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内窥镜在假体隆乳术后包膜挛缩修复中的应用

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徐刚强杨国宝

[摘要]目的：探讨内窥镜操作下修复假体隆乳术后包膜挛缩的优缺点及可行性。方法：自2013年至今，应用内窥镜修复假体隆乳术后包膜挛缩16例，13例为单侧，3例为双侧包膜挛缩并伴左右乳房不对称畸形。结果：16例患者术后随访3～12个月，1例包膜挛缩复发，其余病例乳房形态良好，手感及动感自然。结论：内窥镜系统操作下修复包膜挛缩，采用其微创技术通过腋窝切口，手术在可视下进行，挛缩包膜组织剥离切除完善，假体放置腔隙分离精确，创伤小，止血彻底，避免了传统手术方法经乳晕或下皱襞切除挛缩包膜的再次创伤，术后并发症少，恢复快。

[关键词]假体隆乳术;腋窝切口;包膜挛缩;内窥镜技术;双平面层次

[中图分类号]R622? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2019）09-0060-03

对于女性来说，圆润丰满的乳房是形体美的重要部分，临床上假体隆乳术占据的比例也越来越高。经腋窝切口假体隆乳术具有切口隐蔽，术后瘢痕不明显等优勢，是国内女性首选的手术方式[1]。术后出现包膜挛缩是假体隆乳术的常见并发症[2]，严重影响隆乳术后效果。传统的去除挛缩包膜手术方式需经乳晕或下皱襞切开处理[3]，可再次增加新切口和创伤。应用内窥镜操作，通过腋窝原切口就可以完善处理包膜挛缩，调整假体位置不佳，将新假体放置于双平面间隙，充分体现了内窥镜技术的优越性。自2013年起笔者科室应用内窥镜行“包膜挛缩修复”术，现报道如下。

1? 临床资料

本次应用内窥镜修复假体隆乳术后包膜挛缩16例，均为腋下切口，胸大肌下放置假体。其中Baker Ⅲ级10例，Baker Ⅳ级6例;13例为单侧，3例为双侧包膜挛缩并伴有乳房不对称畸形。

2? 手术方法

2.1 术前准备：患者术前做双侧乳腺彩超，核磁共振检查，常规临床化验。

2.2 术中操作：应用静脉复合或气管插管麻醉，术前站立位，常规设计画线，单侧挛缩病例以对侧乳房为参照，双乳房分离范围基本对称。麻醉成功后，原切口皮下入路隧道作局部浸润麻醉（0.25%利多卡因+1/20万肾上腺素）以减轻术后局部疼痛。切开皮肤皮下，分离筋膜层达胸大肌外缘，于胸大肌胸小肌间隙钝性分离达到假体包膜边缘，可触及挛缩导致韧性感乳房假体。连接内窥镜系统，调试焦距，对比白平衡，牵开切口，镜鞘置入腔隙，轻柔推送30°内窥镜，图像清晰后并固定，分别置入持钳及L形电钩[4]，检查术区有无活动出血，必要时电凝止血，可视挛缩包膜层组织，色泽苍白，触之弹性差，膜组织硬韧增厚，于包膜外层可分离出被膜样组织，持钳提夹被膜，沿此间隙应用电钩逐步剥离粘连组织，先行假体囊腔顶端包膜外分离，彻底松解剥离四周，切开包膜，钝性扩大包膜切口，完整取出乳房假体，可视包膜外形呈口袋状，于包膜腔基底浸润少量肿胀液，提起包膜袋，于基底部尽可能彻底剥离切除并取出挛缩包膜，如包膜基底部与胸壁粘连较重，可于四周切除包膜囊敞开腔隙，电钩切割田格状分块切除基底包膜组织，沿术前标记线分离切开四周腔隙，扩大放置假体范围，并使腔隙形成双平面[5]。完善止血，抗生素液冲洗腔隙，放置新假体，半坐位观察双侧乳房对称情况，假体位置调整最佳，留置负压引流管，术区常规包扎固定。

2.3 术后处理：应用抗生素药物3～5d，引流管常规于术后24～48h拔出，8～10d拆线，运动乳罩佩戴6周，术后一般无需按摩乳房。

3? 结果

本组16例患者术后随访3～12个月，1例单侧包膜挛缩复发，术后3个月复查为BakerⅡ级，余病例乳房形态良好，手感及动感自然，患者对术后恢复效果满意。典型病例见图1～2，术中内窥镜处理包膜组织见图3。

4? 讨论

包膜挛缩仍是假体隆乳术后最常见并发症，临床分四级（Baker分类法）：Ⅰ级为乳房外形自然柔软;Ⅱ级乳房外形自然，触之稍硬;Ⅲ级外观变形，触之较硬;Ⅳ级外观严重变形，较硬伴疼痛。Ⅲ、Ⅳ级严重影响隆乳术后效果，Mentor报道其在初次隆乳中发病率为8.3%，二次隆乳为16.3%。Allgan报道在美容和重建患者中风险率为15%～20%。有关学者通过动物实验发现，假体置入机体后3周可形成完整包膜，3个月前是包膜挛缩高发时间，术后1年内较多见。包膜挛缩发生的病因学包括炎症反应、机械因素、术后血肿等。包膜挛缩最理想的治疗是将包绕假体的瘢痕组织全部去除，然后让新鲜组织重新包容假体。早期临床治疗分为闭合性包膜破裂术和开放性包膜切开术[6]，术后复发率较高，通过研究可知将包膜安全的最大限度地切除可以提高包膜挛缩治疗效果。以往只有通过乳晕切口或下皱襞切开，才能在直视下完成包膜切除术。对于经腋下隆乳术后患者来说可增加新的切口和创伤，造成心理压力，难以接受。目前，借助内窥镜技术，可以顺利实施腋下通路挛缩包膜切除术，临床操作时如果为乳腺后假体隆乳术后患者，可将挛缩包膜切除，于胸大肌下重新分离双平面腔隙[7]。单纯胸大肌后间隙隆乳病例，应用内窥镜将胸大肌起点彻底离断松解，胸大肌上移后形成合适的双平面层次[8]。同时纠正假体移位，完善调整假体周缘腔隙，纠正双侧乳房不对称。

内窥镜技术又称微创外科技术[9]，已广泛应用于医学各领域，术者需要经过专业培训和较多手术病例的临床实践，才能够熟练操作。整形美容领域对手术的微创性及精准度要求较高，在内窥镜系统辅助下，可将原来通过乳晕或下皱襞切口才能修复的手术经腋下原切口就可完成。临床应用中体会到，内窥镜切除挛缩包膜组织时，术野可明显放大，分辨率清晰，包膜组织层次明确，手术操作精准，止血彻底，可有效降低术后并发症发生率及包膜挛缩复发率，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]王志军，刘林嶓.美容外科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：?298-299.

[2]姚莉君，沈为民.假体隆乳术后包膜挛缩发病机制及预防的研究进展[J].中国美容医学，2017，26（9）：128-131.

[3]祝葆华，王永祥，杨伟杰.假体隆乳术后Ⅲ、Ⅳ级包膜挛缩的综合处理[J].中国美容医学，2017，26（10）：30-32.

[4]李京，刘坚，赵黎花.L形数字化内窥镜在隆乳术中的应用技巧[J].中国美容医学，2017，26（5）：1-3.

[5]刘杰伟，张伟，祝葆华.隆乳假体及置入层次影响包膜挛缩形成的临床回顾研究[J].中国美容医学，2016，25（11）：11-14.

[6]安相泰.现代韩国乳房整形术[M].金光逸，张晨，主译.沈阳：辽宁科学技术出版社，2016：172-173.

[7]李京，刘磊，郭应信，等.数字化内窥镜隆乳术64例临床分析[J].中国美容整形外科杂志，2015，26（12）：742-743.

[8]董小龙，陈育哲，刘畅，等.经腋窝切口内窥镜辅助下双平面隆乳的临床应用[J].中国美容医学，2016，25（11）：3-6.

[9]柴筠，吕金陵.内窥镜技术在整形美容外科的应用及展望[J].中国美容医学，2017，26（6）：24-27.

[收稿日期]2019-01-03

本文引用格式：徐刚强，杨国宝.内窥镜在假体隆乳术后包膜挛缩修复中的应用[J].中国美容医学，2019，28（9）：60-62.

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