无托槽隐形矫治技术远移上颌磨牙疗效的系统评价
吴冬雪 张倩倩 马萌 魏亚珊 施丹丽 范琦 左祎怡 陈曦
[摘要]目的：評估无托槽隐形矫治技术远移上颌磨牙的临床有效性。增加医生在初期设计治疗方案的可预估性，使其更好地运用于临床诊疗。方法：计算机检索CBM、CNKI、WanFang Data、VIP、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science 和 Scopus 数据库，检索隐形矫治技术远移上颌磨牙的相关文献，最后检索日期为2019年4月10日。文献筛选由两位研究者独立进行，提取资料并交叉核对，若出现意见不同必须通过讨论解决或交由第三位研究者评判。Meta分析采用RevMan 5.3软件进行数据分析。结果：最终纳入12篇文献进行前瞻性研究，共165例患者，其中女108例，男57例，平均年龄24.6岁。①隐形矫治远移上颌磨牙有效率的Meta分析结果显示：上颌第一、二磨牙的远移有效率分别为0.85[0.77，0.93]、0.86[0.79，0.93];②上颌第一磨牙平均远移2.2mm时，会伴有1.1mm的压低、0.8mm颊向倾斜、2.6°远中倾斜;上颌第二磨牙平均远移2.3mm时，会伴有1.3mm的压低、0.9mm颊向倾斜、3.1°远中倾斜;③将获取资料根据是否有二类牵引、隐形矫治器类型（国产隐形矫治器、隐适美）亚组分析，结果显示：二类牵引组和无二类牵引组上颌第一、二磨牙远移有效率分别为0.85[0.73，0.98]、0.85[0.75，0.94]和0.84[0.69，0.99]、0.87[0.70，1.05];隐适美组及国产矫治器组上颌第一磨牙远移有效率分别为0.85[0.77，0.94]、0.84[0.68，1.00];隐适美组及国产矫治器组上颌第二磨牙远移有效率分别为0.86[0.78，0.94]、0.87[0.70，1.03]。结论：无托槽隐形矫治技术能有效远移上颌磨牙，但同时伴随有牙齿压低、颊向倾斜及远中倾斜三维方向的改变。二类牵引及隐形矫治器类型对远移上颌磨牙均无明显影响。
[关键词]隐形矫治器;远移上颌磨牙;有效性;Meta分析
[中图分类号]R783.5? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2021）01-0113-06
The Effectiveness of Maxillary Molar Distalization with Aligners：A Systematic Review
WU Dong-xue1，ZHANG Qian-qian1，MA Meng1，WEI Ya-shan1，SHI Dan-li1，FAN Qi1，
ZUO Yi-yi2，CHEN Xi1
（1.Department of Stomatology， the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University College of Medicine， Xi'an 710061，Shaanxi，China; 2.Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710049，Shaanxi，China）
Abstract：Objective To evaluate the clinical efficacy of maxillary molars distalization with clear Aligners.Increase the predictability of doctors in designing treatment plans in the early stage， so that they can be better applied to clinical diagnosis and treatment. Methods? CBM， CNKI， WanFang Data， VIP， PubMed， EMbase， The Cochrane Library， Web of Science and Scopus databases were retrieved by computer， and related literatures on maxillary molars distalization by clear aligners. The last retrieval date was April 10， 2019. Literature screening was carried out independently by two researchers. The data were extracted and cross-checked. If there was any disagreement， it was resolved through discussion or submitted to the third researcher for evaluation. Meta analysis was performed using RevMan5.3 software for data analysis. Results? Twelve prospective studies were finally included. A total of 165 subjects， 108 females and 57 males， with an average age of 24.6 years. ①The results of meta-analysis on the effective rate of maxillary molar distalization with aligners showed that the effective rate of the first and second maxillary molar was 0.85[0.77，0.93] and 0.86[0.79，0.93]， respectively. ②When the maxillary first molar moves 2.2mm on average， it was accompanied by a depression of 1.1mm， a buccal tilt of 0.8mm， and a distal tilt of 2.6°.The average distal movement of the maxillary second molar was 2.3mm， accompanied by a depression of 1.3mm， a buccal tilt of 0.9mm， and a distal tilt of 3.1°. ③The obtained data were analyzed according to whether there was elastic and the type of clear aligners （invisalign， domestic clear aligners） in the subgroup. The results showed that the effective rate of maxillary first molar and second molar distalization in the group with elastic and the group without elastic were 0.85 [0.73， 0.98]， 0.85 [0.75， 0.94] and 0.84 [0.69， 0.99]， 0.87 [0.70， 1.05]， respectively. The effective rate of maxillary first molar distalization in the invisalign group and the domestic clear aligners group was 0.85[0.77，0.94] and 0.84[0.68，1.00]， respectively. The effective rates of maxillary second molar diastalization in the invisalign group and the domestic clear aligners group were 0.86[0.78，0.94] and 0.87[0.70，1.03]， respectively. Conclusion? Clear aligners can effectively move the maxillary molars in the distal direction，but at the same time it is accompanied by changes in the three-dimensional direction of tooth depression， buccal tilt， and distal tilt.The influence of elastic and the type of clear aligners had no significant effect on the maxillary molars.
Key words： clear aligner; maxillary molar distalization; effectiveness; Meta-analysis
随着社会物质文明的进步，人们对自我形象的完美要求更加迫切;越来越多错牙合畸形患者表达了对隐形舒适美观正畸矫治器的渴望[1]。在此背景下，1999年隐形矫治技术应运而生并迅速发展[2]。隐形矫治器与传统固定矫治器相比，隐形舒适美观的优点显而易见的[3-4]。拔牙与非拔牙矫治一直是正畸全球热点问题，隐形矫治器远移磨牙效果显著，满足了患者对非拔牙矫治的渴望。然而，即使在最优的条件下，临床上实际的牙齿移动也不可能按照最初的治疗计划完全表达出来[5]，并且以往研究对于隐形矫治远移上颌磨牙的确切疗效尚无一致意见[2]。因此，本研究的目的是系统地检索文献，回顾分析当前可用的有关无托槽隐形矫治器远移上颌磨牙临床疗效的科学证据，为临床治疗提供更高水平的证据。
1? 材料和方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 纳入标准：①研究类型：随机临床试验（RCT），临床对照试验（CCTs），前瞻性和回顾性研究被认为有资格纳入本研究;②研究对象：所有应用无托槽隐形矫治器远移上颌磨牙的患者;③干预措施：佩戴无托槽隐形矫治器[3]。
1.1.2 排除標准：①研究类型：重复报告的（对于重复研究，选择纳入样本量较大的研究）、动物实验的研究;②质量差、报道信息太少及数据不全或缺失[2]。
1.2 检索策略
1.2.1 数据库选择：计算机检索 CBM、CNKI、WanFang Data、VIP、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science 和 Scopus 数据库[8]。只纳入出版语言为中文或英文的文献，最后检索日期为 2019年4月10日。
1.2.2 检索词选择：英文检索词为“clear aligners，
invisalign，molar distalization，molar backwards”，中文检索词为“无托槽隐形矫治器，隐适美，国产隐形矫治器，远移磨牙，推磨牙向后”。以CBM为例，其具体检索策略为：#1 无托槽隐形矫治器、#2 隐适美、#3 国产隐形矫治器、#4 #1 OR #2 OR #3、#5 远移磨牙OR 推磨牙向后、#6 #4 AND #5。
1.3 文献筛选：由两位研究人员独立进行，任何分歧通过讨论或交由第三位研究者判定。筛选完成后进行数据提取，包括：文献题目、作者及时间，研究对象的基本资料，样本量、临床疗效及相关统计学数据。
1.4 纳入文献的方法学质量评价：本Meta分析纳入的研究均按照非随机实验性研究MINORS评分[9-10]进行异质性分析，评价内容有：是否给出研究目的、纳入患者的连贯性、预期数据收集、终点指标是否反映研究目的、终点指标评价的客观性、随访时间是否充足、失访率低于5%、是否估算了样本量。每一条分为0分、1分、2分。0分表示未报道相关信息，1分表示报道了但信息不充分，2分表示报道了且提供了充分信息，最高分16分[11]。
1.5 统计学分析：采用RevMan5.3软件进行Meta分析。各临床研究结果的异质性检验采用森林图 I2检验。I250% 表示较明显异质性，I2>75% 表示高度异质性。若异质性低（P>0.10，I2<50%）则采用固定效应模型进行分析，若异质性高（P≤0.10，I2≥50%）采用随机效应模型的方式合并分析，也可视情况进行亚组分析，甚至必要时进行敏感性分析，并分析异质性来源及产生原因。对有潜在性的发表偏倚采用漏斗图表示[2]。
2? 结果
2.1 研究描述及研究质量评价：通过检索结果和研究纳入与排除标准，初步确定了137篇文献，阅读文题和摘要后纳入18篇。进一步阅读全文后纳入12篇文献。对选定研究的参考书目进行额外手工检索并没有产生额外文献。因此，本研究共纳入12篇文献[2，4，12-21]，其中包括2篇英文，10篇中文。纳入文献的样本量共165例患者，其中女108例，男57例，平均年龄24.6岁。文献筛选流程如图1所示，纳入文献的基本特征见表1，各文献的MINORS评分见表2。
2.2? Meta分析
2.2.1 有效率：结果中上颌第一磨牙和上颌第二磨牙远移有效率的异质性均低，故采用固定效应模式，Meta分析结果为：上颌第一磨牙远移有效率0.85[0.77，0.93]，上颌第二磨牙远移有效率0.86[0.79，0.93]。见图2～3。
2.2.2 亚组分析：在纳入的12篇文献中，不同程度的应用了二类牵引、种植钉、附件等辅助装置，并且矫治器类型也不同。因为获取资料有限只能根据是否有二类牵引、矫治器类型（国产隐形矫治器、隐适美）进行亚组分析，结果显示：上颌第一磨牙远移有效率：按是否有二类牵引分组，有二类牵引组0.85[0.73，0.98]，无二类牵引组0.85[0.75，0.94]，有二类牵引组比无二类牵引组略高，差异不明显（见图4）;按矫治器类型分组，隐适美组0.85[0.77，0.94]，国产矫治器组0.84[0.68，1.00]，隐适美组比国产矫治器组有效率高（见图5）;上颌第二磨牙远移有效率：按是否有二类牵引分组，有二类牵引组0.84[0.69，0.99]，无二类牵引组0.87[0.70，1.05]，无二类牵引组比有二类牵引组高（见图6）;按矫治器类型分组，隐适美组0.86[0.78，0.94]，国产矫治器组0.87[0.70，1.03]，国产矫治器组比隐适美组有效率高（见图7）。从森林图可见I2均小于25%，表明异质性仍然比较小。
2.2.3 发表偏倚评价：将用于计算远移上颌第一磨牙有效率纳入的7例研究[6，12-13，15，17，20-21]和远移上颌第二磨牙有效率纳入的7例研究[6，12-13，15，17-18，20]用Stata12.0软件绘制漏斗图（见图8～9）。因所纳入研究的样本量偏小，故主要分布于图形的中部和底部，但漏斗图左右基本呈对称分布且顶小底大，提示无明显发表偏倚。
2.2.4 敏感性分析：因纳入研究数量较少，为了检验合并结果是否稳健，使用Stata 12.0软件Metaninf 指令进行了敏感性分析。根据以下敏感性分析图（见图10～11）可见排除纳入研究任何1例后剩余研究合并的95%置信区间未跨过1，这与总结果是一致的，即结果未产生显著变化，因此，可认为 Meta分析合并结果较为稳健，可采用。
2.3 压低量、远中倾斜及颊向倾斜：牙齿移动常常伴有三维方向的变化，隐形矫治技术能有效远移上颌磨牙，但同时伴有轻微的压入、远中倾斜和颊向倾斜。根据本次纳入的4篇文献[12-13，16，20]可以得出：上颌第一磨牙平均远移2.2mm时，会伴有1.1mm的压低、0.8mm颊倾、2.6°远中倾斜;上颌第二磨牙平均远移2.3mm时，会伴有1.3mm的压低、0.9mm颊倾、3.1°远中倾斜，上颌第二磨牙远移时伴有的压低、远中倾斜和颊向倾斜量也高于第一磨牙。
3? 討论
无托槽隐形矫治是近10年逐渐被正畸医生们关注的一项新颖的正畸治疗技术。目前为止，其相关文献报道尚不多见，但对临床应用仍提供了参考依据。因此有必要对其进行总结探讨。最初通过数据库检索获得137篇文献，排重后获得50篇，阅读标题和摘要后排除三维有效元研究、重复报道及动物研究等获得18篇，阅读全文后，有6篇因数据报道不全或缺失无法获取所需研究数据，故排除。最终共纳入12篇文献，除1篇外，均属近5年内，且MINORS评分总分为16分的基础上均≥10，文献质量较高。此外，还进行了发表偏倚评价和敏感性分析，结果提示无明显发表偏倚且合并结果稳健。
本研究得出无托槽隐形矫治技术远移上颌磨牙有效率较高，并且远移上颌第二磨牙的有效率高于上颌第一磨牙。考虑原因：①第一磨牙牙周膜面积大于第二磨牙，远移更困难;②隐形矫治远移磨牙步骤设计中，第二磨牙为单独移动，而第一磨牙常常伴随第二磨牙或第二前磨牙一起移动[12];③第二磨牙为末端牙齿，阻力小于第一磨牙，并且第二磨牙远移时支抗牙多于第一磨牙;④解剖因素：如颧牙槽嵴、上颌窦和牙槽弓的个体形态差异[4]。这一结果同前期研究[4，12，13，15-17，20]结果一致。
远移上颌第二磨牙时伴有的压入、颊向倾斜和远中倾斜均高于上颌第一磨牙。故临床方案设计时应加入适当的过矫治来抵消可能出现的预期外移动：①施加额外的冠舌向转矩、冠近中倾斜以抵消远移后三维方向变化实现整体远移;②水平生长型患者，可预先增加补偿性伸长或后牙设计重咬合以预防远移后后牙出现开牙合;③垂直生长型患者，可利用这一效应，避免远移磨牙后恶化面型。
本文纳入研究的样本量从3例至30例，部分研究结合了二类牵引、种植钉、隐形矫治器类型、佩戴时间及移动步骤均有差异。然而由于文献报道的信息量不同，只能对二类牵引和隐形矫治器类型进行亚组分析。从亚组分析得出二类牵引和矫治器类型对上颌磨牙远移有效率均无明显影响。这一结果可能与纳入研究数量偏少以及患者数量差异较大有关。由于之前学者们尚未做过相关研究，本研究为首例，所以仍需进一步验证。
本研究的局限性：①现有研究较少，患者数量分布不均;②因获取资料有限，故只能进行两因素的亚组分析;③本文共纳入了12篇文献研究，均为前瞻性研究，但结果判断标准不统一，其中有5例是通过X线测量获取结果，而剩余7例是通过模型测量。虽然两种方式测量准确性较高，但仍会增加Meta分析结果的误差。目前对于上颌磨牙远移的测量尚无统一认可的精确测量方法，仍处于争议探讨的阶段，未来仍需进一步研究;④各研究之间部分因素差异较大，比如：资料采集方法、患者数量、每日佩戴时间、是否结合了种植钉、二类牵引、磨牙是否有附件等，这些因素都可能会影响结果。此外，如覆牙合、覆盖、上切牙倾斜度、牙列拥挤度，牙弓大小和磨牙倾斜度等因素也有可能影响磨牙远移的有效率，值得继续深入研究。
无托槽隐形矫治技术能有效远移上颌磨牙，上颌第一、二磨牙的有效率分别为85%、86%;远中移动上颌磨牙的同时也伴有轻微的压入、颊向倾斜和远中倾斜，上颌第二磨牙三维方向上的变化均高于上颌第一磨牙;二类牵引和隐形矫治器类型对远移上颌磨牙均无明显影响。本研究认为，对于无托槽隐形矫治技术的相关研究仍需要大样本的RCT试验来进一步证明。
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[收稿日期]2019-11-18
本文引用格式：吴冬雪，张倩倩，马萌，等.无托槽隐形矫治技术远移上颌磨牙疗效的系统评价[J].中国美容医学，2021，30（1）：113-118.
