| 标题 | 总额预付制下的医保费用控制管理研究 |
| 范文 | 梁宇鑫 [摘 要]总额预付制作为科学合理的医保支付方式，对医保基金运作以及医院医保管理也提出了新的要求。文章针对医保预付制模式下的医保控费管理，首先分析了医保预付制的内涵以及对医院医保管理带来的具体影响，进而就医保控费具体管理，提出了几点建议措施。 [关键词]医保控费；总额预付制；医保基金 [DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.09.232 总额预付制度的实施，更有利于加强医疗保险费用控制，同时也能充分发挥医疗服务供给方参与医疗费用管理的作用，同时对医院的医疗服务行为、医疗管理模式和制度以及医疗观念等都产生了较大的影响，对推动医疗卫生体制改革以及完善医疗保障制度建设有着非常重要的影响。医院作为医疗服务提供主体，应该深入分析醫保总额预付制度对公立医院带来的具体影响，并进一步加强和改进公立医院的内部管理，强化对医保费用的控制，以确保总额预付制度模式下，医院的医保管理规范高效，促进医院的长远稳定发展。 1 医保总额预付制的产生及主要内容分析 在医疗服务领域，最明显的特征就是由医疗服务供给方为主导，简单的市场规律在医疗行业领域往往难以起到调节和监控的作用。加强对医疗行业领域医疗服务质量以及医疗费用的控制管理，关键还应该加强对医疗供给方的控制，这也是在医疗保险费用管理方面实行总额预付制的深层次原因。 总额预付制也就是总额预算支付方式，具体来说，也就是医疗保险部门和医疗服务部门之间的协商和风险分担机制，首先科学地测算医疗费用预算额度，然后在规定的时间内，医疗服务机构完成规定医疗服务范围内的医疗服务质量和数量，医疗保险部门按照预算总额支付费用向医疗供给方提供医疗保险基金支付费用。医保总额预付制度在我国得到推进实施的主要原因是随着我国医保制度体系的不断健全完善，医疗保险参保人数迅速增加，医疗保险费用支出快速增长，为了缓解费用的过快上涨，解决医疗保险资金的有限性与医疗技术和医疗需求无限性之间的矛盾，衍生出的医保支付制度模式。总额预付制的内容要点主要有以下几方面的内容： （1）在医院医保基金支付总规模的确定上，往往是以医保年度基金收入为基数，综合考核社会经济发展带来的增长率，遵循以收定支的原则进行确定，然后医疗保险管理部门在医保年度支出，按照医保基金总额，以一定的规则在定点医疗机构内进行分配。 （2）在医保实际支付额的确定方面，医疗服务机构主要是按照物价部门确定的医疗医药价格，并按照医疗服务项目计算患者医疗费用，进而通过固定的计费方式和计费标准确定医疗费用、医保实际支付额。也就是说，医疗服务机构的医保预算总额很大程度上取决于上年度的实际医保支付额。 （3）在支付额的归属问题上，对于已经计算确定的医保支付额，如果支付额低于预算确定的额度，结余部分则按照预定比例划归医院。如果出现超支，超支部分则由医保部门和医疗机构分担。 2 总额预付制对医院医保以及内部管理方面的影响分析 第一，医保总额预付制作为一种预算硬约束手段，医院的医疗保险基金支付水平，很大程度上受到了医保预付制度的影响，促进医院必须加强内部管理，特别是严格控制医院的医疗成本，要求医院对额外的医疗成本进行规避，提高对医院医疗服务中各种次均费用、收入中药品占比等关键指标方面的控制管理，有效地防止了各种给病人提供额外、昂贵药物或者是治疗方式的问题。 第二，总额预付制的实施，医疗保险部门加强了对医疗机构各种经费项目支出以及收入的监督管理，这也督促医院在加强费用控制、提高管理效率方面下功夫，一定程度上可以防范医院经营管理中出现的简单的向外扩张，开发市场，不计成本，不讲效益的经营方式，要求医院必须讲求效益，提高质量，对于推动提升医院的医疗品质安全以及内部管理水平方面具有重要作用。 第三，医院可以在总额预付制的模式下，自由地控制医疗服务行为，医院内部医疗服务的积极性、主动性得到提高，而且在预算的制定方面主要是定点医疗机构负责，预算经由医保中心进行审核，这样大幅度提高了医院预算管理以及审核的效率。 3 医保总额预付制度下医院医保控费策略研究 （1）转变医院的医保管理理念。在医院医保控费管理方面，首先医院医保部门应该形成正确的认识。实施医保预付总额制度，最主要的目的是进一步地控制医疗服务方面不合理费用支出，保证医疗保险基金支出的规范合理。因此，在医疗保险管理方面，医院部门应该突出公益属性，不能仅受当前局部利益的限制，严格按照新形势、新要求，提高医疗服务费用控制管理的主动性，把提高社会效益目标作为医院经营管理的重要内容，这对于医院的长远发展也是非常重要的。 （2）提高医疗保险费用管理的精细化水平。现阶段，很多医院在内部的医保管理方面普遍采取了分科定额控制管理的方式，虽然在提高医保管理水平方面具有一定的优势，但还存在着精细化不够的问题。因此，医院在医保费用管理方面，应该将精细化的医保费用管理作为重点，可以探索实施单病种质量管理、绩效考核管理、临床路径管理等多种医保费用管理手段。通过科学有效的医保费用定额分配管理方案，提高医院医保费用管理的效率和水平。 （3）调整改进医院的医保费用管理方式。在总额预付制的管理模式下，医院应该主动适应医保管理模式的转变，转变以往的被动控费，提高主动控费意识，强化医保费用的控制管理。在具体的操作实施过程中，应该注意提高医院的周转率，适当程度地降低平均住院日，严格控制出现超标准住院、条件住院等问题。同时，还应该加强医院内部各个科室部门的协调配合，特别是加强对医院的药品、耗材的管理，通过加强对辅助用药以及辅助材料来控制医院的成本费用。此外，还应该注重利用各种指标加强对医院医保费用的控制管理，为医院医疗服务行为规范化管理提供依据，同时进一步完善总额预算指标的核算。 （4）加强公立医院的内部控制管理。在总额预付制度体系不断完善的背景下，医保部门监管的信息系统逐步完善，有关的绩效考核体系逐步细化，作为医院如果仅仅依靠医保费用转嫁已经难以实现。因此，医院应该进一步加强内部控制，这也是医院合理管控医保费用最有效的手段。在管理工作的开展过程中，医院应该进一步细化制订医院的总额预付管理方案，重点加强医院内部的医保总额预付管理有关的病案、信息管理、医疗保险管理部门的联动，加强对医疗保险有关数据的分析，及时发现医疗行为中的不合理问题，明确不合理的费用增长点。此外，对于医保费用管理中存在的问题，应该会同医院的医务、门诊、护理、药品等部门加强联合管理，强化对医院医保费用的控制管理。 4 结 论 医保总额预付制对医院的医保管理提出了新的要求，在医院的医保管理方面，应该更加突出公益属性，主动适应医保制度要求，加强医保控费管理，特别是实现精细化的内部医保费用定额控制，加强对医保基金的管理，以促进不断提高医院的医疗水平和服务质量。 参考文献： [1]佟子林，孙瑞智.浅谈新医改政策下建立公立医院绩效管理体系的探索与研究[J].黑龙江医药，2012，25（2）：265-266. [2]于坤，曹建文.医保费用控制政策对医院用药行为的影响[J].中国医院管理，2004（8）：19-21. [3]冯括.定点医疗机构在总额预付制度下的医保费用控制[J].中国城乡企业卫生，2012（3）：11. [4]李卓繁.社会医疗保险基金偿付与费用控制研究[D].上海：上海工程技术大学，2010. |
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