底线思维视角下公立医院内部控制建设探析
唐衍军 宋书仪
【摘 要】 公立医院内部控制建设应坚守资金安全底线、法律法规底线以及风险防范底线。内部控制建设中运用“底线思维”有助于风险评估及预算管理，通过完善风险识别与防控机制，促进公立医院提高公共服务效能，推动医疗改革的进一步深化。“底线思维”下的公立医院内部控制建设重点在于以下环节：加强预算管理保障资金安全，实施采购控制保障物资安全，完善成本控制保障医疗安全，强化内审监督防范财务风险。
【关键词】 底线思维; 公立医院; 内部控制; 资金安全; 风险防范
【中图分类号】 R197.32? 【文献标识码】 A? 【文章编号】 1004-5937（2020）08-0128-03
2019年1月21日召开的省部级主要领导干部坚持底线思维着力防范化解重大风险专题研讨班开班式上，习近平总书记发表了重要讲话。“底线思维”是习近平新时代中国特色社会主义思想的重要构成[1]，是马克思主义哲学思想在改革实践中的具体运用和发展。“底线思维”的思想方法正广泛地应用于经济建设与治国理政的实践之中，对经济社会发展起到了重要的指导作用。食品药品监管体制改革中运用底线思维，有助于利用忧患意识保障食品安全[2]。新医改政策颁布后的近十年来，公立医院生存发展所依托的内外部环境发生了深刻的变化。部分公立医院当前仍存在管理粗放、资源浪费严重、医患矛盾突出、腐败案件频发等问题。以“底线思维”思想方法为指导，完善内部控制体系建设，对提高公立医院公共服务效能具有重要的促进作用。
一、公立医院内部控制建设应坚守的底线
（一）公立医院内部控制建设应坚守资金安全底线
医院的货币资金内部控制建设，是医院内部控制中极其重要的一项内容[3]。保障公共资金安全是公立医院内部控制制度建设与运行的核心和主线。首先，公立医院的收入来源包括医疗收入、财政补助收入、科教项目收入以及其他收入，其核心是医疗收入。医院的医疗收入主要包括药品收入和住院收入，这两个环节如果在票据管理方面缺乏有效的控制，则很容易发生贪腐事件。其次，医院各种设备采购、维护等项目发生的成本支出也占用了大量资金。资金的使用过程中容易发生私自挪用行为，造成流动资金的损失。因此需要建立良好的资金管控机制，对设备采购及日常营运活动中的资金支出进行有序控制。再次，需明确出纳、会计、收费员、结账员等货币资金管理人员的职责权限，使其发挥互相牵制的作用，每日编制现金日记表，防止货币资金的流失。最后，建立内部审计部门主导的货币资金管理监督系统。内部审计人员不能只注重账务审核，还需要对货币资金的实际收入与使用情况进行监督考核。
（二）公立医院内部控制建设应坚守法律法规底线
公立医院的一切活动必须符合法律法规和主管部门的政策规定，合法经营、合规管理[4]。法律法规是建立市场秩序的基本规范，也是医院管理者和监管者最基础的底线。在确保运营活动合法合规的基础上，公立医院的内部控制建设还应注重解决内部权力制衡问题，确保资金的运用和管理遵循法律法规底线，遏制资金挪用、侵占等犯罪行为。基于法律底线遵循的公立医院内部控制建设重点在以下方面：第一，在设立部门职位时必须考虑不相容原则以维护各部门人员的独立性，不能出现一人多岗、职位划分不清的情况，以防止串通舞弊现象的发生。要善于运用底线思维，通过制度设计实现权力制衡，避免触犯法律底线的行为发生。第二，对于违反财务制度与内部控制制度的人员做出严格处理，对违纪行为零容忍、不姑息，形成良好的内部控制環境。对于医院财务制度和内部控制制度的执行情况，应每天登记记录，并由相关负责人签字。
（三）公立医院的内部控制应坚守患者保护底线
公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，全力保障患者的生命安全，为患者提供安全有效的治疗。当前医患关系日趋紧张，医疗纠纷逐年增多，这要求公立医院在内部控制设计方面遵循患者保护底线，杜绝因大处方、滥检查、以次充好、不合理收费等行为而损害患者的利益。2017年1月，浙江省某中医院的操作人员为节约耗材而违规重复使用而导致患者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故[5]。某医院也曾出现护士将进口药换成国产药的事件，导致患者病情反复，对病患的身体造成伤害。这些事例表明医院在业务流程控制及内部控制制度方面存在问题，如果医院的内部控制体系运行有效，就可以发现偷换药的行为，或者通过实物盘点等措施发现业务收入与耗材的消耗不匹配等问题。通过社会责任控制确保患者的用药安全、护理安全、手术安全，守住患者保护底线，是公立医院内部控制体系建设的一个重点环节。
（四）公立医院内部控制建设应坚守风险防范底线
公立医院内部控制制度设计与运行的有效性，不仅体现在提升医院管理水平方面，还需要防范医院的各种风险。随着新医改政策的深入实施，公立医院内部控制运行环境发生了较大改变。但当前仍有部分公立医院缺乏现代化医院管理理念，风险管理意识淡薄、内控措施落实不到位。公立医院内部控制建设中需要防范的风险主要集中在以下四个方面：第一，存在预算编制不科学、预算管理流于形式、预算执行进度不理想、考核不严格等问题，预算管理在运营中难以发挥计划、组织、控制和协调作用。第二，成本核算与控制方面的信息化程度较低，运营与成本分析缺乏有效的数据支撑，甚至未按医院财务与会计制度要求开展项目成本、病种成本等方面的核算。第三，在招标采购管理方面缺乏统一的控制规范，试剂、药品采购价格虚高，设备采购前期论证、过程监控和后期验收制度执行不到位。第四，账务管理、实物管理、实物使用部门分工不明晰，资产资金管理中存在“重钱轻物、重购轻管”的现象，财务部门在资产管理中的责任较重，承担的风险较高。
二、底线思维在公立医院内部控制建设中的意义
（一）内部控制建设中运用底线思维有利于风险评估
公立医院具有国有性质，由于长期以来受计划经济体制的影响，资金利用度不高、资产账实不符，乱收费、违规收费现象时有发生，内部控制环境差、控制环节严重缺失。运用“底线思维”的思想方法，未雨绸缪建立有效的内部控制体系，就可以发现偷换药的行为，通过实物盘点等措施也可发现业务收入与耗材消耗不匹配现象，从而识别和控制这类风险。但是当前大多公立医院缺少风险管理理念，会计人员的工作还局限于算账、报账、记账等低层次，缺乏对内部控制及风险管理的认识，也不具备信息分析处理的相关技能。这就更加需要公立医院建立风险评估机制，将“底线思维”贯彻到日常工作中，有效防范和控制各种风险，掌握医院管理和风险管控的主动权。
（二）内部控制建设中运用底线思维有助于预算执行
随着医疗事业改革的不断深化，公立医院需要改变原有的粗放型管理模式，通过全面预算的制定与执行提高管理精细化水平，从而规范收支管理、降低医疗成本、实现良好经济效益。预算执行过程中坚持“底线思维”，不断查找和弥合预算制定和执行中的漏洞，并将这类信息反馈到内部控制各个环节，加强各科室间的合理沟通与协调，规范各类工作流程，实现资源的合理配置与处理。医院内部控制建设过程中，灵活运用“底线思维”的思想方法，加强各方面的协调工作，有助于对预算执行情况进行监督，提高预算执行能力及实施效果。首先，医院内部控制建设中运用“底线思维”，把牢资金使用和预算执行的底线，可以有效杜绝虚假账目问题，提高预算资金使用效率，进而增进医院内部控制工作的合理维持与协调。其次，医院内部控制建设中运用“底线思维”，在各类资源科学调整与配合的前提下，进一步聚焦于识别出的风险环节，针对人力资源、机械材料及其他费用更好地进行预算控制，促进预算管理工作的合理实施，提高医院资金使用的安全与效益。
（三）内部控制建设坚持底线思维促进医疗改革深化
改革医院的管理体制、运行机制和监管机制，是新医改政策下公立医院改革的一个重要方面。公立医院尽管长期处于公费医疗体系中，但从财政部门获得的拨款金额将会越来越少。为满足医院经营和运作过程中的资金需求，公立医院需要拓宽资金筹集途径，某些情况下甚至需要举债经营。通过举债经营模式筹集的资金成为公立医院日常运营资金的一个重要来源，由此将产生一定的财务风险。由于公立医院长期以来在管理体系方面属于政府机构的一部分，在资金运营和实施方面存在板结、僵化等现象，对财务风险的敏感度不够，无法对财务风险进行有效的识别和控制。运用“底线思维”，加强内部控制体系建设，立足资金运营中可能出现的最坏情况，梳理资金筹集与使用过程中的风险点，对医院经营中的风险进行有效识别与评估，根据风险的优先级提前准备对应的防控策略，为新医改政策的深入实施及医院发展保驾护航。
三、底线思维下公立医院内部控制体系完善路径
（一）加强预算管理，保障资金安全
当前我国大部分公立医院的预算管理工作流于形式、预算执行不到位，预算的规划、监控和绩效评估作用很难真正发挥出来。公立医院的预算管理工作需要坚持底线思维，严格执行预算程序，实时辨析和管制预算差别，严格把控未经预算的财务费用支出，保证资金使用安全。公立医院预算管理制度的优化可从以下方面进行：第一，由医院预算管理委员会下达年度预算控制目标，对各部门提出目标和要求。第二，医院各部门和科室根据下达的目标要求进行编制工作，然后交于预算管理办公室，并对预算指标进行分解及汇总。第三，医院预算管理办公室所编制的预算草案应明确预算指标、开支范围、额度等信息。第四，财务预算草案需由预算管理委员会进行集体决策，通过后交职代会审批，然后提交上级部门批准。第五，若各部门在执行中遇到问题，需按照规定调整，提出预算修订申请并交到预算管理办公室审核。由专人负责审查预算执行情况，并监督与货币资金有关的人员定期轮岗，加強对资金管理人员的反面案例教育，守住资金安全底线。
（二）实施采购控制，保障物资安全
健全物资采购环节的内部控制，是落实《行政事业单位内部控制规范》的一个重要步骤。当前不少医院的物资采购由财务部门牵头，其他部门负责各自部门的具体物资采购，造成采购流程不统一、随意性较大等问题，采购效率较低、成本难以控制。物资采购的批准和审核如果由同一个层级的人员执行，较容易发生收取回扣等腐败案件，需要加强采购环节审批控制。采购计划需要由各科室负责人审批，审核不通过则需要原路返回进行修改。还需要建立专门的供应商管理及评价系统，保证物资设备采购招投标的科学性和客观性，杜绝招投标过程中的串通和舞弊现象。物资设备采购部门实施采购时，需要严格按照计划书执行，将付款凭证，发票和计划书等材料一并交于财务部核对。采购计划书中应标明物资的市场平均价格和预算，避免医院以高价买进物资。若采购的价格高于平均市场价格10%以上，采购人员需写明原由并获得上级批准才可付款。财务部门需对每日的材料出入库记录进行检查，并通过定期和不定期的盘点，确保材料的账面库存与实地库存相符。
（三）完善成本控制，保障医疗安全
护士偷换药等医疗案件的发生，根本原因在于医院在程序审批、计划、决策、成本核算等方面没有严格落实流程控制。优化公立医院的内部控制可以通过实施合理有效的成本控制来达成。公立医院通过成本控制保障医疗安全的关键在于，全体工作人员牢牢树立成本效益的观念、坚守“底线思维”，适时有效识别影响成本的各种变量及其变化趋势，探讨降低医疗费用的路径和措施。公立医院在成本控制环节的内部控制完善措施主要包括：首先，财务部门在编制完成成本计划之后，需要提交医院管理委员会进行集体意见征集，尽量避免实际使用情况与成本计划不符的情况发生。其次，医院总会计师应根据成本计划下达物资管控指标，成本核算小组将成本控制措施细化分配给各个职能部门后，再由各部门继续量化到每个岗位。再次，成本核算员需要做好对自己所负责医疗器械及材料使用情况的监控，材料被替换或失窃需追究当事人的责任。最后，成本核算小组需要对材料物资的使用情况进行定期核查，对疏漏环节需及时发现及弥补并总结经验教训，通过成本控制的持续改善保障医疗安全。
（四）强化内审监督，防范财务风险
内部控制审计是促进部门单位内部控制科学设计和有效运行的重要监督方式[6]，内部审计职能的发挥对于医院内部控制体系的完善与健康运行至关重要。根据《医疗机构财务会计内部控制规定》，由内部审计机构或者指定专职人员具体负责财务会计内部财务控制制度执行情况的监督检查，确保财务会计内部控制制度的有效执行。内部审计是公立医院内部控制流程监管的主要力量，主要通过对控制流程的监督，反映公立医院内部控制履行情况并对流程中的漏失进行纠正。公立医院内部应设立内审机构，保持必要的独立性和权威性，以有效行使监督权。医院内审部门应该与财务部门分开设置，在人员配备方面应尽可能地将有能力、有担当以及专业性与独立性较强的人才充实进来。公立医院应完善内部审计流程，如通过设立多系统审计程序及完善内部审计报告程序等，完善多个层次的质量控制流程，从而保证内部审计监管的高质量。内部审计的实施应对医院内部控制环境及控制环节的有效性进行审查、检验和评估，增强内部控制制度实施的效果。内部审计部门应根据内部控制运行状况进行风险评估，防范可能出现的运营风险及财务风险。内部审计的有效实施还有助于对资金安全与医疗事件进行预警，防范风险于未然，避免进一步引发严重后果。
四、结语
“底线思维”是马克思主义哲学思想在改革实践中的具体运用和发展。基于“底线思维”加强内部控制建设，是促进公立医院不断提高公共服务效能和治理水平的一条可行路径。公立医院内部控制建设中的“底线思维”主要体现在以下方面：首先，公立医院的内部控制应坚守资金安全底线;其次，公立医院的内部控制应坚守法律底线;再次，公立医院的内部控制应坚守患者保护底线;最后，公立医院的内部控制应坚守风险防范底线。底线思维下的公立医院内部控制优化路径主要有：第一，加强预算管理，保障资金安全;第二，实施采购控制，保障物资安全;第三，完善成本控制，保障医疗安全;第四，强化内审监督，防范财务风险。●
【参考文献】
[1] 古荒.底线思维之方法论探析——学习习近平总书记关于底线思维的重要论述[J].学术研究，2018（11）：1-6.
[2] 文丰安.食品药品监管体制改革须坚持底线思维[J].改革，2018（8）：1.
[3] 刘军燕，吴玉清，崔莹.基于京医通系统的医院货币资金内部控制建设[J].中国医院管理，2017（11）：61-62.
[4] 张淑琴，梁金凤，于丽平，等.建立精细化合同管理模式推动公立医院内控建设[J].卫生经济研究，2017（8）：65-68.
[5] 杨正云.基于风险管理的公立医院内部控制探讨[J].会计之友，2019（6）：137-140.
[6] 李凤雏.开展具有内部审计特色的内部控制审计[J].中国审计，2019（4）：16-17.
