细菌性肝脓肿误诊为肾综合征出血热10例分析

    支晓丽 戴仲秋

    

    【摘要】目的 分析细菌性肝脓肿误诊为肾综合征出血热的原因。方法 回顾性分析误诊为肾综合征出血热的细菌性肝脓肿患者10例。结果 缺乏对两个疾病的充分认识及鉴别是误诊的主要原因。结论 提高对两个疾病的认识，明确两者鉴别要点，及时完善必要检查，可减少误诊率。

    【关键词】细菌性肝脓肿;肾综合征出血热;误诊

    【中图分类号】R575.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.33..02

    细菌性肝脓肿与肾综合征出血热患者在临床表现及实验室、影像学方面有诸多相似处，适值肾综合征出血热流行季节、发病初期易造成误诊。对我院2015年1月～2020年1月收治的10例误诊病例进行误诊原因分析，以减少误诊率，为及早准确诊疗提供指导意见。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    10例患者中男9例，女1例，年龄36～76岁，平均55岁，既往患糖尿病4例，主要来自郊区农村，农民、工人占50%，发病时间集中在11月至次年1月。

    1.2 方法

    列表患者主要临床表现;行血、尿常规，生化，炎症指标，血液/脓液培养，肾综合征出血热抗体IgM及影像学检查。

    1.3 观察指标

    临床表现及实验室、影像学检查。

    1.4 统计学方法

    运用统计学软件（SPSS 20.0）进行研究数据的处理，资料描述形式：计数资料[n（%）]。

    2 结 果

    2.1 临床特征

    热程2～30日，平均10日;休克，表现为低血压和（或）少尿。临床表现，见表1。

    2.2 实验室检查

    细菌培养阳性4例中，肺炎克雷伯杆菌3例（血液2例，脓液1例），大肠埃希菌1例（血液）。血小板减少最低可至3^109/L;60%患者降钙素原>100 ng/mL。见表2。

    2.3 影像学检查

    肝右叶90%，合并胆总管占位1例;肾脏出血热超声表现3例;肺炎6例，胸水4例，心包积液2例，腹水1例。

    3 讨 论

    肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）是由汉坦病毒引起以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病，以发热、休克、充血出血和肾脏损害为主要临床表现[1]。具有特征性发病人群、季节性等流行特征。农民和工人高發，男性发病率远高于女性。资料显示，发病人群有向中老年人偏移的迹象，青壮年发病年龄构成比例下降[2]。野鼠型发病高峰为11月～次年1月，家鼠型为3～5月。主要致病机制：①病毒感染是引起发病的始动环节，病毒本身可直接损害毛细血管内皮细胞，造成广泛性的小血管损害，进而导致各脏器的病理损害和功能障碍;②病毒激发了免疫病理反应，造成机体组织损伤[3]。典型病程可分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期。发热期末或结束时，由于小血管通透性增加，大量血浆外渗，发生原发性休克。肾血流量不足，肾素-血管紧张素增加，肾小球微血栓形成和抗原抗体复合物引起基底膜损伤联合导致了肾小球滤过率下降、少尿，肾小管变性坏死，肾间质出血、水肿压迫可进一步加重少尿。

    细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染病灶。临床上以寒战、高热、肝区疼痛、肝大和局部压痛为主要表现。患胆道疾病、肠道感染、糖尿病等情况，易发肝脓肿，多发于肝右叶。肺炎克雷伯杆菌（Klebsiella pneumoniae，KP）是引起细菌性肝脓肿的主要病原菌。近年报道示侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿综合征（in-vasive Klebsiella pneumoniae liver abscess syndrome，IKLAS）中的内源性眼内炎，常致患者视力障碍，甚至失明。严重感染可引起包括肾脏在内的多脏器损害及休克。

    两个疾病的鉴别要点：（1）细菌性肝脓肿患者多为中老年男性，多数患有已诊断或尚未诊断的“糖尿病”，而HFRS以青壮年为主，多无基础疾病;（2）细菌性肝脓肿病程中常有寒战发生，而HFRS少见或没有;细菌性肝脓肿少见肝区疼痛这一主要体征，典型HFRS具有脸红、颈红、前胸红的“三红”及头痛、眉棱骨痛、腰痛的“三痛”特异性体征;（3）细菌性肝脓肿无分期，而典型HFRS有五个分期，各有特征;（4）病程中出现眼内炎，视力下降，甚至失明，高度提示可能为IKLAS，而HFRS未见明显的眼部病变;（5）细菌性肝脓肿中性粒细胞百分比明显升高（多超过80%），PCT明显升高（多数达脓毒症水平），而HFRS以上两个指标多正常，合并细菌感染时可轻度增高;（6）细菌性肝脓肿细菌培养常见阳性，多次复检可增加阳性检出率，而HFRS多阴性;（7）HFRS出血热抗体多为阳性，细菌性肝脓肿为阴性;（8）细菌性肝脓肿经积极补液、有效抗菌、脓肿引流等治疗，病情可得到显著改善，肾功能损害恢复较快，而HFRS低血压休克、少尿期若晶体输入过多易出现高血容量综合征，适当增加人血白蛋白、血浆输入可减轻外渗，有利于纠正休克;肾功损害明显，表现为急性肾功能衰竭，部分需要血液透析或滤过治疗，恢复较慢。有研究表明，发热末期使用人血白蛋白、血浆优于休克期再使用，可降低休克的发生率，有效缩短休克的持续时间，减轻对肾脏的损害，尽早恢复肾功能[4]。上述鉴别点在明确诊断前均可反过来推断某种疾病的可能性。

    误诊原因分析：（1）两个疾病有诸多相似点易造成混淆，包括：①值HFRS流行季节（11～1月为发病高峰），半数患者是来自郊区的农民、工人;②发病平均时间较短，多有发热、乏力、咳嗽、恶心、腹泻等症状，细菌性肝脓肿本以肝区疼痛为较特异性体征，而本研究病例中90%缺失，有部分病例有HFRS的特异性体征，如腰痛、球结膜水肿、口腔上颚出血点，部分患者发病4～6日出现低血压、少尿等休克表现;③均常见白细胞、中性粒细胞数增高，血小板数减低，肝、肺、肾等多脏器功能损害，多腔隙积液，2例细菌性肝脓肿患者肾脏彩超异常改变同HFRS。（2）部分病例未及时行肝脏彩超延误了肝脓肿的及早发现。3.80%病例由外院怀疑HFRS转诊而来，1例已明确为“肝脓肿”仍以HFRS收住院后又转出。以上所述表明了多学科医师缺乏对两个疾病的充分认识及鉴别能力。

    细菌性肝脓肿及肾综合征出血热是危害人类健康的两大疾病，及早明确诊断是有效治疗的前提，提高对两个疾病的识别能力，掌握两者鉴别要点，及时完善必要检查，可减少误诊的发生。

    参考文献

    [1] 李兰娟，任 红.传染病学.第九版[M].北京：人民卫生出版社，2018.

    [2] 周 健，孙 琳，姜艳艳，等.2003-2016年潍坊市肾综合征出血热发病人群年龄变化趋势[J].预防医学坛，2017，23（12）：892-894.

    [3] 谢 渊，徐鹤峰，董国英.肾综合征出血热的概述[J].中国医药指南，2020，18（09）：38-41.

    [4] 邓志士，雷锦辉，李小广.肾综合征出血热发热末期使用血浆和白蛋白的疗效观察[J].当代医学，2020，26（10）：19-21.