单纯穿孔修补和胃大部切除术治疗急性消化性溃疡穿孔的临床观察
徐群
【摘要】目的 探讨采用不同手术方式治疗急性消化性溃疡穿孔的效果和体会。方法 对近几年来行手术治疗的22例急性消化性溃疡穿孔患者，根据具体病情病情分成观察组和对照组，分别采用单纯穿孔修补术和胃大部切除术;观察两组的手术情况和术后康复效果，总结手术治疗体会。结果 观察组的手术时间、失血量、血流动力学异常率和输血率等指标，以及术后疼痛指数、肠功能恢复时间、住院天数和近期并发症率等指标，均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对于急性消化性溃疡穿孔患者，根据患者的体质和疾病具体情况，合理选择手术方式，尽量首选单纯穿孔修补术，加强围手术期处理，术后规范抗溃疡治疗，可收到较好的治疗效果。
【关键词】急性消化性溃疡穿孔;穿孔修补;胃大部切除;康复效果;体会
【中图分类号】R656.6 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.27..02
急性消化性溃疡穿孔是普外科急腹症之一，是急性化脓性腹膜炎的的最常见致病原因，起病较急骤，发展迅速，病情较为严重，在疾病早期常缺乏典型的临床症状和体征，需要急诊手术治疗[1]。随着医疗科技发展和抗溃疡治疗的研发，消化性溃疡穿孔的发病率逐年下降，但是在广大农村地区的消化性溃疡的患病率一直较高，且以十二指肠球部溃疡穿孔占大多数。急性消化性溃疡穿孔的手术方式一般有单纯穿孔修补术和胃大部切除术，单纯穿孔修补术简便易行，封堵了穿孔，解决了腹膜炎症状;胃大部切除术既解除了穿孔病灶，又根除了溃疡发生的原因，两种各有利弊，但随着抗溃疡药物的研制和升级，胃大部切除术已逐渐摒弃不用[2]。近几年来，我们对急性消化性溃疡穿孔分别采用单纯穿孔修补术和胃大部切除术，观察疗效和临床体会，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院外科2018年1月～2020年5月收治的22例急性消化性溃疡穿孔患者，作为研究对象。所有患者均经病史、體征、影像学检查和手术结果确诊，具有手术适应症，知情同意和医学伦理审核;排除严重腹腔感染，消化道及全身恶性肿瘤，严重糖尿病和和心脑血管疾病，重要脏器功能不全，智力和精神障碍等。观察组15例，男11例，女4例;年龄38～76岁，平均51.8±6.2岁;病史3～17小时，平均9.3±2.8小时;十二指肠溃疡12例，胃溃疡3例;穿孔直径0.3～0.7 cm，平均0.52±0.16 cm。。对照组7例，男5例，女2例;年龄36～75岁，平均51.2±6.3岁;病史3～16小时，平均9.1±2.7小时;十二指肠溃疡6例，胃溃疡1例;穿孔直径0.3～0.7 cm，平均0.51±0.15 cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 研究方法
（1）常规治疗：尽快完善各项术前准备，积极抗感染和抗休克治疗，留置胃管持续胃肠减压。均采用气管插管全身麻醉。取上腹部正中做切口，逐层切开腹壁各层进腹探查;吸净腹内渗液和清除脓苔及坏死组织，仔细观察穿孔的部位、病灶的性质、大小、形态等具体情况，选择手术方式。（2）观察组：患者一般状况较差、餐后穿孔、腹腔污染相对较重，征得患方家属同意后选择穿孔修补术。暴露病灶，穿孔处生理盐水清洗，利用7号丝线对穿孔处进行缝合3～4针，再将大网膜覆盖缝合处，并结扎和固定。使用稀释后的替硝唑溶液和温生理盐水大量反复冲洗腹腔，并在小网膜孔和道格拉斯窝各放置引流管一根，从切口旁另作小切口引出体外。（3）对照组：患者一般状况较好、空腹穿孔和腹腔污染相对较轻，并征得患方家属同意后选择胃大部切除术。（4）围术期处理：术后予以进食补液、持续胃肠减压、防治感染、维持水电解质平衡、对症支持等综合治疗;合理使用质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂和克拉霉素胶囊等正规抗溃疡治疗，出院后继续三联治疗12周。
1.3 观察指标
观察两组的术中手术时间、出血量、血流动力学异常率和输血率，以及术后疼痛指数（VAS）、肠功能恢复时间、住院天数和近期并发症率等指标。
1.4 统计学方法
使用SPSS 22.0软件处理，计量和计数资料以x±s和（n，%）表示，组间用t检验和x2比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 术中指标的比较
观察组的手术时间、失血量、血流动力学异常率和输血率等指标均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 康复指标的比较
观察组组的疼痛指数、肠功能恢复时间、住院天数和近期并发症率等指标，均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨 论
急性急性消化性溃疡穿孔是基层医院外科常见的急腹症之一，特点是起病急骤、进展迅速、病情严重，且大多患者常合并较多的慢性疾病，农村地区的患者就诊时间较晚，早期确诊较困难，就诊时较多形成化脓性腹膜炎，常需急诊手术治疗。目前胃十二指肠溃疡大出血的主要治疗方式是手术治疗，临床上较常用的术式为胃大部切除术。该术式不仅能够将发生穿孔的病灶部位一次性全部切除，将病根一次性彻底解决，近期疗效及远期效果均显著[3]。因此经内科保守治疗无效或效果欠佳者、对生命造成严重威胁者、出血量较大者、近期虽无出血但有大出血潜伏症状者、合并胃十二指肠穿孔者均适合胃大部切除术。但胃切除的创伤较大，术中花费时间较长，出血量较多，患者承受的痛苦较大，易引发血流动力学指标异常，不利于术后恢复。
对于急性消化性溃疡穿孔的患者，胃大部分切除术只适用于发生穿孔时间不久，且患者腹腔污染不严重，身体状况允许;但是同时存在着手术复杂、创伤大、出血量大等问题，而且会因胃肠出入道改变和胃容量减少等因素，患者以发生贫血、形体消瘦及食量减少等并发症，严重影响患者生活质量，因此多数患者从心理上很难接受。溃疡穿孔的修补术适用于饱腹穿孔，穿孔时间较长，腹腔内污染较严重，以及患者身体状况不佳等情况，患者不能胜任胃大部切除术的痛苦和创伤。该术式将破裂口直接缝扎闭合，再用周围的大网膜或者肠系膜覆盖;术后使用质子泵抑制剂、敏感抗菌药物和胃黏膜保护剂的正规抗溃疡治疗。既有效遮挡住穿孔病变，减轻了因复杂手术带来的痛苦;还避免了上述的各种问题和并发症，有利于溃疡的愈合，改善了疾病预后。
综上所述，对于急性消化性溃疡穿孔的手术力求简单有效，一般采取单纯穿孔修补+腹腔引流术，不能过于强调切除病灶的胃部分切除术和胃大部切除术。在临床实际工作中只要合理运用各种检查手段，早期做出诊断和提出治疗方案，严格掌握手术适应症，合理选择手术方式，尽量选择穿孔修补术，术后加强抗溃疡治疗，做好围手术期处理，大多能收到较好的效果。
参考文献
[1] 贾海军，侯向华.加速康复外科理念在急性上消化道穿孔手术中的应用[J].临床医药实践，2020，29（4）：275-277.
[2] 马荣慧.消化性溃疡穿孔的治疗方法选择分析[J].深圳中西医结合杂志，2015，26（3）：132-133.
[3] 陈培浩，黄晓明，黄杰涛.上消化道穿孔腔镜手术和开放手术疗效对比[J].中国社区医师，2020，4（7）：35-36.
