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标题

咪达唑仑联合利多卡因在微等离子体治疗痤疮瘢痕中的效果分析

范文

田阳子张倩杨枫

[摘要]目的：分析咪达唑仑肌肉注射联合利多卡因表面麻醉在微等离子体治疗过程中的镇静止痛效果。方法：回顾性分析笔者医院微等离子体治疗的30例痤疮瘢痕患者，均为首次治疗时采用5%复方利多卡因乳膏表面麻醉，再次治疗时选择咪达唑仑肌肉注射联合利多卡因乳膏表面麻醉辅助微等离子体治疗。记录并对比咪达唑仑联和组与利多卡因单用组治疗前后收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、焦虑评分（Anxiety visual analog test，AVAT）、疼痛评分（Visual analogue scale，VAS）、满意度评价及顺行性遗忘评价。结果：微等离子体治疗中咪达唑仑联用组患者的SBP、DBP及HR较利多卡因单用组均下降（P<0.0001），SpO2改变不明显。咪达唑仑联用组VAS和AVAT评分较利多卡因单用组均有显著降低（P<0.0001）。辅助应用咪达唑仑后患者满意度及顺行性遗忘率均提高（P<0.05）。结论：微等离子体治疗痤疮瘢痕过程中，咪达唑仑联合利多卡因表面麻醉安全可行，可显著降低治疗的疼痛程度，缓解患者的焦虑，提高顺行性遗忘率和患者满意度。

[关键词]微等离子体;咪达唑仑;疼痛;瘢痕;痤疮

[中图分类号]R758.73+3 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2019）11-0043-04

Abstract： Objective ?To compare lidocaine surface anesthesia alone or in combination with midazolam intramuscular injection for sedation and analgesia in the treatment of acne scar by micro-plasma radiofrequency. Methods 30 patients diagnosed with acne scar and received micro-plasma radiofrequency treatment were included and retrospectively analyzed. For the first treatment， 5% compound lidocaine cream were applied for surface anesthesia before micro-plasma radiofrequency. For the second treatment， midazolam intramuscular injection were given in addition to 5% compound lidocaine cream before micro-plasma radiofrequency. Systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP），heart rate （HR） and peripheral blood oxygen saturation （SpO2） in the two groups before and after treatment were compared. Anxiety， pain intensity， degree of satisfaction and anterograde amnesia were assessed. Results ?Compared with treatment of lidocaine cream alone， the combination with midazolam intramuscular injection remarkably reduced SBP， DBP， pain and anxiety score（P<0.0001）. On the other hand， the anterograde amnesia and degree of satisfaction were increased （all P<0.05）. Conclusion ?Combination of intramuscular injection of midazolam and topical lidocaine during the treatment of acne scar by micro-plasma radiofrequency could reduce pain intensity， decrease anxiety， and increase the anterograde amnesia and degree of satisfaction.

Key words： micro-plasma radiofrequency; midazolam; pain; scar; acne

隨着医学美容的迅速发展，多种技术得到了令人满意的疗效并逐渐深入人心，但治疗的同时多伴有不同程度的疼痛及不适感，而现今就医者通过网络及媒体看到术后照片或疼痛评价后常常会产生焦虑及恐惧心理，甚至放弃治疗。微等离子体（micro-plasma）是近年来医疗美容领域中的新技术之一，已广泛应用于各种瘢痕及光老化等治疗。与传统点阵激光相比，微等离子体技术色素沉着风险小，红斑期短，具有相对明确的优势[1]。但因治疗中等离子体产生的瞬时电流及较高的热量，常令患者产生不同程度的恐惧感，表面麻醉的应用可适当缓解疼痛，但并不能减轻患者的焦虑及内心恐惧。因此，本研究回顾分析了采用咪达唑仑肌肉注射联合利多卡因表面麻醉辅助微等离子体治疗的30例痤疮瘢痕患者的临床资料，现将结果报道如下。

1 ?资料和方法

1.1 一般资料：选择2016年8月-2018年12月在西京皮肤医院美容中心采用微等离子体治疗的痤疮瘢痕患者，其中30例患者均在选择利多卡因表面麻醉治疗一次后因恐惧疼痛，更换方案为使用咪达唑仑肌肉注射联合利多卡因表面麻醉辅助微等离子体继续治疗。男12例，女18例。年龄（24.40±5.14）岁，体重（58.5±9.325）kg，皮肤类型Fitzpatrick Ⅲ～Ⅳ型，痤疮瘢痕形成时间2～10年，所有患者的痤疮瘢痕均位于面部。

1.2 纳入和排除标准：纳入标准：①年龄18～60岁，性别不限;②非活动期痤疮;③临床诊断萎缩性痤疮瘢痕患者。排除标准：①长期服用镇静类药物者;②睡眠呼吸暂停综合征者;③严重的心肺疾病、肝肾疾病、精神病、妊娠及沟通障碍者。

1.3 方法：所有患者首次治疗均选择外涂复方利多卡因乳膏（2.5%利多卡因+2.5%丙胺卡因，北京紫光制药有限公司）封包1h。经与患者沟通，消除患者的紧张情绪后，心电监护下进行微等离子体（plasma）治疗。离子束治疗仪（Accent，Alma Lasers，飞顿激光有限公司，Caesarea， Israel）输出频率40MHz，最大输出功率150W。根据瘢痕性质、严重程度采用R-Tip和（或）A-Tip治疗头，治疗头功率设置为45～60W，按不同角度重复2～3次，治疗终点为表皮轻度发黄，有少许渗出。12周后再次治疗时，患者要求采用咪达唑仑止痛方案，外涂利多卡因表面麻醉后行心电监护，30min后给予咪达唑仑肌肉注射（0.12mg/kg，批号：H10980025，由江苏恩华药业集团股份有限公司生产，规格：2ml：10mg），待患者达到Ramsay镇静分级Ⅲ级后开始操作。

Ramsay改良分级法：0级：清醒;1级：困倦但反应良好;2级：入睡易唤醒;3级：入睡唤醒困难，但睫毛反射存在;4级：入睡、睫毛反射消失。

1.4 观察指标与疗效评估

1.4.1 血流动力学指标：记录治疗前（未使用咪达唑仑时）、开始操作时、治疗中（以单侧面部治疗结束为观察点）与治疗结束后10min患者的舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、心率（HR）及血氧饱和度（SpO2）。

1.4.2 疼痛评分（VAS）：0分为无痛，10分为无法忍受的疼痛，根据患者感受程度，在直尺相应的部位作标记并记分。

1.4.3 焦虑评分（AVAT）：0mm代表完全无焦虑，100mm代表最剧烈的焦虑，由患者根据其自觉焦虑程度在直线上做标记，记录长度（mm）。

1.4.4 满意度和顺行性遗忘评价：满意度评价：不满意、一般、满意和非常满意;顺行性遗忘评价：术后30min询问患者术中擦拭麻药、针刺、治疗起始部位以及贴敷面膜等。完全遗忘：所有事件均遗忘者;部分遗忘：至少1项遗忘者。

1.5 离院标准及随访：患者术后可正常行走，从安全角度考虑，所有患者需留观3h，无明显不适症状后在其家属陪同下方可离院。并嘱患者不作精细操作，治疗当日避免户外活动，24h内密切观察。24h后由经治医师对患者及家属进行电话随访，询问患者离院后是否再次入睡并记录有无恶心、呕吐等不良反应。

1.6 统计学分析：采用SPSS 12.0软件进行数据分析，计量资料采用x?±s进行描述，两组间不同阶段的比较采用配对t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 ?结果

2.1 血流动力学变化

2.1.1 治疗前血流动力学变化：肌注咪达唑仑注射液后患者达到Ramsay镇静分级Ⅲ级的平均时间为（14.40±5.14）min。咪达唑仑联用组和利多卡因单用组治疗前平均基础收缩压SBP分别为（116.03±6.79）mmHg和（115.27±7.45）mmHg，平均DBP分别为（76.23±5.36）mmHg和（76.20±5.15）mmHg，平均基础HR分别为（78.03±7.54）次/min和（78.53±8.75）次/min，平均基础SpO2分别为（98.27±1.31）%和（98.2±1.42）%。两组患者间的基础SBP、DBP、HR及SpO2差异无统计学意义（P>0.05），见图1。

2.1.2 治疗中血流动力学变化：与微等离子体治疗前基础值相比，利多卡因单用组患者的平均SBP、DBP及HR在治疗开始及治疗中均升高，治疗结束后逐渐降低;咪达唑仑联用组在治疗开始时患者的平均SBP、DBP及HR较治疗前降低，治疗中期升高，治疗结束后降低。两组患者的平均SBP、DBP和HR在治疗的不同阶段差异均有统计学意义（P<0.0001）;两组患者的平均SpO2水平无明显差异（P>0.05），见图1。

2.2 疼痛焦虑评分：两次治疗结束后均对患者进行疼痛及焦虑评估，发现咪达唑仑联用组焦虑评分为（37.67±17.80）分、疼痛评分为（5.70±1.58）分;利多卡因单用组焦虑评分为（58.17±19.40）分、疼痛评分为（7.73±1.28）分，两组间差异具有统计学意义（P<0.0001），见表1。

2.3 满意度及顺行性遗忘率：两组患者治疗结束后均进行满意度及顺行性遗忘率评价，咪达唑仑联用组满意度为19/30（63%）;利多卡因单用组为7/30（23%）;辅助应用盐酸咪达唑仑镇静药后患者满意度显著提高（P<0.05）。治疗结束后询问患者术中擦拭麻药、针刺、治疗起始部位以及贴敷面膜等4个事件以评价顺行性遗忘情况。其中，咪哒唑仑联用组不完全遗忘率为25/30（83%），完全遺忘率为5/30（17%）;利多卡因单用组不完全遗忘率为6/30（20%）;完全遗忘率为0，联合应用后顺行性遗忘率显著提高（P<0.05），见表1。

2.4 不良反应：所有患者治疗结束后留院观察3h，其中有8例患者出现不同程度的嗜睡、共济失调，但均在6～8h内症状消失。24h后随访，无1例出现恶心、呕吐等不良反应。30例患者中仅1例出现治疗过程中躁动及多语，及时给予吸氧后症状消失。

3 ?討论

微等离子体是利用单极射频发射能量将空气中的氮气激发为等离子状态，后者具有高温和高能量的性质，由于不依赖于靶色基的吸收，热量可快速传递至真皮层，刺激真皮胶原再生和重排[1]。当温度大于42℃时，会通过痛觉感受器打开辣椒素（TrpV1）离子通道，产生一定的疼痛和烧灼感[2]。而痤疮瘢痕治疗时因其面积范围大，治疗时间较长，常常会使患者产生紧张、恐惧、抗拒等不良反应，影响治疗的进行。

目前，缓解光电治疗疼痛的方式有表面麻醉、局部浸润麻醉及全麻术等，辅助应用冷却冰敷、音乐放松以及心理疏导等[3]。但这些方法都有其局限性：表面麻醉缓解疼痛有限，局部浸润麻醉存在一定操作风险且不良反应多，最为有效的是全身麻醉，但由于全麻术所要求的场地、时间及费用，给患者经济、心理带来较大负担，此外结合其后期副作用的综合考虑，临床应用有一定的障碍。

咪达唑仑是新一代水溶性的苯二氮类药物，半衰期短，在停药后意识恢复快，具有良好的镇静、抗焦虑、抗惊厥及顺行性遗忘作用[4]。早在1980年，咪达唑仑开始广泛应用于术前镇静及控制牙科患者焦虑，目前，咪达唑仑是欧美国家儿童牙科镇静最常用的药物[5]，主要用药方式有肌肉注射、静脉注射、口服以及直肠给药等。2011年，Shoroghi等[6]报道口服1mg/kg咪达唑仑可在儿童皮肤激光治疗取得较好的镇静作用，无严重不良反应，提高了家长的满意度。而另一些学者认为口服给药会有50%通过肝首过效应进入全身循环，因此使用药量较大，给成年患者口服0.5mg/kg咪达唑仑，可能会因剂量过大而出现较严重不良反应，在门诊麻醉中尤其应避免[7]。另外，口服途径药物的起效时间也更长[8]。肌肉注射咪达唑仑与静脉注射咪达唑仑的镇静效果和抗焦虑效果基本相同，但肌肉注射咪达唑仑患者的合作程度较好，而且用药后的血流动力学水平较稳定[9]，术后顺行性遗忘率较高。因此本中心在保证安全性和有效性的前提下，采用肌注小剂量（0.12mg/kg）咪达唑仑应用于激光治疗。

本研究回顾分析了自2016年8月采用肌肉注射咪达唑仑联合表面麻醉（5%利多卡因软膏）的镇静止痛方案，并与单纯外用利多卡因乳膏比较。结果显示利多卡因单用组，激光治疗时患者血压、心率波动较大，较治疗前明显升高，部分患者血压超过140/80mmHg，治疗结束后逐渐下降，分析与治疗时焦虑、紧张、疼痛刺激密切相关;而咪达唑仑联用组在治疗初期血压、心率有轻度降低，分析与药物对循环的影响有关，但无低血压出现，这与部分学者的报道一致，提示使用该药物安全性良好[10]。此外，Shoroghi等发现给予口服1mg/kg咪达唑仑后患儿的血氧饱和度明显降低[6]，而在咪哒唑仑联用组中血氧饱和度治疗前后无明显差异，这可能与给药方式、治疗年龄及用药量等相关。

镇静状态下激光治疗的目的是增加患者的合作程度，减低焦虑及不适感，提高患者对激光手术的耐受性，使治疗安全顺利地完成，并且对术中的不良刺激不同程度地顺行性遗忘作用。本研究中采用咪达唑仑肌注的镇静止痛方案，即使治疗时患者未进入深度睡眠，患者仍对术中的事件有部分遗忘，可使患者忘记治疗中的疼痛经历，有利于激光治疗恐惧的防治，大大提高了依从性。

咪达唑仑镇静止痛方案给在疼痛度较强的医美治疗中提供了一线希望，能够有效解决临床中患者的舒适性和依从性等问题，为光电治疗提供了良好基础，舒适和安全的诊疗经历更有助于术后的修复和疗效确保。对于使用这种药物安全性的控制以及急救的措施也是临床医生必须掌握的，同时需要麻醉科等多学科的配合，确保医疗安全。

[参考文献]

[1]Halachmi S，Orenstein A，Meneghel T，et al.A novel fractional micro-plasma radio-frequency technology for the treatment of facial scars and rhytids： a pilot study[J].J Cosmet Laser Ther， 2010，12（5）：208-212.DOI： 10.3109/14764172.2010.514921.

[2]Cao E，Liao M，Cheng Y，et al.TRPV1 structures in distinct conformations reveal activation mechanisms[J].Nature，2013，504（7478）：113-118.DOI： 10.1038/nature12823.

[3]Greveling K，Prens EP，Liu L，et al.Non-invasive anaesthetic methods for dermatological laser procedures： a systematic review [J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2017，31（7）：1096-1110.DOI： 10.1111/jdv.14130.

[4]Zaporowska-Stachowiak I，Szymański K，Oduah MT，et al.Midazolam： safety of use in palliative care： A systematic critical review[J].Biomed Pharmacother，2019，114：108838.DOI： 10.1016/j.biopha.2019.108838.

[5]Dundee JW，Samuel IO，Wilson DB，et al.Midazolam maleate： a water-soluble benzodiazepine： preliminary results[J].Br J Clin Pharmacol，1980，9：305-306.DOI： 10.1111/j.1365-2125.1980.tb04862.x.

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