浅析精准医保与新农合可持续发展

    刘伟伟

    本文在合理分析扶贫对象提升新农合报销比例的情况下，对可持续性发展的公平性新农合问题进行了探讨，在此基础上，对精准医保和新农合可持续发展具体方式提出了可参考建议，希望对相关人员的研究和工作能够起到一定帮助，进而推动能够可持续发展的精准医保和新农合更好的服务广大人民群众，切实保障人们的实际需求得以充分满足。

    精准扶贫这一概念由习总书记于2013年首次提出。之后在2015年中央扶贫开发工作会议的召开上对关于打赢脱贫攻坚战的决定进行正式提出。现阶段，虽然我国国民经济在不断增长，但值得注意的是，在我国的农村仍然存在小部分比例的贫困人口数量，其中约40%受疾病影响导致贫困或返贫现象发生，这部分贫困现象占据贫困人口总数的首位。尤其是在近年來，仍然因医疗费用问题，在一定程度上突出了农村看病难、看病贵等现象，因此针对这一问题的分析以及探讨现实意义十分重大。

    一、现阶段针对新农合扶贫政策存在的疑义

    （一）新农合与医疗救助两方面制度的概念存在混淆

    目前新农合和医疗救助方面存在一定的混淆，新型农村合作医疗和医疗救助都是目前我国农村的基本医疗保障制度，基于政府组织提供支持，整合政府、集体和个人等多方参建的医疗互助共济体系就是新农合制度，其是社会医疗保险的一种。在农民对一定参保费用缴纳的情况下，则表示农民有权力享受新农合规定的医疗待遇，新农合制度对范围的广泛性更高，同时其对保障基本和可持续等进行了重点强调，其特征就体现在普惠性以及公平性方面，是一种广覆盖、保基本、可持续的医疗保障制度。而在建立农村医疗救助制度的背景下，使得农村贫困居民疾病经济负担进行了进一步缓解，这也是农村医疗救助制度建立的主要目的所在。对于医疗救助来说，其并不需要个人进行缴费处理，个人仅将自身的申请向政府提出即刻，就会有相应的医疗救助部门以救助对象申请为主要依据、将相应的补助提供给申请者。它的建立是为了进一步减轻贫困农村居民的疾病经济负担，其主要资金来源是各级政府和社会捐赠，这也是一种保基本的医疗扶贫政策，但是在概念上会有一定的混淆。

    （二）并未对精准扶贫的含义进行充分且明确的理解

    从2003年开始，新农合和医疗扶贫就已经在市场上沿用，齐头并进、共同发展，目前在农村地区已经实现全部覆盖。但是精准扶贫是基于全面建成小康社会背景下先富带动后富实现共同富裕的重要举措，是保证政府的扶贫基金的实效性充分发挥的一项举措。将精细化管理实行在扶贫对象方面、同时将精确化配置围绕扶贫资源开展、将精准化扶持针对扶贫对象实施。为扶贫资源在扶贫对象身上以及贫困地区落实给予保障，这就是精准扶贫的含义所在。针对于因病致贫人口精准扶贫政策的实施，并不是让新农合针对扶贫对象将相应单独报销政策出台，其主要的目的在于在贫困对象身上能够真正使用新农合基金，进而确保贫困患者能够对新农合保障的好处得到切实的享受。从某一角度来说，习总书记针对社会保障兜底一批提出的初衷就是上述内容。但从实际情况来看，显然上述目标并没有实现，其主要原因可能就在于相关人员虽然对精准扶贫含义进行了理解但难以执行或者缺乏足够的协调性等因素。

    （三）针对于贫困人口的脱贫并没有较为显著的意义

    以国家某部委提出的“两提高”为主要依据，需要将贫困人口的门诊以及住院报销这两方面的比例进行提高。从一些地区实际情况来看，新农合报销过程中的报销比例往往会以因病之频率来测算，如果提高5个百分点的普通门诊报销比例，则相应的均次报销额仅提高了几元钱;如果提高5个百分点的政策范围内住院报销比例，则相应的次均报销费用仅可能增加百元，而从全部的基金支出情况来看，增加数额则较大、往往以千万元单位计算。显然可见在增加几元到几百元报销费用的情况下，针对于贫困人口的脱贫并没有较为显著的意义，但却大幅增加了基金支出。农村医疗救助制度对救助的个人来说相对友好，但是实质上存在一定的适用范围，其对于农村五保对象、城市“三无对象”参保，并且城乡低保对象、建档立卡贫困人员救助比例在70左右，一般不会超过10000元，对于一些重大的疾病，如癌症白血病等，其需要经过申报，且救助金额不会超过5000元，每年可以申报一次，因此这样就产生了一个矛盾，很多时候需要经过各种审批才能执行，导致医疗救助效益不高，并且容易出现救助资金发放不及时的问题。

    （四）人口老龄化背景下医保筹资难度加大

    未来中国人口老龄化的趋势不会减缓，在总体生育率长期低于2.1的更替生育率水平的背景下，中国老龄化尤其是65周岁以上人口的数量会更多，在此背景下，老年人口的慢性医疗和重大疾病也可能导致因病致贫，但是这部分人员未来对中国的医疗资金的压力是持续增加的，这就导致了在此大环境下人口老龄化会导致大众的整体健康水平持续恶化，但是医疗保障资金很难得到补充。基于对中国经济发展和财政收入的分析，从2011年中国财政收入达到峰值以后，就在下调之中，到了2013年和2014年达到了新低，这就导致了中国的财政从长远看来始终存在较大的医疗保障筹资缺口，医疗费用增长，尤其是重大疾病的医疗费用增速迅速，在诸多因素的影响下，中国的医保基金可能存在严重流失的问题。

    二、精准医保与新农合可持续发展建议

    （一）将大病保险高费用段报销比例和封顶线进行提升

    从新农合大病保险实际角度来看，在报销参合群众接受新农合提供的基本医保情况下，对个人负担的合规医疗费用超过起付线的部分给予再次报销的制度就是新农合大病保险。将一定比例或额度资金从新农合基金中划出，将这部分资金作为大病保险资金的筹资，此时一些额外收费并不会再向参合群众收取。这一措施能够极大程度的环节贫困人口的看病经济压力，相应的也实现了医保基金在需要补助的大病患者身上得以真正使用，将以往普惠制进行了有效的改进，促进了了花小钱办大事的真正实现，因此针对大病保险高费用段报销比例和封顶线进行提升这一举措，才可以称之为真正的为民、利民政策。

    （二）在医保报销范中纳入个别负担较重的疾病或治疗用药

    现阶段社会中，一些特殊的疾病越来越多。一些患者所患疾病往往需要长期或终身的服用相关药物，同时还存在一些需要长期治疗的疾病，如脑瘫康复以及儿童孤独症等。这些需要长期服用药物以及长期治疗的疾病，往往会不断加大患者家庭经济压力。因此，对于以上疾病来说，针对此种具有较重负担和确切治疗效果的疾病、应在门诊特殊病种医保目录中充分纳这些疾病治疗以及用药，借此帮助患者家庭经济负担得以有效减轻的同时，也能让患者重新燃起生的希望，确保医保报销在真正有需要的人身上使用，才能最大化发挥其价值所在。

    （三）将参保和报销门槛进行一定程度的降低

    在参保以及报销门槛进行一定程度降低的过程中，可以从以下两方面来具体进行。第一，对于城乡居民来说。应在三至五年内将个人缴费标准在某一水平进行持续的稳定，确保让更多有能力的群众对城乡居民医保积极参加。从国家角度来说，为了促进新农合保障水平的有效提升，就可以从每年将相应的扶持力度不断加大。从最初的缴费情况来看，刚开始20元为人均财政补助的标准、而到当今社会已然逐步提升到了450元及以上的人均财政补助标准。在这一段时间内，加之个人水平的提升以及通货膨胀，可以发现的是补助标准提升了20倍多;从个人缴费标准来看，在社会发展以及个人水平提高和通货膨胀背景下，缴费由最初10元的人均缴费标准也已经逐步向150元及以上不断提升。虽然说国家财政部门往往会承担一些低保户等特殊困难群体个人的缴费费用，但值得注意的是，仍然有多数贫困群体非低保户存在。而对于这部分人群来说，人均150元以及150元之上的开支费用也显然不小。在不断提高个人缴费标准情况下，不仅使得基金征缴工作难度得以逐渐加大，同时也使得一些人选择不缴纳城乡居民医保。

    第二，对贫困人口住院起付线进行补助。当前社会中针对医院住院治疗起付线往往有一些贫困群体没有能力支撑，因而错过疾病最佳治疗时间，相应的治疗以及报销机会也会逐渐失去，对此针对医疗救助基金来说，建议其可以将相应的贫困人口补助重大疾病住院治疗起付线以建档立卡的形式适当给予相应的补助，确保更多贫困人口能够看得起病。

    （四）积极参加商业补充保险

    新农合报销政策的实施使得患者负担得到了一定程度的减轻，但值得注意的是，新农合报销仅具备较小的基金池，因而有限的报销费用是其具有的一个显著特征，对贫困人群疾病负担的缓解难以起到更加全面的作用。基于此，为确保贫困群众脱贫力度得以有效加大，对各级财政部门来说，建议其以额外出资的方式给予适当补充帮助，如可以为贫困人口相应的商业补充保险提供额外购买资格，在这一过程中，还应将个人自付封顶制度积极建立起来。除个人自付封顶费用之外的资金，则由商业保险来补充这部分额外费用，确保将基本医保以及大病医保报销中存在的不足之处给予有效地弥补，进一步缓解贫困人口的治病压力。

    三、结语

    实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进城乡经济社会协调发展，做好保障民生的基本工作，精准医保与新农合都是利民为民的重要举措，这两项举措能确保其能够用到实处、为真正有需要的人提供更好的帮助，但是在实际的发展过程中，精准医保与新农合可持续发展和融合发展、时代化发展仍然具有很大的影响作用，做好两项工作的协同可持续，是势在必行的事情。因此这就需要从人民实际情况和实际需求为出发点，积极搜寻符合实际情况的实施方式，如此才能推动精准医保与新农合的可持续发展，坚持以为民、利民为根本，加大财政支持，以社会保障和社会资本作为精准医保和新农合的可持续发展，为贫困人民提供真正有用的服务势在必行，权责清晰、保障適度，让管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效。

    （作者单位：河北省保定市涞源县中医院）