不同比重罗哌卡因在硬腰麻醉行剖宫产术对血流动力学及妊娠结局的影响

    王志钢 颜瑞龙

    

    【摘要】目的 探讨不同比重的罗哌卡因行硬腰联合麻醉（CSEA）在剖宫产术中的效果。方法 将90例CSEA行剖宫产的初产妇分成观察组和对照组，分别采用等比重和高比重的罗哌卡因观察两组的血流动力学和妊娠结局指标。结果 麻醉后10 min时观察组的MAP、HR和SaO2等生命体征指标变化幅度小于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。观察组的麻醉起效时间慢于对照组，术中追加麻黄素率和不良反应率低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。结论 等比重和高比重的罗哌卡因在CSEA行剖宫产中均能收到较好的麻醉效果，高比重的起效较快，等比重更平稳安全。

    【关键词】剖宫产;硬腰联合麻醉;罗哌卡因;等比重;效果

    【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.27..02

    妊娠期孕妇的心血管、呼吸、血液、神经、消化和内分泌等系统的生理功能均发生较大的变化，增加了产科困难和风险，简便易行、安全有效的麻醉是开展和保证剖宫产成功的前提，联合硬膜下腔与硬膜外腔阻滞（CSEA）显效迅速、肌肉松弛完善、操作便捷，成为妇产科手术尤其是剖宫产手术最常用的的麻醉方法[1]。不同比重的麻药对阻滞交感神经和扩张外周血管的效应不同，对血流动力学指标的影响较大，甚至会发生严重不良反应而影响妊娠结局。近年来，我们对CSEA行剖宫产中采用不同比重的药液，观察对麻醉效果和妊娠结局的影响，报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    选取2018年1月～2019年12月CSEA行剖宫产的90例产妇作为研究对象，均为正常妊娠，初产妇，具有剖宫产和CSEA适应症;排除妊娠期并发症，异常妊娠史，椎管麻醉史，重要脏器功能不全，凝血功能和智力障碍等。年龄21～32岁，平均25.7±2.3岁;体质量指数（BMI）22.3～27.6 kg/cm2，平均25.8±1.2 kg/cm2;孕周37～41周，平均39.2±1.1周;ASA分级Ⅰ级76例，Ⅱ级14例。将产妇随机分成两组，各为45例，一般资料比较具可比性，差异无统计学意义（P>0.05）。

    1.2 研究方法

    ①药物配制：等比重药液为罗哌卡因（厂商：宜昌人福药业;国药准字：H20103553）11.25 mg+瑞芬太尼（厂商：江苏恩华药业;国药准字：H20143314）5 ug+生理盐水2 mL制成;高比重药液为罗哌卡因11.25 mg+瑞芬太尼5 ug+10%葡萄糖溶液2 mL制成。②麻醉方法：术前常规准备，连接无创心电监护仪，建立静脉通道。采取左侧卧位，选择L3～4或L2～3椎间隙为穿刺点，行硬膜外腔穿刺成功后用笔尖式穿刺针刺破硬膜;观察有脑脊液流出后缓慢注入预先配制的等比重药液，对照组注入高比重药液，时间不低于50 s;拔出腰麻穿刺针后，向头侧置入硬膜外导管3～4 cm备用。将产妇置于左倾15°位置，减少低血压的发生;密切监测产妇生命体征变化，持续给氧;术中若收缩压低于90 mmHg或基础血压的20%，给予麻黄碱5～10 mg稀释后静脉注射;若心率低于60次/min，给予阿托品0.3～0.5 mg稀释后静脉注射;出血量较多时加快补液，必要时输入代血浆或者输血。

    1.3 观察指标

    ①生命体征指标使用无创心电监护仪，分别于麻醉前、麻醉10 min和40 min时，观察平均动脉压（MAP）、心率（HR）和血氧饱和度（SaO2）等指标。②麻醉效果指标：观察麻醉起效时间、术中疼痛指数（VAS）、追加麻黄素率、不良反应率和新生儿窒息率等指标。

    1.4 统计学方法

    使用SPSS 21.0软件，计量资料用以x±s和t检验，计数资料用（n，%）和x2比较，P<0.05为差异有统计学意义。

    2 结 果

    2.1 生命体征指标变化的比较

    麻醉前两组的MAP、HR和SaO2等生命体征指标比较无差异，差异无统计学意义（P>0.05）;麻醉后10 min时，观察组的变化幅度小于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表1。

    2.2 麻醉效果指标的比较

    观察组的麻醉起效时间明显高于对照组，术中追加麻黄素率和不良反应率明显低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。

    3 討 论

    妊娠期逐渐增大的子宫会压迫脊椎，使脊髓发生一定程度的变形;妊娠期硬膜外的血管增粗，子宫收缩时脑脊液可向头侧逆流，使硬膜外腔和蛛网膜下腔相对狭小，增加了穿刺的难度，限制了局麻药的剂量和浓度[3]。由于产妇的蛛网膜下腔和硬膜外腔相对狭小，外周血管增粗，高比重的药液弥散较快，麻醉效应迅速出现，能更快地开展手术;但常可发生血压和血氧饱和度下降、心率加快等血流动力学异常，增加了术中麻黄素和阿托品等急救药物的使用率;麻醉后常需要抬高或摇低手术床改变产妇的体位，以便更好的控制麻醉平面。使用生理盐水配制的等比重局麻药液可以相对静止在蛛网膜下腔和硬膜外腔内，一般不会发生上浮或下沉的现象，麻药弥散的速度相对较慢，麻醉平面容易控制，无需要改变产妇的体位。

    高比重的药液由于弥散较快和阻滞范围较广，局麻效应消失相对较早，术中常需要追加麻药以便维持麻醉效果;等比重药液术中的麻药弥散和阻滞较平稳和持久，术中一般很少需要追加药物，局麻药的总用量减少，通过胎盘的剂量相对较小，对胎儿的呼吸循环抑制等毒性作用较低，改善了妊娠结局[4]。在本研究中，采用等比重药液的观察组麻醉起效时间慢于采用高比重的对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明高比重药液的弥散速度较快，适用于急诊手术;观察组的麻药用量、术中追加麻黄素率和不良反应率，以及在麻醉后10 min时的血流动力学指标变化幅度均低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），说明两种比重的药液均能达到较满意的麻醉效果，对妊娠结局无明显影响。

    综上所述，等比重和高比重的罗哌卡因在CSEA行剖宫产中均能收到较好的麻醉效果，高比重药液的起效较快，但等比重药液更为平稳和安全。

    参考文献

    [1] 汤南南，郭晓光，闫明超，等.上下肢灌注指数预测剖宫产腰-硬联合麻醉后低血压的可行性[J].临床麻醉学杂志，2018，34（12）：1168-1171.

    [2] 宋 强.不同比重罗哌卡因单侧腰麻在下肢手术中的麻醉效果比较[J].中国当代医药，2020，13（3）：135-137.

    [3] 陈文香.罗哌卡因复合舒芬太尼腰硬联合麻醉在剖宫产术中的应用效果观察[J].医学理论与实践，2018，31（9）：1341-1342.

    [4] 宋 爽.剖宫产术中不同剂量罗哌卡因等比重腰麻-硬膜外联合麻醉对母婴RAAS系统的影响研究[J].中国妇幼保健，2016，31（3）：658-659.