| 标题 | 超声引导胸椎旁神经阻滞对自控静脉镇痛质量的影响 |
| 范文 | 邱柳基 陈裕强 徐瑶 罗德兴 孙来保 [摘要]目的 探討超声引导胸椎旁神经阻滞对自控静脉镇痛质量的影响。方法 选取2015年12月～2016年12月惠州市中心人民医院麻醉科收治的90例择期行单侧开胸手术患者作为手术对象，按照随机数字表法将其分为三组，每组各30例。分别为自控静脉镇痛组（V组）、术前胸椎旁神经阻滞联合术后自控静脉镇痛组（P组）、自控硬膜外镇痛组（E组）。观察不同时点三组患者的平静及咳嗽时视觉模拟量表（VAS）疼痛评分、术后镇痛期间舒芬太尼用量、不良反应以及术前术后机体免疫功能指标T淋巴细胞亚群[分化簇3（CD3+）、辅助/诱导T淋巴细胞（CD3+CD4+）、抑制/细胞毒T淋巴细胞（CD3+CD8+）、辅助/杀伤型T细胞（CD3+CD4+/CD4+CD8+）]。结果 P组与E组术后2、4、8、12、24、48 h的平静和咳嗽时VAS疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;P组患者术后2、4、8、12、24 h的平静及咳嗽时的VAS疼痛评分低于V组，差异有统计学意义（P<0.05）;E组患者术后2、4、8、12、24、48 h的平静及咳嗽时的VAS疼痛评分均低于V组，差异有统计学意义（P<0.05）。P组患者术后2、4、8、12 h的Ramsay镇静评分低于V组，差异有统计学意义（P<0.05）;E组患者术后2、4、8、12 h的Ramsay镇静评分低于V组，差异有统计学意义（P<0.05）;P组、E组患者术后2、4、8、12、24 h的自控单次按压给药（PCA）按压次数均少于V组，差异有统计学意义（P<0.05）。E组和P组患者术后24、48 h的舒芬太尼用量均少于V组，差异有统计学意义（P<0.05）。三组患者术后第1天的CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD4+/CD3+CD8+水平均低于术前1 d，差异有统计学意义（P<0.05）;V组患者术后第2天的CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD4+/CD3+CD8+水平低于术前1 d，差异有统计学意义（P<0.05）;P组、E组术后第2天的上述指标与术前1 d比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。P组和E组患者术后镇痛期间的恶心呕吐、嗜睡发生率低于V组，差异有统计学意义（P<0.05），E组术后镇痛期间血压降低、心率减慢的发生率明显高于V组和P组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 术前超声引导胸椎旁神经阻滞能够改善术后自控静脉镇痛的效果，减少术后镇痛静脉舒芬太尼的用量，降低术后自控静脉镇痛不良反应，还有助于减轻患者术后细胞免疫功能的抑制，大大改善了患者术后自控静脉镇痛的质量，有利于促进患者术后早期康复。 [关键词]超声引导;胸椎旁神经阻滞;自控静脉镇痛;免疫功能 [中图分类号] R655? ? ? ? ? [文献标识码] A? ? ? ? ? [文章编号] 1674-4721（2019）8（a）-0008-07 [Abstract] Objective To explore the effect of ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block on the quality of self-controlled intravenous analgesia. Methods A total of 90 patients who underwent unilateral thoracotomy in the department of anesthesiology， Huizhou Central People′s Hospital from December 2015 to December 2016 were selected as surgical objects. They were divided into three groups according to the random number table method， with 30 cases in each group. They were self-controlled intravenous analgesia group （group V）， preoperative thoracic paravertebral nerve block combined with postoperative self-controlled intravenous analgesia group （group P）， and self-controlled epidural analgesia group （group E）， respectively. The visual analogue scale （VAS） pain scores at different time points of calm and cough， the dose of Sufentanil during postoperative analgesia， adverse reactions， and preoperative and postoperative immune function T lymphocyte subsets （differentiation cluster 3 [CD3+]， auxiliary/inducible T lymphocytes [CD3+CD4+]， inhibitory/cytotoxic T lymphocytes [CD3+CD8+]， and helper/killer T cells [CD3+CD4+/CD4+CD8+]）. Results The VAS pain scores at 2， 4， 8， 12， 24 and 48 h after surgery of calm and cough in group P and group E showed no statistically significant difference （P>0.05）. The VAS pain scores at 2， 4， 8， 12 and 24 h after surgery of calm and cough in the group P were lower than those in the group V， the differences were statistically significant （P<0.05）. The VAS pain scores at 2， 4， 8， 12， 24 and 48 h after surgery of calm and cough in group E were lower than those in group V， the differences were statistically significant （P<0.05）. The Ramsay sedation scores at 2， 4， 8 and 12 h after surgery in the group P were lower than those in the group V， the differences were statistically significant （P<0.05）. The Ramsay sedation scores at 2， 4， 8 and 12 h after surgery of patients in group E were lower than those in group V， the differences were statistically significant （P<0.05）. Patients in the group P and group E at 2， 4， 8， 12 and 24 h after surgery had fewer PCA compressions than those in group V， with statistically significant differences （P<0.05）. The amount of Sufentanil in group E and group P at 24 and 48 h after surgery was lower than that in group V， with statistically significant differences （P<0.05）. The levels of CD3+， CD3+CD4+ and CD3+CD4+/CD3+CD8+ on the first day after surgery were all lower than those on the first day before surgery， with statistically significant differences （P<0.05）. The levels of CD3+， CD3+CD4+ and CD3+CD4+/CD3+CD8+ in group V on the second day after surgery were lower than those on the first day before surgery， with statistically significant differences （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the above indicators between group P and group E on the second day after surgery and the first day before surgery （P>0.05）. The incidence of nausea， vomiting and lethargy during postoperative analgesia in group P and group E were lower than those in group V， the differences were statistically significant （P<0.05）. And the incidence of decreased blood pressure and decreased heart rate during postoperative analgesia in group E was significantly higher than that in group V and group P， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Preoperative ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block can improve the effect of postoperative self-controlled intravenous analgesia， reduce the dose of Sufentanil for postoperative analgesia， reduce the incidence of adverse events of postoperative self-controlled intravenous analgesia， and help reduce the postoperative inhibition of cell immune function，? which greatly improves the quality of postoperative self-controlled intravenous analgesia， and is conducive to promoting early rehabilitation. [Key words] Ultrasound guided; Thoracic paravertebral nerve block; Self-controlled intravenous analgesia; Immune function 开胸手术创伤大，应激反应强烈，可导致患者发生严重的全身炎性反应，单纯的自控静脉镇痛（PCIA）应用于胸部手术后常需要依赖大剂量的阿片类镇痛药，从而导致患者出现恶心呕吐、尿潴留、心率减慢、呼吸抑制等不良反应的发生率大大增加，并且抑制机体免疫功能[1]。胸椎旁神经阻滞（TPVB）是一种将局部麻醉药注射在胸段脊神经穿出椎间孔位置的技术，此位置被称为胸椎旁间隙[2-3]，该技术可引起同侧躯体神经和交感神经阻滞，是单侧条带状的节段性阻滞，所产生的麻醉和镇痛效果类似于单侧硬膜外阻滞，同时比硬膜外阻滞更有优势，表现在仅阻滞手术单侧躯体椎旁神经，对机体正常的生理无明显影响。近年来超声引导技术在区域神经阻滞中应用广泛，促进了各种区域神经阻滞精确化、可视化及简单化，提高了安全性，同时降低了并发症发生率[4-6]。有研究显示[7-9]，单次TPVB在术前阻滞一次，可以加强术后PCIA的镇痛作用延续到术后48 h，认为可能的原因是TPVB的预防镇痛效应，在切皮创伤前有效阻断了疼痛伤害性刺激的传入而引发的中枢敏化，从而提高了静脉镇痛的效能。国内对上述两种镇痛方式的研究主要集中在镇痛效果、安全性方面，本文另外从免疫功能方面展开分析，探讨术前超声引导TPVB对自控静脉镇痛质量的影响，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 选取2015年12月～2016年12月惠州市中心人民医院麻醉科收治的90例择期在双腔气管内麻醉下行单侧开胸手术的成年患者作为手术对象，患者的美国麻醉医师协会ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。纳入标准：①患者年龄18～70岁;②患者体重45～70 kg，体重指数（BMI）18～30 kg/m2;③患者手术类别：肺癌、胸中下段食管癌根治术;④患者有自主行为能力，能配合研究。排除标准：①合并严重中枢神经系统疾病及脑血管疾病的患者;②有语言交流障碍、智力障碍或精神病病史的患者;③合并严重心血管疾病的患者;④既往有严重药物过敏史，对麻醉镇静药、镇痛药或者肌松药过敏的患者;⑤合并肝肾功能不全的患者;⑥硬膜外穿刺失败或者效果欠佳的患者;⑦TPVB失败或者效果欠佳的患者;⑧术中出现血流动力学严重不稳定难以维持的患者。 按照随机数字表法将其分为三组，每组各30例。分别为PCIA组（简称V组）、术前超声引导TPVB联合术后PCIA组（简称P组）、自控硬膜外镇痛（PCEA）组（简称E组）。三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究经惠州市中心人民医院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。 1.2方法 具体操作步骤如下：手术开始前30 min肌注苯巴比妥钠（哈药集团三精制药股份有限公司，生产批号1808081）2 μg/kg、东莨菪碱（上海禾丰制药有限公司，生产批号18080108）6 μg/kg。患者入室后常规监测患者心率（HR）、无创血压（NIBP）、血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG），开放外周静脉通道，在患者充分镇静镇痛下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压（IBP），然后选择右颈内静脉置管，置入双腔中心静脉导管进行补液并监测动态中心静脉压（CVP）。全麻诱导后监测呼气末二氧化碳分压（PetCO2），同时插入尿管，持续监测尿量。 全麻诱导前，P组（超声引导TPVB联合术后PCIA）患者取侧卧位，术侧在上，选择并标记相应预开胸切口椎间隙（T5～6或T6～7椎间隙），消毒皮肤铺单，使用高频（10～12 MHz）超声线阵探头置于预穿刺间隙旁，探头长轴与脊柱垂直，调整探头至最佳显示位置，1%利多卡因（山东华鲁制药有限公司，生产批号B1901081）局部麻醉后使用17号穿刺针进行穿刺，利用超声“平面内技术”，待针尖抵达椎旁间隙，回抽无血和空气后注入0.5%罗哌卡因（辰欣药业股份有限公司，生产批号09180801）0.4 ml/kg。患者诱导前均给予万汶（羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液）（北京费森尤斯卡比医药有限公司，生产批号81NB644）8～10 ml/kg静脉快速滴注，以咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号20150911）0.04 mg/kg、丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，生产批号10MK9484）2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号81A12011）0.4 μg/kg、罗库溴铵（N.V.Organon，生产批号R006938）0.6 mg/kg静脉快速诱导，当患者出现意识消失、无呼吸后，给予辅助通气，3 min后采用双腔气管导管行支气管内插管并用纤支镜调整双腔气管导管的准确位置。麻醉维持采用静吸复合麻醉，1.0%～2.0%七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，生产批号19032831）吸入联合丙泊酚3～4 mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号80A12021）0.1～0.2 μg/（kg·min），顺-式阿曲库铵（浙江仙琚制药股份有限公司，生产批号160201.1）0.8 μg/（kg·min）持續泵注，术中失血量以等量胶体补充，第三间隙丢失量以晶体液补充，保持循环稳定，心率低于60次/min，给予阿托品（河南润弘制药有限公司，生产批号1510212）0.5 mg，血压低于90/60 mmHg，给予多巴胺（广州白云山明兴制药有限公司，生产批号151205）2 mg，手术结束前20 min停止七氟醚吸入，结束时停止丙泊酚及瑞芬太尼输注，给予止吐药昂丹司琼（宁波天衡制药有限公司，生产批号151203A0）4 mg静注。 V组（单纯术后PCIA）患者镇痛药物选择托烷司琼（山东齐都药业有限公司，生产批号1E15012101）10～200 mg、地佐辛（扬子江药业集团有限公司，生产批号15122921）10 mg、舒芬太尼50 μg/ml，以（3～5）ml/h的速度持续输注，自控剂量控制在3～5 ml，药物总量为300 ml，锁定时间为15 min。 E组（PCEA）患者经硬膜外持续泵入10 mg地佐辛、1 mg舒芬太尼、10 ml浓度为0.9%的生理盐水，速率为2 ml/h。 1.3观察指标及评价标准 比较三组患者术后2、4、8、12、24、48 h的平静时和咳嗽时视觉模拟量表（VAS）疼痛评分;比较三组患者术后2、4、8、12、24、48 h的Ramsay镇静评分及自控单次按压给药（PCA）按压次数;比较三组患者术后24、48 h的舒芬太尼用量;比较三组患者术前1 d、术后第1天及术后第2天的机体细胞免疫功能情况;比较三组患者术后镇痛期间的不良反应发生情况。 VAS疼痛评分，分值范围0～10分，分值越高，表示患者的疼痛程度越高。Ramsay镇静评分，1分表示患者烦躁;2分表示患者合作;3分表示患者嗜睡;4分表示患者入睡能唤醒;5分表示患者对唤醒反应迟钝;6分表示患者不能唤醒。术前1 d、术后第1天及术后第2天，分别抽取患者外周静脉血用流式细胞仪测定机体免疫功能指标T淋巴细胞亚群，主要包括：分化簇3（CD3+）、辅助/诱导T淋巴细胞（CD3+CD4+）、抑制/细胞毒T淋巴细胞（CD3+CD8+）及辅助/杀伤型T细胞（CD3+CD4+/CD4+CD8+）。术后随访患者，记录不良反应，主要包括：恶心呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、血压降低、心率减慢、呼吸抑制等。 1.4统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料的均数用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，组间比较采用单因素方差分析（ANOVA），重复测量资料的组内比较采用重复测量的ANOVA，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1三组患者术后不同时点平静和咳嗽时VAS疼痛评分的比较 组内比较：V组患者术后8、12、24、48 h的平静VAS疼痛评分及咳嗽VAS疼痛评分低于术后2 h，差异有统计学意义（P<0.05）;P组患者术后48 h的平静VAS疼痛评分及咳嗽VAS疼痛评分高于术后2 h，差异有统计学意义（P<0.05）。P组患者术后2、4、8、12、24 h的平静VAS疼痛评分及咳嗽VAS疼痛评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;E组患者术后2、4、8、12、24、48 h的平静VAS疼痛评分及咳嗽VAS疼痛评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。 组间比较：P组患者术后2、4、8、12、24 h的平静VAS疼痛评分及咳嗽VAS疼痛评分低于V组，差异有统计学意义（P<0.05），P组与V组患者术后48 h的平静VAS疼痛评分及和咳嗽VAS疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;E组患者术后2、4、8、12、24、48 h的平静VAS疼痛评分及和咳嗽VAS疼痛评分低于V组，差异有统计学意义（P<0.05）;P组与E组术后2、4、8、12、24、48 h的平静和咳嗽时VAS疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。 2.2三组患者术后不同时点Ramsay镇静评分及PCA按压次数的比较 2.3三组患者术后不同时间舒芬太尼用量的比较 三组患者术后48 h的舒芬太尼用量均多于术后24 h，差异有统计学意义（P<0.05）。E组和P组患者术后24、48 h的舒芬太尼用量均少于V组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。 2.4三组患者术前1 d、术后第1天及术后第2天机体细胞免疫功能情况的比较 组内比较：三组患者术后第1天的CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD4+/CD3+CD8+水平均低于术前1 d，差异有统计学意义（P<0.05）;V组患者术后第2天的CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD4+/CD3+CD8+水平低于术前1 d，差异有统计学意义（P<0.05）;P组、E组患者术后第2天的上述指标与术前1 d比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。三组患者术后第1、2天的CD3+CD8+水平与术前1 d比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。三组患者术后第2天的CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD4+/CD3+CD8+水平均高于术后第1天，差异有统计学意义（P<0.05）;三组患者术后第2天的CD3+CD8+水平与术后第1天比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表5）。 组间比较：P组、E组患者术后第2天的CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD4+/CD3+CD8+水平高于V组，差异有统计学意义（P<0.05）;术前1 d和术后第1天，P组、E组患者的CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD4+/CD3+CD8+水平與V组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;P组、E组患者的CD3+CD8+水平在术前1 d、术后第1天及术后第2天与V组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表5）。 2.5三组术后镇痛期间不良反应发生情况的比较 术后镇痛期间，三组患者无1例出现明显的呼吸抑制，V组出现1例皮肤瘙痒，E组出现2例尿潴留，但各组患者的皮肤瘙痒、尿潴留发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。P组和E组患者术后镇痛期间的恶心呕吐、嗜睡发生率低于V组，差异有统计学意义（P<0.05）;E组术后镇痛期间血压降低、心率减慢的发生率明显高于V组和P组，差异有统计学意义（P<0.05），而V组和P组两者之间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表6）。 3讨论 超聲引导TPVB是一种在超声引导下将局麻药注射在椎旁间隙的技术，是一种可视化技术，该技术可引起同侧躯体神经和交感神经阻滞[10]，是单侧条带状的节段性阻滞[11]：其仅阻滞手术侧躯体椎旁神经，对机体正常的生理影响轻微，不会引起剧烈的血流动力学改变[12-14]。超声引导TPVB定位准确、操作成功率高，并发症少[15-17]，用于开胸患者术后能有效抑制术后疼痛导致的强烈应激反应，镇痛效果好，明显减少了术后静脉镇痛药尤其是阿片类镇痛药的用量[18-19]，从而减少了术后各种不良反应及并发症的发生率。 本实验结果显示，术前超声引导TPVB联合术后PCIA用于开胸术后在24 h内疼痛反应明显减轻。术前超声引导TPVB联合术后PCIA由于TPVB对术后PCIA有增强作用，单次TPVB在术前阻滞一次，可以加强术后PCIA的镇痛作用延续到术后48 h[20]。认为可能的原因是TPVB的预防镇痛效应，在切皮创伤前有效阻断了疼痛伤害性刺激的传入而引发的中枢敏化[21]，从而提高了静脉镇痛的效能。PCIA组在咳嗽时的疼痛评分明显高于平静时，说明单纯PCIA用于开胸术后由于咳嗽时容易出现疼痛难忍而导致不能有效排痰，从而诱发肺部感染及肺不张等并发症，不利于患者术后的早期快速康复。 Ramsay镇静评分及PCA的按压次数同样是评估术后镇痛质量的重要指标之一[22-23]。通过本实验结果显示，开胸患者术后8 h内疼痛反应剧烈，反映早期疼痛单纯的PCIA的药量明显不足[24]。超声引导TPVB联合术后PCIA用于开胸患者术后在48 h内Ramsay镇静评分低，PCA的按压次数少，原因可能是与术前超声引导TPVB联合术后PCIA用于开胸患者术后静脉阿片类镇痛药的用量明显减少有关。 手术创伤诱发的过强的疼痛应激反应可明显抑制机体免疫功能，从而导致机体的全身炎性反应[25]。机体的细胞免疫在机体的免疫系统中起着重要作用，而在机体细胞免疫反应中，T淋巴细胞免疫起着举足轻重的作用[26]。通过本实验结果表明，术前超声引导TPVB联合术后PCIA用于开胸患者术后能够减少术后早期机体细胞免疫抑制。而术后第2天与术后第1天比较，两组的细胞免疫功能均有所恢复，可能的原因是早期大剂量阿片类静脉镇痛药明显抑制机体免疫功能[27]。术前超声引导TPVB联合术后PCIA能够明显减少术后静脉阿片类镇痛药的用量，从而降低了术后机体的免疫抑制，加快了术后机体免疫功能的恢复[28]。 本实验研究结果提示，两组患者术后镇痛期间，无一例出现明显的呼吸抑制、尿潴留、血压降低，P组镇痛期间发生恶心呕吐、嗜睡的概率明显低于V组，原因可能是由于术前超声引导TPVB联合术后PCIA用于开胸患者术后镇痛效果确切，可以明显地减少术后静脉阿片类镇痛药的用量，从而大大降低了由于使用大剂量阿片类静脉镇痛药引起的恶心呕吐、嗜睡的发生率[29]。杨纲华等[30]临床研究分析认为超声引导下连续TPVB对开胸术后的肺功能有积极作用，可以改善患者的肺部功能，患者疼痛程度明显降低，肺活量上升，不良反应较少，其与本研究结果均认为超声引导下的连续TPVB镇痛的效果更完善。 综上所述，术前超声引导TPVB能够改善术后PCIA的效果、减少术后镇痛静脉舒芬太尼的用量、降低术后PCIA不良反应，并且有助于减轻患者术后细胞免疫功能的抑制。但是由于本研究结果的样本有限，未分析不同疾病患者的影响，因此尚不能全面阐述此方法的优势，有待临床进一步分析。 [参考文献] [1]曹桂林，张传阳.超声引导胸椎旁神经阻滞在开胸手术中的应用效果观察[J].解放军医药杂志，2017，29（7）：100-103. 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