老年人自杀问题社会工作干预方案
卢袁园
【摘要】本文拟对老年人自杀问题进行界定与描述，运用社会学与人类学等多门学科理论对老年人自杀问题进行分析，并运用社会工作的工作方法进行干预方案的设计，并对方案进行过程与效果评估，以达到降低老年人自杀率的目的。
【关键词】老年人自杀；小组工作；干预方案
一、背景与问题描述
（一）背景资料
2014年WHO在其发布的首份预防自杀报告《预防自杀——一项全球要务》中指出，全球每年约有80 万人死于自杀，每隔40秒就有一个人自杀死亡。WHO 认为自杀是可以通过采取一系列措施来预防和控制的。
（二）概念界定
西方现代社会学、自杀学奠基人埃米尔·迪尔凯姆把自杀定义为“任何由死者自己完成并指导会产生这种结果的某种积极或者消极的行动直接或者间接地引起的死亡”。
（三）问题描述
目前我国自杀率最高人群是老年人，每年至少有10万55岁以上老年人自杀死亡，其中95%的老年人有不同程度心理障碍。“在166个国家中，有39个国家的自杀死亡率上报给世界卫生组织，中国的64-75岁的老年人自杀死亡率（47.8/10万人）位居第四。”中国人口日趋高龄化，老年人自杀问题已经成为了一个重大的社会问题。
二、干预目标
（一）整体目标
提高老年人生活质量，丰富精神文化生活，降低老年群体自杀率
（二）具体目标
1、社会工作者目标
（1）与小组成员建立起专业关系和信任关系；
（2）帮助老年小组成员建立起相互支持的关系；
（3）提供心理辅导，引导小组重建对老年生活的态度及价值观，从而疏导情绪；
（4）与小组成员家属沟通，鼓励其对小组成员提高关怀与理解，共同走出困境。
2、小组成员目标
（1）提高个人潜能，强化面对困难的能力
（2）获得社会支持，建立社会支持网络；
（3）增强社会功能，维持社会角色，发挥余热；
3、小组目标
促使老年组员的改变，提升老年组员的能力，减少老年人自杀的可能性。
三、理论分析
（一）本能理论
弗洛伊德认为人类有两种本能，一个是生的本能；第二是死亡本能或个体攻击本能，当它转向机体内部时，导致个体的自责，甚至自伤自杀。在弗洛伊德死亡本能理论的基础上，门内格尔认为自杀是由“想死的愿望、想被杀的愿望和想杀人的愿望”导致的。
弗洛伊德认为这个死亡的本能使个人走向死亡，只有在死亡个人才有希望完全解除紧张和挣扎。也就是说，自杀是一种途径以期达到生命的稳定状态，从不断为了满足生理欲望而进行的斗争中解脱出来。老年人的青少年期、中年期一直为了学习、为了生活、为了满足各式各样的自我需求而劳碌，在此期间积累的疲惫感很容易在步入老年期后爆发出来。对为了满足各种需要而费尽心思获得的生活感到厌倦，不愿意以此为目标，但是为了生存和生活质量而不得不一直屈服于生活，而从中解脱出来的唯一办法就是死亡。这就能理解为什么老年人成为自杀率最高的一个群体了。
除此之外，一般来说， 老年期是各种疾病的多发期和高发期。心、脑血管疾病、癌症、糖尿病等慢性病的长期折磨，以及随之而来的经济困难、子女的厌倦等都会使老年人轻生。
（二）埃里克森的心理社会发展理论
埃里克森将人的一生看作是一个统一的发展过程并指出发展的阶段性和连续性，他将人生分为八个阶段，认为在每个阶段都有特定的心理社会发展任务。
在成年晚期其核心问题：自我调整与绝望的冲突。每一个心理社会发展阶段解决了核心问题之后所产生的人格特质，都包括积极与消极两方面。如果向消极方向发展，就会产生心理社会危机，出现情绪障碍。抑郁是老年人最常见的心境障碍，是导致老年人自杀的主要原因之一。肖水源教授开展对自杀的追踪研究，发现“丧偶老年人、独居老年人、久病老年人容易精神抑郁，重者极易发生自杀行为。
（三）丧失理论假说
“丧失理论”认为， 老龄化可以理解为一个人生资源不断丧失或者说丢失的过程。在步入老年期后，老年的社会活动都必须面对一些新的变化和调整，其中最重要最明显的就是社会活动的变化和社会角色的变化，包括：
第一，退休。退休可能代表着某种社会角色的剥离，自我价值功能的丧失，甚至与社会的隔离。强制退休会让老年人对自己的职业生涯产生“突然中断”的感觉，在心理上难以接收，需要更长的时间来进行自我调整。
第二，人际交往的变化。由于精力的下降和社会活动范围的减少，老年人的交往圈也随之缩小；长期的社会孤立就会使老年人丧失生活的兴趣，产生消极思想，主动地、毫不畏惧地结束自己的生命。
第三，家庭关系的变化。进入老年期，人的活动场所由社会转向以家庭为主要场所，社会角色也发生了转变：一种是由劳动者变为供养角色，这容易使老年人产生危机感，并对自己的价值产生怀疑。另一种是角色的转变，由决策角色转换为被动接收照顾的角色，易使老年人产生无力感和无能感，导致老年人对自己的社会性存在产生怀疑和困惑， 从而产生一种被社会抛弃的不良感觉。同时有些角色丧失对老年人造成的打击往往是致命的， 如亲友尤其是配偶的死亡造成的角色丧失。
（四）马斯洛需求层次理论
马斯洛需求层次理论，把人类需要按其重要性、产生先后次序分为五个层次，即：生理、安全、社交、尊重和自我实现需求。
根据上述老年人社会活动以及社会角色的转变，家庭关系以及社会角色的转变使老人产生危机感，特别是一些没有养老金之类的社会保障的老年人，步入老年除了意味着劳动能力的丧失之外，也意味着丧失经济来源与生活保障，丧失对生存的安全感，而安全感是马斯洛需要层次中的低等需要。再者，老年人交往圈在步入老年之后逐渐缩小，甚至长期与社会孤立，这样社交需要也必然不能满足。第三，退休后社会角色的变化，从家长转为被动接收照顾的角色，产生自我怀疑，认为自己没有价值活在世界上，这时尊重和自我实现的需求都不能得到满足。多种需要的不能满足，老年人很容易失去继续生存的动力。
四、问题评估
评估的范围应包括受助人的生理、心理、家庭状况、受助人的独立生活能力、社会功能以及所处的情绪、经济和社会环境，从而找出最适当有效的介入方法。除了对老人进行评估，也要明确了解老人的家庭和社会支援能力。针对老年群体自杀问题，综合评估的范畴主要包括：
（一）生理健康和生理机能
对生理健康评估包括听觉问题、视力问题以及老人的其他需要；对生理机能的评估包括日常自理活动能力、日常生活活动能力。
1、观察。首先是运用对正常生理老化的知识，社会工作观察老人的行为主观地进行判断。比如听力受损的老人可能会把电视音量调到极高，又或者不能回应电话或铃声。在评估老人视力的时候，视力受损的人聆听别人说话时会眯起双眼或者侧着头向着说话的人。另外，老人身体健全是否健全、行走是否不变，有没有颤抖或者麻痹等是可以直观的观察出的。
2、询问。其次是老人对自己的主观自我认知，通过询问的方法关注老人的其他需要。例如询问老人的基本病历资料和药物使用情况，过去和现在有什么健康问题？是否定期去医院接受专责医生的照顾？是否有健康问题却没有和医护服务者讨论，只依赖草药或成药医治？
另外，对于日常自理活动、日常生活活动能力的评估也是通过询问来进行。日常自理活动在饮食方面，能否不用协助自行进食；在大小便方面，能否控制便溺及时如厕；在行动方面，能否自行走动，起身坐下需不需要协助，能否独立沐浴或擦身，能否自理梳头、洗脸等。
（二）心理健康与心理机能
针对老年人自杀问题，这一部分评估范围主要是抑郁症和自杀倾向。抑郁病首先是通过判断其情绪状态，言语间是否表示自己很多时候都觉得难过？其次是通过老年抑郁量表进行初步诊断。对于自杀评估，因为老年人很多不愿意说出自己的想法，社会工作者要意识到与老人自杀有关的风险，通过直接、间接和行为上的线索加以评估。直接线索就是老人直接表明“我要了结自己”或者“我真想结束一切”，如果老人有直接表达的话就要进一步筛查他的自杀倾向，包括是否有具体的计划和实施途径。间接线索就是有时候老人会借用一些问题看亲近的人的反应，如“没了我你会过的好些”，这种话是直接肯定他们的生命价值，他们的存在有意义。行为线索应该视为警示信号：出乎意料的留下遗嘱或者修改遗嘱；长期情绪动荡突然变得平稳等等。
（三）社会功能与社会支持系统
首先找出老人生命中担任重要角色的家人或朋友。以老人为中心，画出多层同心圈，在最中心的同心圈请老人写下生命中最重要的人的名字，在第二层、第三层写下关系较为疏远的，再请老人指出多久才会与上述人士见面或倾谈。找出谁正在或者能够为老人提供实质的和情绪的职员，谁可以为老人提供经济、家务和杂物上的帮助。
其次，通过陆斌社会网络量表了解家庭关系与亲友。家庭关系恶劣时老人抑郁及焦虑的源头，原因是老人害怕在需要时不能从家人处获得支援。
五、干预方案
（一）自杀预防系统
预防主要依靠自杀危险因素的预先评估，也有评估自杀危险的4P模式，即痛苦、计划、既往史和附加情况。社会工作者首先要清除眼前的危险，如储存的药物等；其次，聚焦于在当前促使老人决定终结生命的危机上，通过小组工作运用社工的治疗技巧和小组动力作为资源来增强老年人的信心。小组团结可以制造出组员的归属感和安全感，组员之间的情感联系对于曾被鼓励而需要重新学习社交关系的老人来说尤其重要。小组动力有感召力量，会使最不愿意参与的老人都会被鼓励与其他组员联系。
根据颜廷健丧失论，老年人健康的丧失、角色的丧失、地位的丧失、价值的丧失等“个体性丧失”和养老支持、孝道文化的丧失等“社会性丧失”，成为老年人自杀的根本原因，建立如下小组：
1、支持小组：针对老年人自杀倾向而建立，通过小组辅导能够从情绪困局中走出来，不但是消除自杀意念，更重要的是能积极地面对生活而且有个人的成长。并且在小组借书是，组员间分享的相互支持会逐渐转化为小组外的支持网络。
2、社交小组：小组可以有学习中英文、手工艺、唱歌跳舞、话剧等多种丰富内容，目的是让老人继续享受有目标有内容的生活。社交小组有预防作用，提供和建立老人健康社交生命营养，让他们在未有问题或者危机之前，愉快地建立自己的职员系统和扩大社交网络。社交小组巩固老人信心，学习帮助别人，及在自己有需要时有勇气接收别人的帮助，增加在面对危机时获得支援的机会。
3、缅怀小组：以老人过往的经历作为小组资源，帮助老人回忆过往愉快事件，从而再感受到喜悦的情绪。这些情绪就是小组给老人的良药，对老人身心都有帮助。缅怀的目的就是要老人通过重拾快乐有趣的生活片段并能够和其他组员分享。
（二）危机干预体系
危机干预热线是干预和处理自杀行为的一种普遍手段。专业人员通过热线电话保持交谈，建立信任，在此基础上使对方把内心的情绪、自杀的想法和冲动都表达出来，以期缓解寻求自杀的冲动情绪，寻求恰当的替代方法，必要时对导致自杀的外部因素予以干预。直接危机过后要成立自杀监护小组，主要由子女、朋友、医护人员等组成，警惕和防止再次自杀的迹象。
六、小结
在社会急剧转型与人口老龄化背景下，面对我国老年人口高自杀率的问题，社会工作的兴起使我们拥有了更多的社会工作专业人才与专业的治疗方法，但是除了社会工作者的介入，也需要政府、社会和家庭协同合作。相比与危机之后的介入，更重要的应该是预防。重点关注高自杀风险的老年群体，同时大力发展和建立老年人社团组织，增强老年人归属感和安全感。另外，在社会转型期要高度重视老年人社会角色变化带来的精神健康问题，建立老年人心理健康辅导网络，进行多层面多方位的自杀风险干预。
参考文献
[1]迪尔凯姆，1996，《自杀论》，上海：商务印书馆.
[2]弗洛伊德，1986，《弗洛伊德后期著作选[M]》，上海：上海译文出版社.
[3]卡尔·门内格尔，2004，《人对抗自己》，冯川译.贵阳：贵州人民出版社.
[4]吕林，肖水源，2004，《长沙市农村社区自杀死亡老年人群社会人口学特征的流行病学研究》，《中国卫 生统计》第21卷第2期.
