膝关节镜清理术与膝关节单髁置换术治疗中老年膝内侧间室骨性关节炎的疗效对比

    王俊

    

    

    

    【摘要】 目的 探讨膝关节镜清理术与膝关节单髁置换术治疗中老年膝内侧间室骨性关节炎的疗效。方法 55例中老年膝内侧间室骨性关节炎患者， 根据随机数字表法分为关节镜组（28例）和单髁组（27例）。关节镜组给予膝关节镜清理术治疗， 单髁组给予膝关节单髁置换术治疗。比较两组患者临床疗效;治疗后膝关节肿胀程度及住院时间;治疗前后膝关节疼痛程度、膝关节功能、关节炎病变严重程度。结果 单髁组总有效率96.30%与关节镜组的92.86%比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后， 两组膝关节肿胀程度评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;关节镜组住院时间（7.37±2.01）d明显短于单髁组的（18.26±3.85）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗后， 两组视觉模拟评分法（VAS）评分和骨性关节炎指数（WOMAC）评分均较治疗前降低， 差异具有统计学意义（P<0.05）;两组VAS评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;关节镜组WOMAC评分（24.01±7.63）分明显低于单髁组的（36.54±9.17）分， 差异具有统计学意义（P<0.05）;两组美国膝关节协会（AKS）评分均较治疗前升高， 且关节镜组AKS评分（86.89±15.54）分高于单髁组的（74.27±12.25）分， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 采用膝关节镜清理术和膝关节单髁置换术治疗中老年膝内侧间室骨性关节炎均有显著疗效， 但膝關节镜清理术在缩短住院时间、改善膝关节的功能及降低骨性关节炎评分上有更高的优势， 值得推广。

    【关键词】 膝关节镜清理术;膝关节单髁置换术;膝骨性关节炎;骨性关节炎指数评分

    DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.07.037

    膝骨性关节炎（KOA）是一种临床常见的膝关节慢性退行性病变， 临床表现为反复出现的晨僵、关节的肿胀和疼痛、活动障碍等[1]， 是目前的治疗难题之一。现今常用的手术方式有关节镜清理术、单髁置换术及全膝置换术等。其中关节镜清理术是通过清理膝关节增生的滑膜及掉落的软骨、撕裂的半月板等， 以缓解膝关节疼痛及活动障碍， 有创伤小、治疗时间短的优点;但其不能根治本病， 且影响手术的因素多， 使治疗效果有限。单髁置换术主要是置换病变的膝关节间室， 延缓其余间室的损伤， 以达到缓解膝关节疼痛和改善膝关节功能的作用， 不仅可保留患者的本体感觉， 而且有出血量少等优点， 为远期全膝关节置换术提供了条件;但其有严格的适应证， 且因有内置物， 可能会导致感染或手术失败等情况。本院观察对比了膝关节镜清理术和膝关节单髁置换术的临床疗效， 探讨了两种手术方法的优缺点。现汇报结果如下。

    1 资料与方法

    1. 1 一般资料 选取2017年1月～2019年5月本院骨科收治的55例中老年膝内侧间室骨性关节炎患者为研究对象。患者均在术前完善X线或磁共振成像（MRI）等检查后明确诊断为以内侧间室病变为主的膝骨性关节炎。根据随机数字表法将其分为关节镜组（28例）和单髁组（27例）。关节镜组男4例， 女24例;平均病程（5.21±1.54）年。单髁组男3例， 女24例;平均病程（4.97±1.46）年。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。本研究经医院伦理委员会审查后批准通过， 经患者和家属同意后签署知情同意书。

    1. 2 方法 两组患者入院后均给予常规治疗（包括止痛、改善膝关节炎等）并完善术前准备。

    1. 2. 1 关节镜组 给予膝关节镜清理术治疗， 方法如下：患者采用腰部麻醉或硬膜外麻醉， 麻醉成功后患者仰卧于手术台上， 手术采用的设备为美国施乐辉公司生产。患者大腿中部绑置固定好气囊止血带， 常规入路为膝关节的前内侧或前外侧， 开通关节腔， 通过关节镜全面检查患者髌上囊、内外侧踝、内外侧半月板、髌骨关节及交叉韧带等， 主要观察滑膜增生、软骨破坏和变性情况、半月板损伤情况、骨赘和游离体等， 判定膝关节的损伤程度。再根据患者的疼痛部位， 选择适当合理手术方式来清理增生的滑膜和软骨碎片， 摘除游离体和多余的骨赘， 修整半月板， 再去除剥脱的软骨， 最后修整关节面和调节处于紧张状态下的髌骨支持带， 给予充分止血和大量盐水冲洗关节腔后应用弹力绷带加压包扎。手术后6 h嘱患者行股四头肌功能的恢复锻炼， 手术后24 h可在辅助工具帮助下于床边少量活动（活动后按时冰敷减轻局部炎症反应）。

    1. 2. 2 单髁组 给予膝关节单髁置换术治疗， 假体均为Zimmer M/G单髁置换系统。方法如下：给予患者硬膜外和腰部麻醉联合麻醉后仰卧于手术台上， 屈膝位在髌骨上极到胫骨结节内侧取长约6～8 cm的手术切口。依次切开至关节囊， 曝露出胫骨平台和股骨内髁， 分别切除内侧半月板、股骨和胫骨侧缘骨赘， 重建软组织平衡（手术时注意保护交叉韧带）。定位用胫骨髓外定位法， 使力线杆与胫骨骨干平行， 截骨厚度参考术前X线片（关节间隙>11 mm为轻度狭窄， 9～11 mm为中度狭窄， <9 mm为重度狭窄）。根据Zimmer M/G专用模板截骨， 测试屈伸间隙， 使之达到平衡;试模测量时所需的股骨假体， 注意按大小和形状刮除股骨侧的软骨面， 保护髌骨关节软骨面;选择适当厚度的胫骨假体， 使软组织张力保持平衡， 而安装试模时应先测屈伸间隙， 用骨水泥固定假体前予“鸡尾酒”（凯芬， 得宝松， 罗哌卡因， 吗啡， 庆大霉素）行关节腔内广泛封闭注射， 安装假体骨水泥固化后检查膝关节活动时衬垫是否有撞击、旋转等;松止血带， 止血， 彻底冲洗术口， 在膝关节屈曲45°下逐层缝合切口， 加压包扎。

    1. 3 观察指标及判定标准 ①临床疗效;②住院时间;③膝关节肿胀程度， 根据肿胀程度分自觉肿胀、微肿而皮纹存在、水肿明显且皮纹消失、水肿严重并且皮肤有水泡出现4级， 对应0～3分， 肿胀程度越严重则分数越高;④膝关节疼痛程度， 采用VAS量表进行评估， 分数越高表示患者疼痛越严重;⑤膝关节功能， 采用AKS量表进行评价， 包括疼痛、活动度、稳定性等多个方面， 评分越高， 膝关节功能越好;⑥关节炎病变严重程度， 采用WOMAC量表进行评估， 包括疼痛、僵硬程度和关节功能， 评分越低， 关节炎病变程度越轻。

    1. 4 疗效判定标准 根据患者治疗前后症状改善情况将本次治疗效果分为：治愈：患者疼痛、僵硬等症状消失， 关节活动功能完全恢复正常;有效：患者主要症状基本消除， 关节功能恢复至可正常工作活动， 生活基本能自理;无效：患者主要症状及关节活动度较治疗前无明显变化， 甚至加重。总有效率=（治愈+有效）/总例数×100%。

    1. 5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

    2 结果

    2. 1 两组临床疗效比较 单髁组总有效率96.30%与关节镜组的92.86%比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

    2. 2 两组治疗后膝关节肿胀程度和住院时间比较 治疗后， 两组膝关节肿胀程度评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;关节镜组住院时间明显短于单髁组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

    2. 3 两组治疗前后VAS、AKS和WOMAC评分比

    较 治疗前， 两组VAS、AKS和WOMAC评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后， 两组VAS评分和WOMAC评分均较治疗前降低， 差异具有统计学意义（P0.05）;关节镜组WOMAC评分明显低于单髁组， 差异具有统计学意义（P<0.05）;两组AKS评分均較治疗前升高， 且关节镜组高于单髁组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

    3 讨论

    膝骨性关节炎多发于>50岁女性， 病情反复发作， 缠绵难愈， 主要病理特征是骨质增生及关节软骨的破坏和变形[2]。膝关节微创手术是目前临床治疗该病的发展趋势， 有创伤小、恢复快的优点。现今常用的两种微创手术方式为关节镜清理术、单髁置换术。

    关节镜清理术因手术创伤小、操作简单和恢复快等特点而广泛应用于临床， 主要操作是切除增生滑膜、剥离软骨、修整半月板和摘除游离体等， 可通过清除病变和增生的组织来处理针对症状的病因[2]， 但此种治疗方法往往存在有清理不完全、对受损软骨无作用等不足而使治疗效果不佳， 而且本手术不能改变膝关节的病理过程， 因此不能改变膝关节退行性变的进程。膝关节单髁置换术作为公认的一种治疗中老年膝骨性关节炎的有效方法， 在治疗以膝内侧间室退变为主的患者中取得良好疗效[3-5]， 主要是通过植入假体以表面置换单一病变间室， 延缓膝关节退行性变。由于患者仅置换了病变的胫股间软骨， 可减少骨质丢失和破坏， 保留患者本体感觉。但由于手术切口小， 无法在术中全面评估膝关节具体情况， 使治疗不彻底;而且需植入假体， 会引起感染及假体不稳等情况出现导致手术失败;再者假体费用较高， 患者适应恢复慢， 为患者家庭和社会带来了沉重的负担[6-8]。

    在临床上， 疗效和住院时间可有效地反应出手术的效果和手术后患者的创伤大小及恢复情况。观察本次研究结果， 关节镜组总有效率与单髁组比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;关节镜组住院时间明显短于单髁组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。证明了膝关节镜清理术虽然短期的临床疗效与单髁组无明显差别， 但住院时间短、术后恢复快， 主要与关节镜清理术只清除了病变组织， 对正常组织损伤少， 而具有手术创伤小、恢复快的优点， 明显缩短了患者的住院时间。治疗后， 两组的VAS评分较治疗前明显降低（P0.05）。证明了膝关节镜清理术和膝关节单髁置换术均可缓解患者膝关节疼痛， 但两组改善的程度和膝关节的肿胀程度均无差别。

    WOMAC评分作为评判膝关节骨性关节炎的有效指标， 可根据患者的症状和体征来评估关节炎的严重程度和治疗效果， AKS评分作为膝关节的综合评分标准， 可很好地反应膝关节的整体功能和形态。在本次研究中， 治疗后， 两组WOMAC评分均较治疗前降低， 且关节镜组更低（P<0.05）;两组AKS评分均较治疗前升高， 且关节镜组更高（P<0.05）。说明关节镜清理术在改善患者膝关节功能和骨关节炎的效果较单髁置换术更好。这主要与关节镜清理术清理掉增生和病变组织后可明显改善膝关节的功能， 减轻患者的痛苦感受， 使患者尽快恢复日常生活能力。由于本试验观察病例少、观察时间短， 对于长期临床疗效评估不足， 需要更多样本和更长时间论证。

    综上所述， 采用膝关节镜清理术和膝关节单髁置换术治疗中老年膝内侧间室骨性关节炎均有显著疗效， 但膝关节镜清理术在缩短住院时间、改善膝关节的功能及降低骨性关节炎评分上有更高的优势， 值得推广。

    参考文献

    [1] 杨维和， 田晓舜， 刘振. 下肢膝关节骨性关节炎保守失败后手术治疗的研究进展. 医学综述， 2018， 24（17）：3430-3434， 3440.

    [2] 黎仲华， 李俊豪， 余鹏， 等. 关节镜下有限清理术治疗膝关节骨性关节炎的临床效果. 中国当代医药， 2019， 26（25）：102-104.

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    [4] 楚宇鹏， 陈学武， 吴祝期， 等. 关节镜下清理结合单髁置换术治疗严重膝内侧间室骨性关节炎的疗效研究. 中国现代医生， 2016， 54（35）：55-58.

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    [6] 赵自彪， 王博， 段军富， 等. 胫骨高位截骨联合关节镜下清理术治疗膝关节内侧单间室骨性关节炎疗效观察. 新乡医学院学报， 2018， 35（5）：411-414.

    [7] 王波， 罗建成， 魏增永， 等. 胫骨近端双平面开放截骨术联合关节镜清理治疗膝关节内侧间室骨性关节炎. 中国骨与关节损伤杂志， 2019， 34（2）：172-174.

    [8] 胡晓晖， 李法印， 张鹏， 等. 膝关节镜清理联合腓骨近端截骨在膝内侧间室病变骨关节炎治疗中的临床研究. 中国现代医学杂志， 2018， 28（9）：88-93.

    [收稿日期：2020-01-02]