| 标题 | 数字化病案在医疗信息利用中的作用 |
| 范文 | 摘 要：本文从数字化病案在临床医疗、教学及科研的查阅、医疗保险的管理，终末病案的质控、病案的复印与邮寄、病案的示踪、特殊病案的管理等方面的利用，阐述了数字化病案的作用。数字化病案不仅可以增加医疗信息检索查阅的精度与准确度，同时还能提高医疗信息利用的效率，实现医疗信息利用的规范化、信息化、合法化等一体化管理。 关键词：数字化病案;医疗信息;利用 病案是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗卫生科技档案。当前，医疗、教学、科研、管理、医疗保险、司法依据、病人知情等方面越来越多的依赖于医疗信息。然而，以查阅纸质病案或“打印病案”为媒介的常规获取模式，已无法适应满足医院和社会对医疗信息利用的需求。数字化病案是通过扫描或翻拍技术手段将纸质文档转化为pdf或图像格式文件的“半电子化”存储。在无法完全实现电子病案的现阶段，改变传统的利用模式，数字化病案的利用，在国内已被越来越多医院采用。数字化病案的应用，不仅保证医疗信息利用的真实性，而且能实现医疗信息利用的一体化管理。我院从2011年实行纸质病案经过数字化处理存储后，数字化病案在医疗信息的利用中起到了举足轻重的作用。 1 在医疗信息查阅中的作用 1.1 在临床医疗、教学及科研中的利用 对于综合性的三甲教学医院，医疗信息在医疗、教学及科研中利用频繁，批量查阅病案很普遍。原有的利用模式，通过疾病诊断和手术操作名称进行检索获取医疗基本信息，然后输入对应的ID号进入HIS系统查阅电子病案部分，对于手工书写或签名部分的病案则需要调阅纸质病案。这样定位的病案通常有成百上千份，使用者往往要耗费大量的时间进行信息再筛选，导致批量查阅和定向查阅病案效率极低。而数字化病案的应用，则可改变病案的批量查阅和有选择性查阅效率低的状况。由于数字化病案存储时，进行了纸质病案图像编目归类存放，所以，医疗信息在检索查阅时，通过数字化查阅系统，输入检索的关键词或者ICD-10与ICD-9-CM-3代码，即可获取查阅的相关病案信息。查阅时无需再录入住院号或者ID号，直接定向查阅或批量选择需要查阅的病案，申请网络审批回复后，便可批量查阅以图片存储的原始的纸质病案。同时，查阅者还可批量选择查阅数字化病案编目归类的某一类别，如：直接定位每份病案的手术记录、出院记录或医嘱等，进行每份病案的单项查阅。这样，既增加了医疗信息检索查阅的精度，也提高了医疗信息利用的效率。 1.2 在医疗保险管理中的作用 随着全国医疗保险的普及，国家对社会医疗保险也进入了规范化、常态化的管理。为了方便医疗保险部门检查医疗保险管理制度的执行情况，我院在数字化病案编目归类中专门设置了“医疗保险”大类目，内容包括医保签字同意书、自费医保目录外自费材料及服务项目签字同意书、身份证复印件等。医疗保险在审核与检查时，可方便快捷定位进行相关项目的查阅利用。对于医疗保险定期抽查送检的病案，我院实施数字化病案管理系统后，送检的医疗保险病案从抽取纸质病案转为数字化病案的PDF格式图片下载拷贝，拷贝人员履行安全保密申请表的审核签字后，便可拷贝送检。这样，无需再预约抽取纸质病案，手工登记纸质病案借出与归还的繁琐环节。在医疗保险管理中，数字化病案查阅系统还应用于医疗基本信息的修改，对于部分入院时费别为“医保待定”患者，出院后为了医保的报账，需要依据出院病案的入科通知单和住院证在医疗保险部门修改费别。为了便于医院医保部门直接查询出院病案的入科通知单和住院证，同时也减轻患者复印入科通知单和住院證的负担，我们把病案数字化病案查阅系统置于医疗保险部门服务窗口，取消患者仅复印入科通知单和住院证而排队等候的环节，全面实现出院病案资料利用的信息化管理。 1.3 在终末病案质控中的作用 出院病案的终末质控是医院核心制度管理的重要范畴。每季度的死亡病案、疑难危重症病案、每月10%出院病案等病案的终末质控，不再沿用传统的从归档上架的纸质病案抽取借出，然后再手工翻看每页病案的模式。在实施了数字化病案管理后，病案的终末质控均在数字化查阅系统中完成。终末质控病案的ID号、病人姓名、住院科室、诊断名称、手术名称等基本信息，通过数字化病案系统的“病案查询”的出院时间或出院方式直接获取。病案质控员可根据终末病案的基本信息情况进行有针对性的检查病案的书写质量，对书写质量有问题的病案，直接在数字化病案查阅系统的相关目录下标注问题情况，待书写医师进入后该系统后便可知晓错误，及时进行电子病案的修改。通过数字化病案查阅完成出院病啊的终末质量控制，不仅可以省去质控医师填写病案书写错误单、送至相关临床科室、通知经治医师修改等繁琐环节，还能提高终末质控病案的速度，缩短终末检查病案书写质量的时间。 2 在病案复印与邮寄中的作用 由于全国没有实行医疗资源的共享，医疗信息的利用，有很多方面需要医患签字的真实性，因此，只能通过纸质病案复印的方式来体现医疗行为的合理性。如：医疗保险的支付凭据、医疗纠纷的举证倒置、商业保险的赔付等。医院传统的手工复印病案的方式已经不能满足各行业、各部门及患者对医疗信息利用的需求。我院实施数字化病案查阅系统的管理后，对复印需求的种类在系统内进行了复印用途设置，复印用途分为本地医疗、商业保险、异地医保、特殊病种、公检法、个人资料保存、邮寄等，根据复印用途的不同再设定不同的复印内容，如：本地医保复印内容为病案首页、入院记录、手术记录、出院记录、检查与检验单;异地医保设定的打印内容为病案首页、入科通知单、住院证、入院记录、手术记录、出院记录、检查单、检验单、医嘱;个人资料保存为病案首页、手术记录、入出院记录、检查与检验单。在病案复印时，只需输入住院号，再选项“复印用途”的具体项，便可直接打印所需病案的内容，无需手工选取或查找复印的每一项内容。数字化病案查阅系统对同一复印用途的病案，还可实现批量打印功能，如：同一用途的邮寄病案、商业保险公司复印病案、职称评定病案等，一次性输入多个住院号，同时打印多份的纸质病案。 数字化病案查阅系统对于病案复印与邮寄流程的具有监督与管理作用。传统的手工复印病案，每个患者复印病案后，皆是手工登记复印病案的基本信息、复印内容、复印用途等，患者（复印者）的身份证也是通过复印机复印后保存纸质资料存储。如果需要查询复印病案的情况，只能手工查找登记本和纸质身份证。病案数字化查阅系统在复印与邮寄病案的管理中，充分利用系统“复印窗口”自动翻拍复印者身份证的功能，复印者的身份证以图片的形式直接存储与服务器中，同时，系统对复印内容、复印用途、页数、复印时间、复印人等所有复印的情况进行了记录。病案复印（打印）后，查询复印者身份证及所有的复印情况，输入姓名或住院号便可在数字化查阅系统清晰可见。这对杜绝不规范的复印与邮寄行为起到了监督作用，同时也为医疗纠纷的举证提供了强有力的证据。数字化病案在复印与邮寄中的应用，改变了传统的低效率的固有模式，极大的改善了患者复印病案排长队等待的现状，满足了不同用途的复印病案人员的需要，实现了复印与邮寄病案的规范化管理。 3 在病案流通中的作用 纸质病案提交、回收及归档等流通的及时性制约着医疗信息的利用。由于临床科室收治病人不均等、一线经管医师的床医比、住院规培生的轮转等情况，经常会出现临床科室提交纸质病案超期的现象。纸质病案不按时提交，对于病案的查阅、病案的终末质控、病案的复印与邮寄等医疗信息的利用带来极大的影响。我院为了加强出院病案提交的管理，改变原有手工登记病案提交、归档、入库及EXCEL统计每个月提交病案超期的模式，充分利用病案数字化查阅系统，增加“病案示踪”管理功能。“病案示踪”可以直接查询出院纸质病案的入库归档、未回收及病案提交超期的情况。病案回收后，通过病案数字化查阅系统识别病案首页的条形码进入自动归档，提交病案超期天数的统计，则由数字化病案查阅系统（系统内标注每年的周末与节假日）自动完成，即出院时间与归档时间的差值（非工作日除外）。病案超期情况统计，每月自动导入医院医疗质量管理系统，进行科室的医疗质量指标的考核，直接与经济效益挂钩，避免了手工登记、人工计算与统计出现的人为错误。同时，通过病案数字化查阅管理系统与HIS系统的无缝链接，病案管理人员随时查询临近超期的提交病案，及时提醒临床经管医师按时提交病案。对于出院纸质病案的归档上架，传统的模式为出院病案进行数字化处理后按照住院号大小排序装袋上架，而数字化病案实施后，根据数字化查阅管理系统的“病案示踪”打印入库归档统计报表，出院纸质病案归档上架就可直接按照统计报表出院时间的住院号顺序归档。这样，保证纸质病案归档上架的及时性，也节省了临时放置纸质病案的空间，实现了病案的提交、回收、归档等流通环节的一体化管理。 4 在特殊病案管理中的作用 特殊病案的管理是医院病案管理重要的内容之一。它不仅影响医疗、教学及科研等对医疗信息的利用，同时在医患矛盾的监督管理中也起着重要的作用。为了规范特殊病案的管理，充分发挥特殊病案的作用，我院把临床新技术新业务病案、封存病案、欠费病案、缺陷病案等特殊病案通过住院号在数字化病案查阅系统进行特殊设定。特殊病案设定后，对于临床新技术新业务的病案，在临床医疗、教学及科研的应用中，能提供快速准确的定位，便于直接检索查阅，不再沿用传统的通过诊断名称（ICD-10代码）和手术名称（ICD-9-CM-3代码）在HIS系统提取基本信息后再查询纸质病案;对于封存病案，在病案封存时间未满一年或病人未同意启封时，数字化病案查阅系统会提示所有人员不能此查阅此病案，充分维护患者的合法权益。对于欠费病案，在数字化查阅系统中进行特殊标注后，病人复印病案时，系统会提示此病案为“欠费病案”不能打印，除非病人进行了欠费的补交，系统才会自动解除特殊鉴定操作，否则，病人不能用未结算住院费的病案资料进行医保（保险）报账支付，这对帮助医院加强住院费用结算的管理，监督病人及时缴纳住院費，也起到了很大的作用，提高了医院的综合管理水平。 数字化病案在医教研的查阅、医疗保险的管理、终末病案的质控、病案的复印与邮寄、病案的流通、特殊病案的管理等医疗信息的利用中，不仅增加了医疗信息检索查阅的精度与准确度，同时也提高了医疗信息利用的效率，实现了医疗信息利用的规范化、信息化、合法化等一体化管理。 参考文献 [1]徐晶.建立数字化病案管理系统实践信息记录材料，2018/，19（8）：137-138. [2]王波.数字化病案管理系统在病案管理中的应用效果评价临床医药文献杂志，2018，5（28）：187转189. [3]高立.数字化病案信息技术在医院工作中的作用分析.现代医学与健康研究，2018，2（10）：190. [4]王莹，刘克新.数字化病案在医院信息利用中的效果评价.中国病案，2018，19（2）7-9. [5]胡军红.趋向病案数字化的复印流程设计与效果评价.世界最新医学信息文摘，2018，18（5）198-199. 作者简介 张萍，硕士研究生，副研究馆员，主要从事病案管理与统计工作。 |
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