成人斜视手术中两种不同麻醉方式疗效比较

    罗文娟 曾继红

    

    

    [摘要]目的：比较两种麻醉方式在成人斜视手术中的应用效果。方法：将成人斜视手术患者根据手术麻醉方式不同分为全麻手术组（n=192）与局麻手术组（n=174），比较两组术中血流动力学变化及脑电双频指数（BIS），统计两组术中主观疼痛程度、手术效果及麻醉并发症。结果：局麻组患者心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）均在T1时刻明显上升，后逐渐下降，组内各时间点比较差异有统计学意义（P0.05）。全麻组患者组内各时间点HR、SBP、DBP比较差异均无统计学意义（P>0.05）;其BIS值在T1时刻显著下降，T3时刻得以回升，组内比较差异有统计学意义（P0.05）;T1、T2、T3时刻，全麻组HR、SBP、DBP及BIS水平均显著低于局麻組，差异有统计学意义（P<0.05）。全麻组术中主观疼痛程度显著轻于局麻组，局麻组手术时间显著短于全麻组，差异均有统计学意义（P0.05）。全麻组术中不良反应率显著低于局麻组，术后不良反应率显著高于局麻组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：全麻下斜视手术能有效减少患者术中不良反应，提高其手术舒适性与麻醉满意度，但全麻患者术后不良反应较多，故建议做好成人斜视全麻术后镇痛工作。

    [关键词]斜视;矫治手术;成人;全麻;局麻;麻醉效果

    [中图分类号]R777.4+1? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）12-0012-03

    Comparison of Effect of Two Different Anesthesia Methods in Adult Strabismus Surgery

    LUO Wen-juan，ZENG Ji-hong

    （Department of Ophthalmology，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，Sichuan，China）

    Abstract： Objective? To study the application effects of two different anesthesia methods in adult strabismus surgery. Methods? The patients with adult strabismus surgery admitted to our hospital were included in the study. According to the surgical anesthesia methods， they were divided into the general anesthesia operation group （from May 2017 to June 2018， n=192） and the local anesthesia operation group （from May 2016 to April 2017， n=174）. The intraoperative hemodynamics and Bispectral index （BIS） were compared between the two groups， and the intraoperative subjective pain degree， surgical outcomes and anesthesia complications were statistically analyzed in the two groups. Results? The heart rate （HR）， systolic blood pressure （SBP） and diastolic blood pressure （DBP） in local anesthesia group were increased significantly at T1 and then decreased gradually， the differences were statistically significant at each time point in the group （P0.05）. There was no significant difference in HR， SBP and DBP at each time point in the general anesthesia group （P>0.05）. The BIS value decreased significantly at T1 and increased at T3 （P0.05）. At T1， T2 and T3， HR， SBP， DBP and BIS levels in general anesthesia group were significantly lower than those in the local anesthesia group （P<0.05）. The degree of subjective pain in the general anesthesia group was significantly lighter than that in the local anesthesia group， and the operation time in the local anesthesia group was significantly shorter than that in the general anesthesia group （P0.05）. The intraoperative adverse reaction rate of general anesthesia group was significantly lower than that of the local anesthesia group， and the postoperative adverse reaction rate was significantly higher than that of the local anesthesia group （P<0.05）. Conclusion? General anesthesia strabismus surgery can effectively reduce the adverse reactions during operation and improve the surgical comfort and anesthesia satisfaction. However， patients with general anesthesia have more adverse reactions after operation， so it is recommended to do analgesia after general anesthesia of adult strabismus.

    Key words： strabismus; corrective surgery; adult; general anesthesia; local anesthesia; anesthetic effect

    斜视是常见的眼科疾病，一般需进行手术治疗。斜视手术操作简单，手术时间短，有不少病例采取局部麻醉下手术治疗[1]。局麻操作简单且费用低，但局麻镇痛效果有限，患者手术痛苦大，术中配合度差[2]。笔者医院自2017年5月起，对斜视手术患者皆行全麻，本文通过对比全麻与局麻在成人斜视手术中的应用效果，旨在为临床眼科手术患者麻醉方式的选择提供参考依据。

    1? 資料和方法

    1.1 病例资料：回顾性分析2016年5月-2018年6月于笔者医院行斜视矫正手术的366例患者临床资料，共纳入符合条件者366例，依照手术麻醉方式不同将其分局麻组（2016年5月-2017年4月手术，n=174）与全麻组（2017年5月-2018年6月手术，n=192）。局麻组：女85例，男89例;年龄21～36岁，平均（28.59±7.68）岁;内斜视29例，外斜视145例;ASA分级：Ⅰ级121例，Ⅱ级53例。全麻组：女94例，男98例;年龄19～37岁，平均（29.12±8.59）岁;内斜视35例，外斜视157例;ASA分级：Ⅰ级145例，Ⅱ级47例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），两组均由资历相当的主治医生进行矫正手术。

    1.2 纳入和排除标准：纳入标准：①年龄18～60岁;②美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级[3];③为单纯水平斜视;④为单眼首次进行斜视矫正术。排除标准：①严重的心血管疾病、凝血功能障碍者;②术前近3周患呼吸系统疾病;③妊娠及哺乳期女性;④对麻醉药过敏者。

    1.3 麻醉方法

    1.3.1 局麻组：采用局麻，配制2%盐酸利多卡因与0.75%盐酸布比卡因等量混合液3.5～5ml，结膜下浸润麻醉：颞侧球结膜出眼球切线方向进针，注射1ml麻醉用药，形成结膜局部隆起，用棉签使其扩散至结膜瓣区。

    1.3.2 全麻组：采用全麻，术前30min静脉注射氯胺酮2mg/kg、阿托品0.01mg/kg。待患者意识消失后，持续面罩吸氧，连接心电监护仪，严格监控血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、平均脉压（MAP）等生命体征。面罩大流量吸氧3min后，进行麻醉诱导，静脉注射舒芬太尼0.3～0.5μg/kg、咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.1mg/kg。同时行机械通气，参数设置：潮气量8～10mg/kg，频率18～25次/分钟，呼吸比1：1.5～2，氧流量2L/min，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在35～45mmHg。术中静脉泵注丙泊酚6～12mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·h）维持麻醉，并根据监控数据及时调整麻醉药物剂量，维持适当麻醉深度。手术结束时，停止使用丙泊酚与瑞芬太尼，待患者自主呼吸、吞咽咳嗽反射恢复正常后，拔除气管导管。

    1.4 观察指标：①血流动力学指标和麻醉深度：分别在术前20min（T0）、手术开始时（T1）、手术开始20min后（T2）、术闭时（T3），采用德国飞利浦公司生产的PHILIPS MP20监测患者心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）等常规生理指标，并使用BIS监护仪（型号为Aspect Medical Systems Inc.A～2000）检测患者脑电双频指数（BIS）;②患者术中主观疼痛体验：术后24h，采用视觉模拟疼痛量表（Visual analogue scale，VAS）[4]，调查患者术中主观疼痛程度：Ⅰ级为无疼痛感或字啊牵拉眼肌是仅有轻度眼胀感;Ⅱ级为轻度疼痛感或在牵拉眼肌时有较为明显的眼胀感;Ⅲ级为有明显的疼痛感，但尚能耐受;Ⅳ级为明显疼痛感，不能耐受;③手术效果：包括手术时间、斜视矫正效果及再次手术率;④麻醉并发症：统计患者术中及术后麻醉并发症发生情况。

    1.5 统计学分析：计量资料以（x?±s）表示，采取t检验;计数资料以例和百分比表示，采取χ2检验，采用SPSS 19.0软件行数据处理，P<0.05为差异有统计学意义。

    2? 结果

    2.1 术中血流动力学及BIS变化：局麻组HR、SBP、DBP均在T1时刻明显上升，后逐渐下降，组内各时间点比较差异有统计学意义（P0.05）。全麻组组内各时间点HR、SBP、DBP均无明显变化（P>0.05）;其BIS值在T1时刻显著下降，T3时刻得以回升，组内比较差异有统计学意义（P0.05）;T1、T2、T3时刻，全麻组HR、SBP、DBP及BIS值均显著低于局麻组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

    2.2 术中主观疼痛程度比较：全麻组的术中主观疼痛程度明显轻于局麻组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

    2.3 手术效果比较：局麻组手术时间明显比全麻组短，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。

    2.4 不良反应情况比较：全麻组术中不良反应率明显比局麻组低，但术后不良反应率明显比局麻组高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

    3? 讨论

    局麻操作简单，费用低，适用于范围小或是浅表性手术[5-7]。但临床发现，大量局麻斜视手术者术后表示术中麻醉体验感差，本次174例成人斜视手术患者行局部麻醉，其中15.52%的患者术中出现眼心反射、呕吐等不良反应，与胡兰等[8]研究结果类似。笔者医院从2017年上半年开始在斜视手术中应用全麻，结果发现全麻可以有效减轻患者术中疼痛程度，降低其术中的不良反应。

    眼部及眼眶组织受刺激后可诱导心血管反应，导致患者出现胸闷不适、心率失常等的眼心反射症状[9]，而斜视手术术中需反复牵拉内外直肌，若麻醉不达标，极易发生眼心反射，提高手术的危险性[10]。此外，局麻药物中的利多卡因属于酰胺类局麻药物，而高浓度利多卡因可能引起中枢系统兴奋，导致患者惊厥[11]，故局麻患者术中不适感更为强烈。然而笔者发现局麻患者还可能由于保持意识清醒，长时间保持体位固定不变，因此可存在恐惧与焦虑情绪，对其身心健康不利，因此需适当给予镇静催眠药物。减少患者不适感并提升治疗体验与手术耐受性。

    全麻可有效维持术中麻醉深度，本文192例全麻斜视患者术中BIS保持在70左右，提示麻醉效果较好。且全麻术中患者眼心反射发生率低，这与全麻术前注射氯胺酮以及阿托品，使患者血压与心率等轻微升高，减少颈动脉压力感受器纤维冲动，在一定程度上遏制眼心反射相关[12]。本研究体会，多数全麻药物对交感神经可产生抑制作用，加之术中过度压迫眼球或牵拉眼肌，两者叠加可加重眼心反射，因此除改用局麻外，在术中还应注意分离结膜、提拉眼睑等动作轻柔，减少对迷走神经的刺激作用。

    全麻虽可有效降低斜视手术患者术中呕吐、眼心反射等不良反应，但全麻患者术后不良反应明显[13-14]。本文192例全麻患者术后躁动率高达40%，与杨明等[15]研究结果相似。有研究表示，全麻药物对中枢的抑制作用减弱时，患者听觉最先恢复，但此时由于麻醉药物的残余作用，大脑皮层与脑干上行网状激活系统等高级神经中枢功能仍未恢复，故患者对各种不良刺激的反应增大，极易出现躁动等不良反应。笔者医院在后续研究中，于全麻组术后应积极应用舒芬太尼、右美托咪定等药物进行术后镇痛，证实可有效缓解患者麻醉苏醒期躁动情况，降低术后不良反应发生率。此外，笔者在青少年斜视矫正日间手术中还发现，切开结膜与眼球筋膜后，可用地卡因棉球填塞肌肉数分钟再执行后续操作，可一定程度减轻疼痛并提高其对手术的耐受性，整体减少麻醉药物用量，但是否适用于成人患者仍有待后续研究加以验证。

    综上，全麻下斜视手术可以有效缓解其术后疼痛程度，减少其术中的不良反应，但全麻苏醒期患者术后不良反应率较高，建议临床积极做好术后镇痛工作。

    [参考文献]

    [1]石晶，谭小波，杨洁，等.三种斜视矫正手术患者术后眼球屈光状态变化[J].山东医药，2016，56（39）：97-99.

    [2]杨影.罗哌卡因结膜下麻醉在斜视手术中的应用[J].实用医学杂志，2016，32（15）：2586-2587.

    [3]Chou R，Gordon DB，de Leon-Casasola OA，et al.Management of postoperative pain： a clinical practice guideline from the american pain society， the american society of regional anesthesia and pain medicine， and the american society of anesthesiologists' committee on regional anesthesia， executive committee， and administrative

    council[J].J Pain，2016，17（2）：131-157.

    [4]熊军，王惠军，孙永兴.地佐辛超前镇痛用于眼科局部麻醉手术的安定镇痛效果[J].中国医药导刊，2017，19（3）：272-273.

    [5]王瑞，舒茂国，王鑫，等.微剂量利多卡因局部浸润麻醉在切开法重睑术中的应用[J].中国美容医学，2019，28（11）：33-36.

    [6]罗长阳.地西泮辅助局部麻醉在共同性斜视矫正术中的镇静效果分析[J].中南医学科学杂志，2019，47（2）：161-163.

    [7]田阳子，张倩，杨枫，等.咪达唑仑联合利多卡因在微等离子体治疗痤疮瘢痕中的效果分析[J].中国美容医学，2019，28（11）：43-46.

    [8]胡兰，林静，何伟.局麻辅助镇静镇痛药物在斜视手术中的疗效观察[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2017，25（4）：17-19.

    [9]王文吉.视网膜中央动脉伴中央静脉阻塞的病因与治疗[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2018，18（4）：223-226.

    [10]奚婷，张春元，雒向颖.球后麻醉及阿托品预处理对小儿斜视手术眼心反射的影响[J].国际眼科杂志，2017，17（4）：791-793.

    [11]李红峰.局麻药利多卡因中毒的急救与护理体会[J].中国中西医结合急救杂志，2017，24（4）：437-438.

    [12]周丽娜.七氟醚吸入麻醉和氯胺酮静脉麻醉在小儿手术麻醉中的效果比较[J].中国医刊，2017，52（2）：101-103.

    [13]李超，何洪彬，付杰，等.温度护理对全身麻醉吸脂整形患者术中应激反应及麻醉效果的影响[J].中国美容医学，2019，28（12）：149-152.

    [14]熊云，肖惠明，林菁.全身麻醉斜视矫正术日间手术模式的创建与护理管理[J].眼科学报，2019，34（4）：260-263.

    [15]杨明，王淑珍，顾恩华.丙泊酚联合不同药物诱导全身麻醉在眼科手术中的效果比较[J].中国现代医学杂志，2018，28（1）：112-114.

    [收稿日期]2020-02-28

    本文引用格式：羅文娟，曾继红.成人斜视手术中两种不同麻醉方式疗效比较[J].中国美容医学，2020，29（12）：12-15.