脉冲染料激光联合CO2点阵激光治疗烧伤后增生性瘢痕疗效评价
骆婧 宁金斌 赵红维 苏宁 康文雯
[摘要]目的：探討脉冲染料激光（PDL）联合CO2点阵激光治疗烧伤后增生性瘢痕的临床疗效。方法：选取2018年6月-2019年8月笔者医院收治的96例烧伤后增生性瘢痕患者为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组48例。对照组采用CO2点阵激光治疗，观察组采用脉冲染料激光联合CO2点阵激光治疗，比较两组患者治疗6个月后的总有效率，治疗前后瘢痕厚度、瘢痕面积、温哥华瘢痕量表（VSS）评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）、瘙痒数字评分（NRS），以及治疗期间不良反应发生率。结果：治疗后，观察组患者的总有效率明显高于对照组（P<0.05）;观察组患者的瘢痕厚度、瘢痕面积、疼痛VAS评分、瘙痒NRS、VSS各项评分和总分均低于对照组（P0.05）。结论：CO2点阵激光联合PDL治疗烧伤后增生性瘢痕可早期抑制血管过度增生，改善瘢痕大小、皮肤外观和疼痛瘙痒症状，提高临床疗效。
[关键词]CO2点阵激光;脉冲染料激光;增生性瘢痕;疗效;不良反应;瘙痒
[中图分类号]R619+.6? ? [文献标志码]A? [文章编号]1008-6455（2020）12-0043-04
Evaluation on Curative Effect of Pulsed Dye Laser Combined with CO2 Fractional Laser on Hypertrophic Scar after Burn
LUO Jing，NING Jin-bin，ZHAO Hong-wei，SU Ning，KANG Wen-wen
（Department of Burn and Plastic Surgery， Air Force Military Medical University Second Affiliated Hospital Tangdu Hospital，Xi'an 710038， Shaanxi，China）
Abstract：Objective To explore clinical curative effect of pulsed dye laser （PDL） combined with CO2 fractional laser on hypertrophic scar after burn. Methods? A total of 96 patients with hypertrophic scars after burn who were admitted to the hospital from June 2018 to August 2019 were enrolled as study objects. They were randomly divided into observation group and control group， 48 cases in each group. The control group was treated with CO2 fractional laser， while observation group was treated with PDL combined with CO2 fractional laser. The total response rate after 6 months of treatment， scar thickness， scar area， scores of Vancouver Scar Scale （VSS）， pain visual analogue scale （VAS） and numeric rating scale （NRS） before and after treatment，? and incidence of adverse reactions during treatment were compared between the two groups. Results After treatment， total response rate in observation group was significantly higher than that in control group （P<0.05）. The scar thickness， scar area， scores of pain VAS， pruritus NRS and VSS， and their total scores in observation group were lower than those in control group （P0.05）. Conclusion CO2 fractional laser combined with PDL in treatment of hypertrophic scars after burn can early inhibit vascular hyperplasy， improve scar size， skin appearance and symptoms such as pain and itching， and improve clinical curative effect.
Key words：CO2 fractional laser; pulsed dye laser; hypertrophic scar; curative effect; adverse reaction; pruritus
人体皮肤受损累及真皮深层时，周围组织过度生长，愈合后真皮层胶原纤维排列紊乱，形成高于周围正常皮肤，质地坚硬、表面暗红的瘢痕即为增生性瘢痕[1]。增生性瘢痕的发病原因包括外伤、烧伤、手术及炎症等，不仅会影响患者的外观容貌，增加患者心理压力而出现不自信等，还可导致瘢痕部位功能障碍，严重影响患者正常工作，使生活质量降低[2]。临床上对于增生性瘢痕的治疗方法较多，既往常用的方法主要有手术切除、冷冻及皮下注射激素药物治疗等，但临床疗效一般，且存在恢复慢、不良反应多、易复发等不足[3]。CO2点阵激光是一种新型增生性瘢痕治疗技术，可对瘢痕部位的真皮损伤进行重塑和再生修复，已被研究證实对增生性瘢痕有较好疗效[4];脉冲染料激光（Pulsedye lase， PDL）是微静脉畸形、血管瘤等血管病变的标准治疗方法，PDL能通过液体激光的选择性光作用促进受损皮肤胶原蛋白的分解代谢和重塑，改善皮肤状态，有学者报道其亦可用于增生性瘢痕等非血管病变的治疗[5]。本研究探讨PDL联合CO2点阵激光治疗烧伤后增生性瘢痕的临床疗效，以期为临床上增生性瘢痕的治疗提供一些理论参考，现报道如下。
1? 资料和方法
1.1 临床资料：选取2018年6月-2019年8月笔者医院收治的96例烧伤后增生性瘢痕患者为研究对象。本研究在笔者医院医学伦理委员会审批通过情况下实施，所有患者均知情且自愿参与。纳入标准：①符合2008年《现代瘢痕学》中增生性瘢痕的诊断标准[6];②有明确烧伤史、年龄18～60岁者;③未接受其他瘢痕治疗者;④烧伤后2～6个月者。排除标准：①依从性差、妊娠及哺乳期女性;②光敏性皮肤患者;③患有皮肤肿瘤、皮肤出血性疾病、皮肤感染者;④瘢痕体质患者;⑤存在精神疾病和意识障碍者。采用随机数字表法将96例患者分为观察组（48例）和对照组（48例），分别记录两组患者的一般资料，包括性别、年龄、病程和瘢痕部位，两组基线资料数据比较无显著性差异（P>0.05），见表1。
1.2 方法：对照组：采用CO2点阵激光治疗，具体操作方法为：瘢痕部位经热敷后，使用利多卡因乳膏进行表面麻醉30min，清水洗净表面麻醉剂后用酒精擦拭消毒。首次将CO2点阵激光治疗仪能量调整为35mJ，以皮肤出现1个中等均匀红斑为宜，如无显著色素沉着，之后可将能量增加至42mJ，控制不超过60mJ，点阵覆盖率0.72%～2.89%，激光波长10 600nm，重复治疗2～3次。治疗过程中依据瘢痕的形状选择合适的扫描图形，用激光发射器按照一定顺序对瘢痕部位进行扫描。结束后对患者瘢痕部位立即进行30min冰敷处理，48h内间断冰敷，直至疼痛及红肿消失。治疗4次，每次治疗间隔4周。
观察组：采用脉冲染料激光联合CO2点阵激光治疗，具体操作方法为：首先采用PDL治疗，激光治疗前操作同对照组，治疗时采用美国Candela公司的PDL治疗仪进行治疗，操作参数：波长595nm，能量密度为5～8J/cm2，光斑尺寸为7mm，脉冲宽度为0.45～2.0ms，先从小剂量参数开始，若瘢痕部位照射后无明显反应可每次增加0.5J/cm2能量密度，以治疗部位出现紫癜为适度。结束后冰敷操作同对照组，治疗2次后开始采用CO2点阵激光治疗2次，治疗方法同对照组，每次激光治疗间隔4周。
治疗后嘱患者保持治疗部位清洁、湿润，对渗出物及药物形成的结痂，待其自行脱痂;瘢痕部位禁水1周，注意防晒，忌吸烟、饮酒以及食用辛辣等刺激性食物，随访观察至治疗后6个月。
1.3 观察指标
1.3.1 疗效判定标准[7]：显效：色素沉着与瘢痕充血变淡或完全消失，皮肤色泽恢复正常，瘢痕皮损部位至少80%变平整及软化，无明显增生;有效：色素沉着与瘢痕充血有所缓解，皮肤色泽趋于正常，瘢痕皮损部位60%～80%变平整及软化，无明显增生;无效：瘢痕皮损30%以下变平软化，上述临床症状无明显改变或出现新生瘢痕。总有效率以显效+有效计。
1.3.2 瘢痕厚度、面积以及疼痛、瘙痒程度：分别记录患者治疗前和治疗后的瘢痕厚度和瘢痕面积，并分别于治疗前后采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale， VAS）[8]对患者疼痛情况进行评分，疼痛评分标准为：0分为无痛，10分为剧痛，评分越高，表示疼痛感越强;瘙痒程度采用数字评分法（NRS）[9]进行打分评价，评分标准为：0分为无瘙痒，10分为瘙痒剧烈，评分越高，表示瘙痒感越强。
1.3.3 瘢痕改善情况：采用温哥华瘢痕标度法（Vancouwer scar scale，VSS）评分[10]对两组患者治疗前和治疗后增生性瘢痕的色泽、血管分布、柔软度和厚度改变进行评估，各项指标评分为0～5分，0分代表无，严重程度随分值递增，5分代表程度最重。评分越高，表示瘢痕情况越严重。
1.3.4 不良反应发生情况：记录两组患者在治疗期间可能出现的起疱、表皮分离、感染、色素沉着、持续红斑等不良反应，计算不良反应发生率。
1.4 统计学分析：采用SPSS 18.0软件对实验数据进行分析，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验;计量资料采用“x?±s”表示，两组间比较采用两样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2? 结果
2.1 两组疗效比较：治疗后，观察组患者的总有效率明显高于对照组（P<0.05），见表2。
2.2 两组患者治疗前后瘢痕厚度、面积以及疼痛、瘙痒程度比较：治疗后，两组患者的瘢痕厚度、瘢痕面积、疼痛VAS评分及瘙痒NRS评分均低于治疗前（P<0.05）;且观察组患者的瘢痕厚度、瘢痕面积、疼痛VAS评分及瘙痒NRS均低于对照组（P<0.05），见表3。
2.3 两组患者治疗前后瘢痕改善情况比较：治疗后，两组患者的VSS各项评分和总分均低于治疗前（P<0.05）;且观察组患者治疗后VSS各项评分和总分均低于对照组（P<0.05），见表4。典型病例见图1。
2.4 不良反应情况比较：治疗期间，两组患者的不良反应发生率比较，无显著性差异（P>0.05），见表5。
3? 讨论
烧伤后增生性瘢痕是由于深度烧伤后形成的瘢痕在皮肤创伤面愈合后继续增殖发展而成，患者主要表现为瘢痕部位皮肤红斑或硬性病变，还会经常出现皮肤局部瘙痒和疼痛的症状[11]。烧伤后增生性瘢痕由于深部胶原纤维增生重塑，且排列紊乱，常突出于皮肤表面，形状可呈波澜形或缠绕成绳索状，严重影响皮肤表面的美观，降低患者的生活质量。因此，采取积极有效的治疗措施对于治疗增生性瘢痕和改善患者心理健康和生活质量具有重要作用。研究表明，CO2点阵激光在治疗皱纹、增生性瘢痕方面具有明确的疗效[12];PDL则是治疗表面充血明显、呈红色的增生性瘢痕早期较为公认的治疗方法，可通过选择性光熱作用促进皮肤瘢痕区胶原蛋白分解代谢和重塑，改善皮肤状态[13]。本研究将CO2点阵激光与PDL联合应用治疗烧伤后增生性瘢痕，改善瘢痕效果明显，疗效确切。
与正常瘢痕相比，增生性瘢痕在早期其瘢痕组织中血管的内皮细胞处于激活状态，血管密度及血管内皮细胞数量较高，其组织内部微血管出现过度生长。而过度生长的微血管则是瘢痕出现增生的转折点，随后可导致过度的成纤维细胞增生，以及以微血管为核心的胶原沉积，形成增生性瘢痕[14]。因此，若能在增生性瘢痕早期抑制血管过度生长，减少增生性瘢痕的形成，可明显提高增生性瘢痕的临床疗效。本研究结果显示，治疗后观察组患者的总有效率明显高于对照组，两组患者的瘢痕厚度、瘢痕面积、疼痛VAS评分、瘙痒NRS评分和VSS评分均相比治疗前得到明显降低，且观察组的以上指标结果较对照组更低，结果表明两组患者瘢痕厚度、面积以及疼痛瘙痒的症状均得到了明显改善，且观察组疗效更优于对照组，且瘢痕改善情况和疼痛瘙痒症状的改善效果更加明显。对照组采用的CO2点阵激光是近年来使用较多的一种激光技术，可通过点阵式激光能量产生的光热作用穿透至瘢痕真皮层，促进皮肤的真皮层和表皮层全部进行修复与再生，进一步促进成纤维细胞的凋亡、减少胶原合成，抑制成纤维细胞的过度增生并促进胶原降解，达到减少瘢痕厚度和面积，改善疼痛及瘙痒的效果[15]。观察组将CO2点阵激光与PDL联合应用，其中的PDL是以选择性光热作用为基本原理，能够在增生性瘢痕早期通过产生的激光能量作用于皮肤瘢痕部位，组织内部的氧合血红蛋白吸收激光能量后会导致瘢痕内扩张血管凝固、闭塞，抑制增生性瘢痕的增长，并改善皮肤外观[16];同时，PDL产生的激光能量可刺激受损皮肤组织中胶原蛋白，促使其增生与重塑。观察组通过早期先使用PDL抑制了瘢痕部位皮肤组织的血管过度生长，改善了皮肤外观，并且在后期使用CO2点阵激光，大大减少了瘢痕的面积与厚度，使瘢痕部位的色泽、柔软度、瘙痒及疼痛等各方面均得到显著改善，提高了治疗效果[17]。
本文安全性分析显示，观察组患者在治疗期间发生的不良反应均为轻度，治疗过程中产生的轻微疼痛大多在治疗后消失，治疗过程中因能量较高产生的起疱现象可通过降低能量进行缓解和避免，治疗结束后可逐渐消退。本研究仅针对病程6个月以内的新鲜瘢痕进行治疗，对于陈旧性瘢痕的疗效未能进行探讨，有待于后续研究中作进一步观察与探讨。
综上所述，CO2点阵激光联合PDL治疗烧伤后增生性瘢痕可早期抑制血管过度增生，改善瘢痕大小、皮肤外观和疼痛瘙痒症状，提高临床治疗效果。
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[收稿日期]2020-01-03
本文引用格式：骆婧，宁金斌，赵红维，等.脉冲染料激光联合CO2点阵激光治疗烧伤后增生性瘢痕疗效评价[J].中国美容医学，2020，29（12）：43-46.
