的系统思考》，《党政研究》2016年第3期。
B20《民政部办公厅关于在全国省级层面建立老年人补贴制度情况的通报》，中国政府网，http：//www.gov.cn/xinwen/2016-08/23/content_5101684.htm，2016年8月23日。
责任编辑：海 玉
摘 要：医养结合是当前养老服务业发展中的热点问题。这项工作在推进过程中存在不同的视角，以“医”为主较为主流，因此出现了以医代养、侵蚀医保、功能不清、专业不足、成本较高等失序、失效现象。反思并解决这些问题，应回到养老服务视角，确立长期照护理念，明确医养结合中“医”的健康管理、突发疾病的应急处置和医疗护理等特殊功能，聚焦失能失智老人，分类提供相应的照护服务。在此基础上，加快建立评估机制，打造一批专业照护机构，探索构建医护资源进入养老服务领域的有效机制，切实提升护理服务队伍职业能力，提高老年人的支付能力。
关键词：医养结合；长期照护；资源流动
中图分类号：C913.6文献标识码：A
文章编号：1003-0751（2018）01-0059-06
医养结合是我国养老服务业发展的重点。它是以积极应对人口老龄化为背景，着眼全生命周期，整合医疗卫生资源和养老服务资源，通过便捷、专业的服务，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀等连续转接的一体化服务。这项工作在推进过程中取得了不少成效，也出现了以医代养、侵蚀医保、功能不清、专业不足、成本较高等失序、失效现象，需要及时研究，转变视角，廓清认识，明确内涵，寻找新的发展路径。
一、当前医养结合的认知、实践及不足
2013年9月，国务院在《关于加快发展养老服务业的若干意见》中提出，要积极推进医疗卫生与养老服务相结合。由此，“医养结合”成为热词并引起社会的广泛关注。2015年11月，国务院办公厅转发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，明确了医养结合的目标和具体任务。2017年10月，党的十九大报告进一步提出，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。这一系列文件的出台，标志着医养结合政策在我国当前具有迫切性和重要的现实意义。
医养结合提出后，社会各界在认识和实施方面予以了积极回应。具体体现在两个方面：第一，“医院+”。这是从设施着眼、较为普遍的认识和做法。李华才认为，医养结合可直译为“医院+养老院”“医疗+养护”，为老年人提供医疗照护、居家护理、居家康复、居家养老、居家药事和居家养生等服务。①具体分为两类：一是养老院配建医疗机构，或是医院配建养老机构。李增芳等将其概括为养医融合，即由单一机构提供养老医疗服务②，也有称之为“两院一体”③的。二是养老院和医院签订合作协议。可以是一个，也可以是多个养老机构、医疗机构合作，包括社区卫生机构与社区日间照料中心的合作。童立纺等称之为“合同式协作”④。王素英等认为，这是“联合运行”模式，机构之间建立双向转诊机制，由医院提供医疗服务，养老机构提供康复期或稳定期的护理服务。⑤王长青、毛鹏远等从资源整合角度，将此解释为医养资源的多重整合。⑥
第二，医养康护整合。这是从功能着眼的一种看法。穆光宗认为，当前养老机构普遍存在养、护、医、送四大功能分离现象，要做好老年照料服务，需要对医疗、养老、康复和护理四大板块进行整合。⑦张晓杰指出，医养结合是集医疗、护理、康复和基础养老设施、生活照料、无障碍活动为一体的养老模式。⑧王胤添提出，要构建“医—养—康—护”融合的养老模式，鼓励支持及兴建“医—养—康—护”融合的养老机构，满足不同健康状态老年人的不同层次的养老需求。⑨臧少敏指出，打造“医、养、护、康”四位一体的养老服务模式，已经成为业内人士关注的焦点。⑩
这些认识和实践都强调“医”的进入，无论从机构的增加、协作还是到功能的整合、扩展，都把“医”放在首位。王素英等指出，医养结合是以基本养老服务为基础，在做好老年人生活照料、精神慰藉等服务的基础上，着重提高疾病诊治护理、健康检查、大病康复、临终关怀等医疗服务质量的一种服务方式。B11这种以“医”为主推动医养结合的做法，在取得一些效果的同时，也暴露了不少问题。
第一，流于形式。目前，我国医疗资源整体不足，医疗机构任务繁重，医护人员超负荷工作。在医疗任务之外再加上养老服务，对医疗行业来说缺乏内生动力。因此，医养签约合作、联合运行等很容易流于形式。臧少敏调研后指出，如果没有激励机制，医疗机构和养老机构的合作要落到实处很难。B12
第二，专业缺失。养老服务行业在老龄化先发国家已积累了丰富的经验，有较为成熟的行业标准。经过这些年的探索实践，我国也有了一定的行业规范。但是，不少医疗机构办养老服务，都直接把医疗护理当作养老服务，把一些真正属于养老服务的生活照护交给医院或老人家属聘请的护工。这在增加护理成本的同时，削弱了养老服务的专业性。
第三，以医代养。医养护一体、医院配建养老机构的另一弊端是有意把老人当病人并进行过度治疗。不少医养结合机构入住的已过治疗期的老年人不愿去养老院，尤其是同一法人主体创办的医院+养老院，“押床”现象频发，出现住院难、出院更难的现象。B13这些问题致使医疗体制改革中的分级诊疗、“康复回社区”的导向难以实现，从过去有养无医走向以醫代养，出现新的“社会性住院”。
第四，侵蚀医保。由于以医代养，打医保“擦边球”、巧借名目“吃医保”现象大量出现。养老机构内设医疗机构、养医结合机构违规检查、用药等诊疗行为高出公立医疗机构，甚至高于民营医疗机构。B14一些地方还出现了机构和老人及家属“合谋”套取医保基金的情况。将常规的养老服务费用转移到医保，对机构来说，可获取超出政策之外的医保资金；对老年人和家属来说，把不属医保的生活照料项目作为医保报销可大幅节省支出。这样，医保的费用大量增加，直接损害了医保制度的公平性B15。
第五，推高成本。以“医”为主的医养结合，使得一部分社会资本更愿意提高配建医院的等级。按照国家规定，一级及以上医疗机构，除基本科室及设施外，还需要配置外科、放射科、妇科、预防保健科等科室。这些科室及设备成本很高，如放射科对墙体隔离有很高的要求，需要投入大量资金，而这些科室及设施对于养老机构里的老人来说使用率并不高。另外，医护人员培养周期长、技术含量高，由医护人员从事养老服务本身就意味着高成本。这种做法也会导致养老服务走向专业性的努力受到削弱。
二、养老服务视角下医养结合的含义
医养结合在推进过程中出现的问题，与医养结合内涵不清、偏医重医的社会认识和期待密切相关，并非国家顶层设计的初衷。从社会治理来看，一项政策是否有效，关键是能否促进社会良性运行，即既能提高某一群体的生活质量，又比较经济可行，为社会各方所接受。目前的医养结合显然不具有这一效果。因此，有必要回到问题的原初状态，从基于什么原因、在什么状况下提出医养结合进行分析。
应该说，医养结合首先是“养”对“医”的要求。我国的医疗卫生和养老服务在管理体制上一直是分设的，分别由卫生部门和民政部门行使。在社会尚未进入老龄化、养老服务需求不突出时，这一体制设计并无不妥。当整个社会进入老龄化，且老龄化率、高龄化率越来越高时，养老服务需求剧增，机构养老、社区居家养老等服务方式应运而生。在服务过程中，至少有三个与医疗有关的问题困扰着养老服务从业者和民政部门：一是送医，即养老机构中入住老人发生疾病到医院看病。理想的做法是，老人一旦有病，养老机构在第一时间将老人送到医院，这种做法因养老机构缺乏足够人力或收费困难而在事实上行不通。除紧急救护外，通常的做法是通知老人子女将老人接出看病。子女是因无时间和精力照顾年老的父母才将他们送入养老机构的，这样一来，他们仍然减轻不了负担。因此，他们希望养老院里有医院，减少折腾。二是应急处置，即对住院老人突发疾病的抢救。老年人是疾病多发人群，也常会突发疾病。养老院由于缺乏医疗能力或专业知识，极易导致失去最宝贵的急救时间，从而引发运营风险。三是失能失智老人照护。这些老人多半伴有疾病，有些护理项目本身就属于医疗护理。养老机构如果缺乏相应的医疗护理设备和专业护理人员，这类人群的护理质量就很难保证。由此，养老服务最先从养老机构开始提出了医养结合的需求，希望能够配置医疗机构、医护人员，增强医疗护理能力。
反观“医”对“养”，“医”缺乏与“养”结合的动力。众所周知，医疗卫生服务体系远比养老服务体系成熟，医护等专业人员有技术，有完整的教育体系，培养成本较高，也有较好的社会地位和待遇，服务费用有医保资金保障。而养老服务刚刚兴起，服务项目不清、服务标准不明；护理人员进入門槛低，教育部门至今不承认其专业地位；国家没有资金保障，所需费用需要老年人及其家庭自己负担。在这种情况下，“医”很难主动与“养”接轨。如果“医”要与“养”结合，需要来自三方面的动力：一是政府硬性要求；二是疏解医院的“押床”；三是获得较好的“利润”。政府的硬性要求可能导致徒有形式；疏解“押床”主要是针对那些少数人满为患的公立医院，而这些医院或是不屑于做养老服务，或是无精力与养老机构合作；获得利润在“医”的技术性和成本远高于“养”的社会背景下显然不现实，老年人并不等同于病人，“养”的费用难以列支到医保资金中。
既如此，如何看待医养结合？其本质内涵是什么？如何让“医”对“养”有内在的动力机制？本文从四个方面进行讨论。
第一，医养结合之“医”有独特内涵，主要是健康管理、突发疾病的应急处置和医疗护理等。社会上尽管认为养老机构须配建医院，但机构和老人及家属都清楚，一旦老人有重大疾病，还是必须送到专业的综合性医院治疗。因而养老机构中老人和管理者眼中的“医”，不同于针对发病期间诊疗、以治愈为目标的短期性医疗服务，而是以下内容：一是应急处置。主要是住院老人突发疾病时的急救以及危机干预等。二是慢性病管理。入住机构的老人，年岁越大，各类慢性疾病越多，需要有专业医护人员给予健康管理，也包括配药服务、用药管理等。三是康复护理。对于机构里的老人，特别是失能失智老人，医疗专业护理是不可缺少的。同时，承接生命体征稳定后从医院转院来的老人，给予相应的医疗护理和生活照护。四是营养配餐。根据老年人的身体状况，配置不同的营养餐，以调养他们的身心，提高老年人的生活质量。五是其他健康服务。包括健康知识、涉及医疗及护理的宣讲等。在社区居家层面，老年人及家庭对“医”的要求，更多地体现在健康管理上，主要是慢性病管理、康复护理、失智症早期干预，疾病突发时的紧急救援以及助医即用药提醒、陪同就医等。概括起来，医养结合中的“医”是健康管理、突发疾病时的应急处置和后续医疗护理等。
第二，医养结合之“养”有独特内涵，重点是慢性病老人和失能失智老人的照护服务。从一般意义上讲，任何一个老人既需要医疗服务，也需要养老服务。但据此实施医养结合极易泛化，从而诱发以医代养。解决这一问题的关键是了解服务对象的需求。从老年人身体和心理状况看，最需要“养”中有“医”的是那些因老化、慢性病、功能缺损等引起的疾病无法治愈、身心功能障碍、机能衰退、残疾、生活不能自理的失能老人。这些老年人细分为三类：一是慢性病老人。2010年“中国城乡老年人口状况追踪调查”数据显示，城乡老年人自报患有慢性病的比例为64%。B16这类慢性病老人一般情况下并不需要住院治疗。他们的“养”除了一小部分需入住养老机构接受服务外，大部分居住在家从社区接受所需服务，其中的项目包括助医、配药用药等健康管理、康复护理等内容。唐钧指出，对于绝大多数老人来说，他们罹患的是慢性病，是不可治愈的。因此，他们更需要的是在带病生存状态下的日常生活照料以及辅以延缓病情发展和维持生理机能的护理和康复。所以，核心问题其实不是“医养结合”，而是“护养结合”，即“长期照护服务”B17。二是失能失智老人。因为丧失身体机能，他们无法满足基本生活需求，需要他人也就是护理人员进行近身性的照护。这也是家人子女最不放心、社会最希望提供医养结合服务的人群。根据第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查，全国有失能半失能老人4063万，占老年人口的18.3%。三是术后生命体征稳定后尚需护理的老人。为后两部分人群提供的养老服务要求有较强的专业性，其中不少服务是医疗护理或接近医疗护理项目，如褥疮护理、常规输液、鼻饲、插管等。因此，对失能失智老人来说，其所需要的“养”包含了分量较重的医疗护理项目的照护。概括起来，医养结合中的“养”是健康管理和长期照护，重点和核心是长期照护。
第三，医养结合是聚焦重点对象和服务项目的资源配置机制。从“医”“养”的独特内涵看，医养结合有其自身的内在规定性。它不是简单的“医院+”，也不是不加选择的医养康护功能的整合，而是以评估为导向，围绕老年人服务需求，聚焦重点对象和服务项目，统筹配置资源，打通医疗和养老服务行业壁垒，为有需要的老年人提供生活照料、健康管理、医疗护理以及突发疾病的应急处置等，从而形成相应的工作体制和运行机制。这一机制落实到具体对象、具体地点时，各有侧重，是分层分类的，是在做好生活照料的基础上，根据老年人身体状况的变化提供不同的医疗卫生服务。对居家老年人来说，重在健康管理；对入住养老机构的一般老年人来说，重在健康管理、突发疾病的应急处置等；对入住护理型机构的失能老人来说，重在医疗护理等。总之，医养结合是在分清老年人服务需求的基础上进行无缝转接的一种资源配置机制。
第四，推进医养结合的目的是构建长期照护保障机制，提升养老服务质量。目前，我国养老服务业发展进入一个瓶颈期。一方面，政府花大量力气建了养老机构、照料中心；另一方面，老年人及其家庭的获得感不强，社会满意度不高。其原因主要是对养老服务的核心内容——长期照护缺乏整体性的制度安排。国家推行医养结合，目的就是要通过“医”的加入，突破传统的养老服务模式，通过建立评估机制，明确服务对象、服务项目、服务标准、人员配置、资金给付等，确立长期照护保障机制，并利用“医”的成熟标准，提高养老服务的专业性，切实增强服务品质，提升养老服务质量。为此，王素英等指出：“从医疗与养老服务关系看，医养结合将老年人健康医疗服务放在更加重要的位置，本质是养老服务的充实和提高。”B18只有建立长期照护保障机制，清晰界定长期照护机构标准，明确医护人员配置要求和资金给付制度，才能使“医”“养”做到既各司其职又密切协作，既解决医护人员进入养老服务领域动力问题又维护医保资金安全，降低社会运行成本。
三、构建养老服务视角下医养结合推进机制
解决现有医养结合推进过程中出现的问题，需要重新调整视角，从以“医”为主转向以“养”为主，构建新的发展机制。
1.确立长期照护理念
当前医养结合工作中的失序失范，从思想认识的角度看，主要是医疗护理、养老服务不分，没有确立长期照护理念。长期以来，我国习惯于以“养老服务”替代“长期照护”。由于“养老服务”一词外延过于宽泛，以至于重点对象和服务项目不明，专业性建设滞后。对此，老龄化先发国家已有较为明确的定论，即养老服务是对老年人服务的统称，其中的核心是长期照护，是护理人员进行近距离的人身服务，本质上是社会服务。长期照护的对象是失能失智老人。正是在这一点上，它和医疗护理有部分内容重合。曾经也有一些老龄化先发国家将其纳入医疗护理体系，这一做法极大地推高了医疗费用，使医保基金不堪重负。有研究表明，对于老人的生活照料和护理、康复，用社会服务和用医疗服务，费用要相差30%或更多。B19因此，这些国家对“医”“养”进行了合理分离，形成了长期照护制度。可以说，长期照护脱胎于医疗护理，又自成体系。我国推动医养结合工作，不应重走老龄化先发国家走过的弯路，而应着眼健康管理，确立长期照护理念，聚焦失能失智老人，致力建设健康可持续的养老服务发展之路。
2.加快建立科学的评估转接机制
评估解决重点对象、服务项目和资金给付，是整合医养资源的关键环节。推进医养结合，需要加快形成以老年人能力评估标准为重点的评估转接机制。一是制订各方认可的统一的老年人能力评估标准。这是分清医疗护理和养老服务或长期照护的关键，也是老年人享受护理等级的依據。为此，民政部制订了《老年人能力评估标准》（MZ/T039—2013）。可以此为基础，做好修订工作，形成国家统一的评估标准，评估的核心是确定哪些老人享受哪一类服务，然后根据需要和服务条件，由相应的服务机构提供服务，即医疗机构特别是老龄型医疗机构为术后老人、患病老人提供带有医疗护理性质的照护服务；护理型养老机构为失能失智老人提供长期照护服务；社区机构为居家老年人提供健康服务。只有如此，才能做到按需有序疏导，切实解决医养不分的问题。二是建立转接分流机制。鼓励引导社会力量建立评估机构，依据评估标准，确定养老服务等级，实现在不同类型的医养结合机构中转接分流，为有需要的老人提供精准服务。各级政府要建立财政资金对评估工作的购买制度，保障评估机构独立运行。
3.打造一批专业化的长期照护机构
医养结合的推进有赖于专业机构的支撑。这一专业机构在2016年民政部、卫计委下发的《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》中被称为“医养结合服务机构”，包括老龄型医疗机构、带有医疗功能的养老机构两类。但这一名词缺乏标准，在操作层面容易被误解为“医院+养老院”或“养老院+医院”。当务之急是要分清老年人需求，根据照护服务等级，把医养结合服务机构打造成专业化的长期照护机构。
从生命周期看，老年人身体机能的衰退方式和衰退速度各有不同。其中有一小部分老年人因严重的躯体性疾病必须到医院治疗，在生命体征稳定后，仍然需要较多的医疗护理，因此需要住在医院，这里面既有医疗护理，也有生活照护。显然这一机构可归为老龄型医疗机构。大部分老年人则是身体机能逐步衰退，需要植入健康管理和一定的医疗护理，对其照护的机构主要是带有医疗功能的护理型养老机构。在推进医养结合过程中，要按照评估结果，认真筹划这类机构建设，进行合理布局。卫计、民政部门等有关部门要加强协同，按“多规合一”的要求，抓好衔接，做到毗邻而建、资源和服务共享。要抓紧研究长期照护机构建设标准，着重抓好三类机构建设：一是老龄型医疗机构。主要是老年医院、康复医院、护理院、安宁疗护机构等，要明确规定专设长期照护区，调适配建标准，兼顾做好医疗护理和长期照护。原则上，不鼓励综合性医院从事养老服务。二是配置医疗机构的养老机构。要根据入住老人医疗服务需求的特点，适当降低标准，减少如妇科、放射科、外科等科室设置。同时，进一步进行细化分类，重点加强护理型养老机构、失智症照护机构、精神病人社会福利机构建设，为这些需要长期照护的失能失智老人、患精神病的老年人提供专业服务。三是社区长期照护机构（护理站）。对于那些不愿离开熟悉的社区又有子女愿意照护的失能失智老人，要布局一批符合标准的长期照护中心、护理站，也可以通过转型照料中心的方式，为他们提供日间托养式的照护服务或喘息服务。社区只有建立起这样一批机构，才能真正把医养结合落到实处。
4.探索构建医护资源进入养老服务领域的有效机制
从本质上来说，医养结合的核心是医护资源进入养老服务领域，以医疗和医疗护理技术提升养老服务质量。因此，有必要探索构建医护资源进入养老服务领域的新机制。一是放宽医护人员多点执业限制。改革医护人员“单位制”弊端，使他们从“单位人”变成“社会人”。认真总结浙江、深圳、北京等地医师多点执业的新经验，切实消除医护等专业人员到养老服务机构服务的藩篱。允许副主任医师及以上职称的医生多点执业，不需所在单位同意及备案。二是探索建立医护人员巡诊服务机制。在养老机构，借鉴国际社会做法，构建“签约医疗机构的巡诊医生+养老机构的护士、康复师”的服务机制，探索由签约医生巡诊开具医嘱、养老机构护士执行的医养结合模式，建立医疗机构对养老服务支持的强制性考核机制。在社区，探索建立社区内专业护士巡查制度。以社区为单位，以社区卫生服务机构为依靠，专业护士对社区日间照料中心、小型养老机构进行查房，为护理员传授基本护理技能等。三是完善医护人员从事养老服务工作的动力机制。对于从事医养结合工作的医护人员，给予更多的激励措施，如通过增加报酬、评定职称加分等办法，引导更多高水平医生、康复师、护士等到养老服务机构工作。
5.致力提升护理服务队伍职业能力
职业能力包括职业理念、结构配置和人才培养培训等，这是推进医养结合、提升养老服务质量的关键。一是确立全员护理服务理念。长期以来，我国形成了养老服务队伍就是护理员的刻板印象，这对养老服务专业化和服务质量的提升十分不利。实际上，养老服务队伍是多方面的人才聚合，在养老机构，至少有护理员、护士、老年专科医生、口腔医师、牙医、康复师、社会工作师、心理咨询师等各类人员，他们在为老年人提供有质量的照护服务目标下聚集在一起，形成护理服务队伍。这是一个整体，不应因不同的技术职称和职业技能分割为不同的群体。换言之，只要在养老服务机构工作，都属于养老护理服务队伍。只有确立全员护理服务理念，才能从根本上形成长期照护职业体系。二是制订养老机构服务人员配置标准。要基于长期照护，重新梳理养老服务机构种类，明确各类机构职能和医生、康复师、护士、护理员、社会工作师、心理咨询师等人员配置标准。其中老龄型医疗机构以医护人员为主体，辅之以护理员、康复师、社会工作师等；护理型养老机构以护士为主体，辅之以医生、护理员、社会工作师等；一般性助养型机构、居养型机构以社会工作师为主，辅之以护理员、护士、医生等。具体人员配置标准可从我国实际出发，明确要求。三是继续加强专业人才培养培训工作。重点培养老年专科医生、专科护士、老年护理人才等，对选择老年专科护士、老年护理专业的学生实施入职奖补或免学费制度。
6.切实增强老年人的支付能力
医养结合政策的受益面受制于老年人的支付能力。以医代养问题的发生，很大程度上是因为缺乏长期照护资金。要通过建立多层次的资金保障机制，使医疗服务和长期照护各有资金来源，以确保医保资金安全，确保老年人获得相应的长期照护服务。一是要建立专门的医保定点审批制度。对于养老机构配建的为机构老人提供服务的医疗机构，医保定点应随时申请、随时审批，不受医疗机构规划、业务量等限制。这一方面可减轻养老机构的负担，另一方面也能促使老人选择养老机构，而不是在医疗机构“押床”。二是整合养老服务补贴和护理补贴制度。民政部通报，到2015年年底，全国有20个省（区、市）建立了养老服务补贴制度，有17个省（区、市）建立了护理补贴制度。其享受对象限于低保家庭的老年人，标准普遍偏低，特别是护理补贴，少的每人每月只有50元B20，仅具象征意义。因此，要从国家层面对现有养老服务补贴、养老护理补贴进行整合，完善审批程序，提高覆盖面和补贴标准，真正解决生活困难的失能失智老年人的照护所需。对于低保标准以下的失能失智老人，国家财政要给予一定标准的补助。即便将来长期护理保险制度全面建立，这项制度也会因困难群体的存在而长期发挥作用。三是探索实施长期护理保险制度。无论对个人，还是对国家和社会，人口老龄化带来的最大的经济风险是医疗支出。要解决以医代养问题，需要在医疗保险制度之外构建一个新的长期护理保险制度。要总结青岛、上海、南通等地长期护理保险制度试点的工作经验，有序推进这项制度建设。
注释
①李华才：《依托信息化 创建医养结合服务新模式》，《中国数字医学》2015年第12期。
②B14李增芳等：《关于养医结合老年护理模式中亟待解决的问题思考与对策》，《护理与康复》2016年第4期。
③云苗：《医养结合实施现状及对策研究——以武汉市和青岛市为例》，《企业导报》2016年第13期。
④童立纺等：《医养结合老年长期照护模式的探索与实践》，《护理研究》2015年第2期（上）。
⑤B11B18王素英等：《医养结合的模式与路径》，《社会福利》2013年第12期。
⑥王长青等：《医养结合资源的多重整合》，《学海》2016年第6期。
⑦穆光宗：《我國机构养老发展的困境与对策》，《华中师范大学学报》（人文社会科学版）2012年第2期。
⑧张晓杰：《医养结合养老创新的逻辑、瓶颈与政策选择》，《西北人口》2016年第1期。
⑨王胤添：《医—养—康—护融合的养老服务创新研究》，浙江大学硕士学位论文，2014年，第49—51页。
⑩B12臧少敏：《“医养结合”养老服务的开展现状及模式分析——以北京市为例》，《老龄科学研究》2015年第12期。
B13周寿祺：《“医养融合”功能莫错位》，《中国医疗保险》2015年第11期。
B15黄佳豪：《关于“医养融合”养老模式的几点思考》，《国际社会科学杂志》（中文版）2014年第1期。
B16吴玉韶主编：《中国老龄事业发展报告（2013）》，社会科学文献出版社，2013年，第95页。
B17B19唐钧：《关于医养结合和长期照护服务的系统思考》，《党政研究》2016年第3期。
B20《民政部办公厅关于在全国省级层面建立老年人补贴制度情况的通报》，中国政府网，http：//www.gov.cn/xinwen/2016-08/23/content_5101684.htm，2016年8月23日。
责任编辑：海 玉
