超声乳化联合房角分离与联合小梁切除术治疗高龄急性闭角型青光眼合并白内障的疗效对比
徐文生 麻华忠 黄少锋
【摘要】 目的 對比观察在超声乳化白内障吸除+人工晶体植入术的基础之上，联合房角分离术与小梁切除术治疗高龄急性闭角型青光眼合并白内障的临床疗效。
方法 选择80～92岁高龄青光眼合并白内障患者42例（42眼），所有患者均接受超声乳化白内障吸除+人工晶体植入术，按照接受不同青光眼手术方法分为两组，A组21例联合房角分离术，B组21例联合小梁切除术，观察两组患者术前、术后1个月患者的眼压、视力、前房深度、并发症等。
结果 治疗后A组的临床疗效优于B组（P0.05），术后1个月两组视力、眼压及前房深度均显著改善（P<0.05），A组改善更明显（P0.05）。
结论 高龄青光眼合并白内障患者采用超声乳化白内障吸除人工晶体植入联合房角分离术治疗的临床疗效更好，可有效改善视力、眼压及前房深度且不会增加并发症，值得临床推广。
【关键词】 青光眼;白内障;高龄;房角分离术;小梁切除术;超声乳化白内障吸除术;联合手术
中图分类号：R779. 文献标志码： DOI：10.3969/j.issn.10031383.2021.06.007
Comparison of the efficacy of ultracoemulsification combined with angle separation and trabeculectomy on advanced acute angle closure glaucoma combined with cataract
XU Wensheng， MA Huazhong， HUANG Shaofeng
（Department of Ophthalmology， People's Hospital of Pingguo， Pingguo 531499， Guangxi， China）
【Abstract】 Objective To compare the clinical effects of angle separation and trabeculectomy in the treatment of elderly patients with acute angle closure glaucoma combined with cataract base on phacoemulsification cataract aspiration + intraocular lens implantation.
Methods 42 cases （42 eyes） of 80-92yearold glaucoma and cataract patients were selected. All patients received phacoemulsification cataract aspiration + intraocular lens implantation. And they were divided into two groups according to different glaucoma surgery methods. Group A （21 cases） were combined with angle separation， and group B （21 cases） were combined with trabeculectomy. Ang then， intraocular pressures， visual acuities， anterior chamber depths and complications of the two groups were observed before operation and 1 month after operation.
Results After treatment， the clinical efficacy of the group A was better than that of the group B （P 0.05）， they significantly improved in the two groups one month after operation （P < 0.05）， and the improvement in the group A was more obvious （P 0.05）.
Conclusion For elderly patients with glaucoma and cataracts， phacoemulsification cataract aspiration combined with angle separation has better clinical efficacy， which can effectively improve vision， intraocular pressure and anterior atrial depth without increasing complications， and thus is worthy of clinical promotion.
【Key words】 glaucoma; cataract; old age; combined surgery; angle separation; trabeculectomy; phacoemulsification cataract aspiration
青光眼和白内障都属于我国常见的老年性致盲眼病，两种眼病可同时发生，也会相互影响，严重时能够直接导致患者失眠和疼痛。手术方式的选择一直是眼科医生探讨的热门话题，目前认为青光眼合并白内障有3种处理方法和原则[1]：①保守治疗+手术，即药物能有效控制眼压者，首选单纯超声乳化白内障摘除术，术后继续用药物控制眼压;②一次性联合手术，即同时进行白内障与抗青光眼手术，一次解决两个疾病问题;③序贯手术，首先进行抗青光眼手术，术后白内障发展至一定程度后再行白内障手术。而高龄患者因为合并有严重的全身疾病，术前检查不能完善等困难导致手术难度增加。近年来，对白内障与青光眼联合手术治疗的方法，主要有超声乳化白内障吸除联合小梁切除术和超声乳化白内障吸除联合房角分离术两种，但其疗效各有千秋[2～7]，孰优孰劣，似乎很难达成共识。笔者结合工作实际，对比观察超声乳化白内障吸除人工晶体植入分别联合房角分离术与小梁切除术治疗高龄急性闭角型青光眼合并白内障的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2017年1月～2020年1月期间在我科就诊的高龄青光眼合并白内障患者42例，均为单眼患病，年龄80～92岁，平均（87.69±4.13）岁，根据手术方式分为两组。A组21例，男性10例，女性11例;年龄80～91岁，平均（86.33±6.92）岁;病程1～3年，平均（1.83±0.11）年;术前行前房检查分级：窄Ⅱ10例、窄Ⅲ7例、窄Ⅳ4例。B组21例，男性10例，女性11例;年龄80～92岁，平均（89.05±3.08）岁;病程1～3年，平均（1.78±0.12）年;术前行前房检查分级：窄Ⅱ9例、窄Ⅲ8例、窄Ⅳ4例。两组患者的性别、年龄、病程以及前房检查分级等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究所有患者（或家属）均签署知情同意书，并经医院伦理委员审核通过。
1.2 纳入和排除标准
纳入标准：符合青光眼和白内障的诊断标准。青光眼合并白内障患者伴有剧烈头痛、恶心呕吐等症状;患者的视力明显下降，眼内压检查发现其 24 h内有明显升高的趋势;患者的视盘凹陷的程度加深，初期患者凹陷的幅度不明显，随着病情的进展逐渐形成杯状凹陷;使用超声生物显微镜检查发现患者眼部的解剖结构发生变化等。排除标准：糖尿病继发性视网膜病变患者、单纯的角膜病理性改变等;合并有严重的肝脏、肾脏功能障碍的患者;未签署知情同意书者;术后失访者。
1.3 手术方法
两组患者均由我院手术经验丰富的专业医师操刀，主刀医师均为同一名医师。A组患者在超声乳化白内障吸除+人工晶体植入术的基础之上，同时行房角分离术。术前给予醋甲唑胺片（杭州澳医保灵药业有限公司生产，批准文号：国药准字H20083760，规格：50 mg×10片/盒）口服，马来酸噻吗洛尔眼药水（宁夏康亚药业有限公司生产，批准文号：国药准字H20093905，规格：50 mL∶5 mg）点眼后扩瞳。麻醉生效后实施超声乳化白内障吸除术，随后植入人工晶状体，接着进行缩瞳处理，最后进行360°房角粘连分离完成手术。B组患者在超声乳化白内障吸除+人工晶体植入术的基础之上，同时行小梁切除术。术前给予醋甲唑胺片口服，马来酸噻吗洛尔眼药水点眼后扩瞳，同时术前1小时静滴甘露醇，该组患者进行超声乳化白内障联合小梁切除手术，先行巩膜瓣剥离，超声乳化手术联合植入人工晶状体同 A组，缩瞳，进行房角粘连分离，然后切除小梁组织。
1.4 疗效判断标准及观察指标
收集两组术前、术后1个月的视力、眼压以及并发症发生情况。矫正视力工具采用国际标准视力表;眼压的测量采用Goldman压平眼压计测量法。所有测量工作均由同一熟练操作者完成。术后1个月进行疗效判断，疗效评价标准参考文献[8]：患者临床症状基本消失，视力、眼压基本恢复正常为显效;症状明显改善，最佳矫正视力提高至少 1 行，眼压明显下降为有效;症状改善不明显，视力、眼压无明显恢复为无效。显效率+有效率合计为治疗总有效率。
1.5 统计学方法
采用SPSS 20.0软件进行数据处理，对于计量资料，首先进行正态性检验，如果各组均满足正态性且两组间方差齐，以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本均数t检验，组内前后比较采用配对样本均数t检验，否则考虑非参数Wilcoxon秩和检验;对于计数资料，无序结局采用χ2检验，有序资料采用非参数Wilcoxon秩和检验。检验水准：α=0.05，双侧检验。
2 果
2.1 两组临床总体疗效的比较
治疗1个月后，A组的总有效率为95.24%，B组的总有效率为76.19%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），A组的临床治疗效果优于B组。见表1。
2.2 两组患者视力、眼压及前房深度的比較
两组患者术前的前房深度、眼压及视力比较，差异均无统计学意义（P>0.05），术后1个月两组视力、眼压及前房深度均显著改善（P<0.05），A组改善更明显（P<0.01）。见表2。
2.3 两组患者术后并发症发生率的比较
术后1个月内，A组患者发生1例并发症，B组患者发生2例并发症，A组患者的并发症发生率略低于B组，但经统计学比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3 论白内障和青光眼位居全球致盲性眼病前两位，两者均为老年人常见的眼部疾病，常同时出现，严重影响老年患者的视力。白内障是老化、遗传、局部营养障碍、免疫与代谢异常、外伤、中毒、辐射等多种因素导致的晶状体光学质量下降的退行性改变。白内障可分先天性和后天性，后天性白内障中，又以老年性白内障最常见，也叫年龄相关性白内障，多见于40岁以上，且随年龄增长而增多[8]。高龄患者往往因为全身情况差内科疾病多或者认知陈旧，在白内障视力下降阶段没有及时手术而诱发青光眼。青光眼是一种以视力下降、视乳头萎缩及凹陷及视野缺损为共同特征的疾病，原发性青光眼发病的危险因素主要是病理性眼压增高、视神经供血不足。在房水循环途径中任何一环发生阻碍，均可导致眼压升高而引起病理改变。急性闭角型青光眼是由于眼内房角突然狭窄或关闭，房水不能及时排出，引起房水涨满，眼压急剧升高而造成的[9]。多数青光眼患者就诊时视神经已经出现严重损伤，主要在于其发病隐匿，早期症状不明显，原发性青光眼合并白内障则往往加剧了病情恶化，且增加了治疗难度[7～9]。
对于合并白内障的青光眼患者应该开展何种手术方式一直存在争议。国内共识[10]就原发性闭角型青光眼的手术治疗原则提到关于“滤过性手术联合白内障手术的手术指征”，明确指出“符合滤过性手术指征的白内障患者，白内障手术指征参照白内障手术适应证”“符合白内障手术指征又需要做虹膜周边切除术的青光眼患者可采用单纯白内障摘除术来治疗”。而如果没有“白内障手术指征”或者属于透明晶状体，去做“青白”联合手术，首先其原则就是错误的[11]。超声乳化白内障手术的普及以及各种新型抗青光眼药物的问世，使得青光眼合并白内障手术成为可能，不但能够一步到达降低眼压和提高视力的可能，也因为手术并发症少而使手术达到满意的效果。
白内障手术与抗青光眼手术同时进行，治疗青光眼合并白内障患者，其基本理念是“一次手术解决两个问题”。在超声乳化白内障吸除+人工晶体植入术的基础之上，不管是联合房角分离术还是联合小梁切除術，两者均属于一次性青光眼白内障联合手术。这两种联合术式在治疗急性闭角型青光眼合并白内障方面的共同原理是[3]：超声乳化白内障吸除术本身具有治疗青光眼的作用，白内障摘除解除了青光眼发病机制中的晶状体因素。既往由于技术原因，分次手术治疗白内障和青光眼，两次手术给患者增加了痛苦和经济负担，而联合手术术式不仅可以减轻患者的痛苦，又可以有效地减少并发症的发生，同时也降低了手术的风险性。超声乳化白内障吸除人工晶体植入联合房角分离术是通过手术扩开关闭或狭窄的房角，使前房角小梁网引流房水的功能重新恢复，进而降低眼压;超声乳化白内障吸除人工晶体植入联合小梁切除术，则是通过切除小梁组织，建立了新的通路，疏通房水流出，增加房水外引流而得以降低眼压。
既往研究发现[3，12～18]，超声乳化白内障吸除人工晶体植入联合房角分离术，可以保留角膜缘的手术区域，因此患者创伤小，术后治疗时间相对较短，无小梁切除所致的手术创伤及其并发症，并且由于避免多次手术后眼球壁瘢痕的形成，可以为再次抗青光眼手术提供良好的条件。但房角分离术也多见眼压控制不良的情况，主要是由于房角小梁网功能丧失或下降所导致，因此需行再次或多次手术皆因眼压控制不佳。因此，高龄急性闭角型青光眼合并白内障患者具体应采用哪种联合术式，目前学术界有共识也有分歧，在临床疗效上，孰优孰劣虽然尚有不同意见，但基本共识是两种术式均能取得不错的临床疗效，例如有的观点认为总体疗效相当但在血压控制以及并发症等方面各有千秋[3，5，7]，也有的认为超声乳化白内障吸除人工晶体植入联合房角分离术疗效优于超声乳化白内障吸除人工晶体植入联合小梁切除术[4，6，17]。分歧最大的是在手术适应证、手术方式的选择、视功能恢复、血压控制以及并发症等方面。
本研究发现，治疗后A组的临床疗效优于B组，术后1个月两组视力、眼压机前房深度均显著改善，A组改善更明显。术后1个月内，两组并发症发生率比较差异无统计学意义。说明两组联合术式治疗效果均不错，此观点与大多数文献一致。视力、眼压及前房深度均较超声乳化白内障吸除人工晶体植入联合小梁切除术显著改善，可能与房角分离术操作相对简单方便，对眼部组织损伤较少，从而更好地改善血流动力学有关[19～21]，而并发症发生率差异无统计学意义，可能与样本量偏少有关。更确切的疗效对比，有待延长随访时间，以及扩大样本量持续观察。
本研究结果在一定程度上可为临床提供参考，但是本研究在病例的选择上较为局限（高龄），在手术方式的选择上不可避免存在一些偏倚。我们认为，高龄青光眼合并白内障患者行超声乳化白内障吸除人工晶体植入联合房角分离术的临床疗效优于超声乳化白内障吸除人工晶体植入联合小梁切除术，值得临床推广。
参 考 文 献
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（收稿日期：2021-04-27 修回日期：2021-06-18）
（编辑：王琳葵 梁明佩）
