| 标题 | 下牙槽神经阻滞对下颌骨骨折患者镇静程度及咬合不佳的影响 |
| 范文 | [摘要]目的：分析下牙槽神经阻滞对下颌骨骨折患者镇静程度及咬合不佳的影响。方法：选择2017年1月-2019年12月笔者医院收治的122例下颌骨骨折患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组61例。对照组采用常规全身麻醉，观察组在对照组麻醉的基础上采用下牙槽神经阻滞进行麻醉。比较两组一般资料和手术情况、两组拔管时和拔管后10min两组疼痛视觉模拟评分（VAS）和Ramsay镇静评分，比较两组术前、术后拔管时、拔管后10min平均动脉压（MAP）、心率（HR）和术后两组不良反应发生情况;术后随访1个月，比较两组手术前后咬合功能。结果：术后，观察组拔管时间显著短于对照组（P<0.05）。拔管后10min与拔管时比较，两组VAS评分升高，观察组低于对照组，麻醉失效时与拔管后10min和拔管时比较，两组VAS评分均降低，观察组低于对照组;拔管时、拔管后10min和麻醉失效时两组Ramsay评分均呈逐渐降低趋势（P<0.05），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。拔管时、拔管后10min观察组MAP、HR低于手术前，并低于对照组（P<0.05）;拔管后10min，对照组MAP、HR高于拔管时（P<0.05）。术后1个月，两组最大咬合接触面积、最大咬合力较治疗前均增大，观察组大于对照组;两组咬合力不对称指数较术前显著降低，观察组低于对照组（P<0.05）。术后，两组不良反应发生率均为4.92%，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：与常规全身麻醉相比，联合下牙槽神经阻滞对下颌骨骨折患者进行麻醉能通过增强患者局部镇痛作用而有效减轻患者术后疼痛，降低术后患者MAP和HR，有助于患者咬合功能的恢复，且不会降低常规全身麻醉安全性，值得在临床推廣应用。 [关键词]下牙槽;神经阻滞;下颌骨;骨折;镇静程度;咬合度 [中图分类号]R782.4? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2021）01-0093-04 Effect of Inferior Alveolar Nerve Block on Sedation and Poor Occlusion in Patients with MandibularFracture CAO Chen （Department of Anesthesiology， Beijing Stomatological Hospital， Beijing 100050，China） Abstract： Objective? To analyze the effect of inferior alveolar nerve block on the sedation degree and poor occlusion in patients with mandibular fracture. Methods A total of 122 patients with mandibular fractures admitted to our hospital from January 2017 to December 2019 were selected and randomly divided into control group and observation group with 61 cases each. The control group was anesthetized with conventional general anesthesia， and the observation group was anesthetized with inferior alveolar nerve block. The two groups were compared for general information and surgical conditions. Visual analogue pain scores （VAS） and Ramsay sedation scores were compared between the two groups at extubation and 10 min after extubation. Mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR） and adverse reactions were compared between the two groups before surgery， during extubation， and 10 min after extubation. Postoperative follow-up was conducted for 1 month to compare the occlusal function of the two groups before and after surgery. Results After operation， the extubation time in the observation group was significantly shorter than that in the control group （P<0.05）. VAS scores of the two groups increased at 10 min after extubation compared with that at extubation， and VAS scores of the observation group were lower than that of the control group. Ramsay scores of the two groups showed a gradually decreasing trend at the time of extubation， 10 min after cupping and anesthesia failure （P<0.05）， and there was no statistically significant difference between the two groups （P>0.05）. During extubation， 10 min after extubation， MAP and HR in the observation group were lower than those before surgery and lower than those in the control group （P<0.05）. 10 min after extubation， MAP and HR in the control group were higher than that at extubation （P<0.05）. One month after the operation， the maximum occlusal contact area and the maximum bite force of the two groups increased compared with that before treatment， and the observation group was larger than the control group （P>0.05）. The number of asymmetric fingers of bite force in the two groups was significantly lower than that before operation， and that in the observation group was lower than that in the control group （P>0.05）. After surgery， the incidence of adverse reactions in both groups was 4.92%， with no significant difference （P>0.05）. Conclusion Compared to conventional general anesthesia combined with alveolar nerve block anesthesia in patients with mandibular fractures can effectively relieve patients by enhancing local analgesia effect and patients with postoperative pain， reduce the postoperative patients with MAP and HR， help patients with occlusal function recovery， and will not reduce the conventional safety of general anesthesia， is worth popularizing in clinical. Key words： the alveolar;nerve block; lower jaw; fracture; degree of calmness; degree of occlusion 下颌骨骨折行切开复位内固定术一般行全身麻醉，但是由于口腔神经敏感，全身麻醉术中使用镇痛药物剂量较大，且口腔部位手术中口腔分泌物较多，会对手术效果产生一定的影响[1]，同时全身麻醉术后患者恶心、呕吐等不良反应的发生率也较高[2]，为了防止患者窒息，全身麻醉术后通常需要等患者清醒后才能拔管，使拔管时间被延长，容易引起患者焦躁从而导致患者血流动力学指标的改变。因此，通过下牙槽神经阻滞对口腔局部进行麻醉，抑制术中和术后口腔分泌物的分泌对优化手术过程、缩短拔管时间、改善手术结果和患者预后十分重要[3]。本研究通过对122例下颌骨骨折患者分组进行麻醉，探究下牙槽神经阻滞麻醉在下颌骨骨折内固定术中的作用效果，现报道如下。 1? 资料和方法 1.1 一般资料：选择2017年1月-2019年12月笔者医院收治的下颌骨骨折患者122例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组61例。对照组：男40例，女21例，年龄27～52岁，平均（40.10±10.05）岁，单发骨折47例，多发骨折14例;致伤原因：车祸27例，高处坠落25例，外力砸伤9例;观察组：男42例，女19例，年龄28～51岁，平均（39.50±10.22）岁，单发骨折45例，多发骨折16例;致伤原因：车祸28例，高处坠落24例，外力砸伤9例。两组性别、年龄骨折多发或单发、致伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有纳入患者均对本研究知情同意，本研究获笔者医院伦理委员会批准。纳入标准：①经影像学方法检查可见下颌骨断裂骨折、且骨折断端无明显错位或轻度错位者：②无龋齿、无口腔黏膜病;③牙周组织健康，口腔卫生良好者;④无精神障碍、语言障碍及听力障碍者;⑤近6个月内未接受过抗生素或激素治疗者。排除标准：①骨折断端错位明显者;②严重粉碎性骨折伴有骨质缺损及陈旧性骨折者;③合并血液系统疾病、免疫系统疾病等其他全身严重疾病者;④妊娠及哺乳期女性。 1.2 麻醉方法：两组均采用口内入路下颌骨骨折切开复位内固定术进行手术，常规监测心电图、左侧桡动脉有创动脉压、心率（Heart rate，HR）、脉搏血氧饱和度（Saturation of pulse oximetry，SpO2）、呼气末CO2分压（End-expiratory partial pressure of CO2，PET CO2）等。对照组：采用常规全身麻醉，在麻醉诱导前15min，给予0.5μg/kg右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20090248，2ml：200g）静脉滴注，10min内滴注完毕，再以0.25μg/（kg·h）恒速静脉滴注至手术完;麻醉诱导期间，给予静脉注射依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H32022999，10ml：200mg）、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H42022076，2ml：0.1mg）、咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药準字H20031037，2ml：10mg）、顺苯磺酸阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，每支10mg），剂量分别为0.3mg/kg，3.5μg/kg，0.06mg/kg、0.08mg/kg，同时静脉滴注丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字：H20040079，10ml：0.1g）2mg/kg，3min后行气管插管，并连接麻醉呼吸机，参数设定为：潮气量8～10ml/kg;呼吸频率12～15次/分钟;呼吸末CO2分压35～45mmHg。麻醉维持期间静脉滴注丙泊酚和瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，药准字：H20030197，每支1mg）至手术结束，剂量分别为4mg/（kg·h）和0.03μg/（kg·min）;观察组：在对照组的基础上采用下牙槽神经阻滞麻醉。患者全麻前，采用自动注射仪从口腔前庭进针，进针点在下颌升支前缘稍内侧（下颌支和上颌结节之间的缝隙内），高度在上颌第三磨牙膜龈联合线水平，确定角度后进行穿刺，针尖推进速度分别为0.1、0.3、0.5、0.7、1.0mm/s，进针深度3cm，同时开启自动注射药剂，当针尖推进碰触到骨面时回抽无血后注射含肾上腺素的0.2%罗哌卡因局麻药液2.0ml，设定推注速度为4.83×10-3ml/s。两组拔气管导管标准：清醒，吞咽反射恢复，抬头时间>5s，潮气量>5ml/kg。 1.3 观察指标 1.3.1 手术情况：对两组手术时间、术中出血量及拔管时间等手术情况进行统计。 1.3.2 量表评分：分别利用视觉疼痛模拟评分（Visual analogue scale，VAS）[4]和Ramsay镇静评分[5]对患者拔管时、拔管后10min疼痛程度和镇静程度进行评分。VAS评分分值分布为：0分：无痛;1～3分：轻度疼痛;4～6分：中度疼痛;7～10分：重度疼痛。Ramsay镇静评分总分6分，分值分布为：6分：深层睡眠状态，不能唤醒;5分：中度深度睡眠状态，对刺激反应迟钝;4分：浅睡眠状态，但对刺激反应敏捷;3分：对指令反应敏捷，但有嗜睡迹象;2分：有定向力、安静，可合作;1分：躁动、焦虑和烦躁。 1.3.3 平均动脉压（MAP）和心率（HR）：手术前、拔管时和拔管后10min，采用GJ-6000A12型心电图机监测患者MAP和心率HR。 1.3.4 咬合功能：术前及术后1个月，采用T-scan UI型咬合分析仪（美国Tekscan公司）测定两组患者的最大咬合力、最大咬合接触面积和咬合力不对称指数，连续测量3次取平均值。 1.3.5 不良反应：患者清醒后，对两组头晕、恶心、呕吐等不良反应发生率进行统计。 1.4 统计学分析：使用SPSS 21.0统计软件对研究数据进行统计分析。其中，计量资料使用均数±标准差（x?±s）来表示，组内比较使用配对t检验，组间比较使用独立样本t检验。计数资料，使用频数表示，采用χ2检验进行比较。P<0.05表示差异具有统计学意义。 2? 结果 2.1 两组术中情况比较：两组患者手术时间和术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组拔管时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。 2.2 两组不同时间点VAS评分、Ramsay评分比较：拔管后10min与拔管时比较，两组VAS评分升高，观察组低于对照组，麻醉失效时与拔管后10min和拔管时比较，两组VAS评分均降低，观察组低于对照组;拔管时、拔管后10min和麻醉失效时两组Ramsay评分均呈逐渐降低趋势（P<0.05），组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。 2.3 两组不同时间点MAP、HR比较：拔管时、拔管后10min。观察组MAP、HR低于术前，并低于对照组（P<0.05）;拔管后10min，对照组MAP、HR高于拔管时（P<0.05），见表3。 2.4 两组手术前后咬合功能比较：术后1个月，两组最大咬合接触面积、最大咬合力较术前均增大，观察组大于对照组（P<0.05）;两组咬合力不对称指数显著降低，观察组低于对照组（P<0.05），见表4。 2.5 安全性：手术后，对照组1例发生头晕，2例发生恶心，不良反应发生率为4.92%;观察组1例发生呕吐，1例发生定向力障碍，1例发生恶心，不良反应发生率为4.92%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。 3? 讨论 下颌骨骨折是口腔颌面外科常见病，其治疗以手术切开复位、坚强内固定为主[6]，术中麻醉通常采用气管插管全身麻醉，但下颌骨神经支配丰富，导致患者在全麻苏醒期疼痛、呛咳、躁动等反应较为剧烈，同时患者拔管时间难以准确掌握，仓促拔管后若需紧急再次插管，由于颌间结扎无法张口，不能及时插管，危及生命，但若不能及时拔管，患者剧烈呛咳引起血压波动也不利于患者恢复[7]。随着麻醉药物和相关工具的进步，下牙槽神经阻滞麻醉的安全性逐渐提高，且术后无重大并发症，应用于下颌骨骨折的内固定手术麻醉具有良好的效果，其能显著缓解患者术后疼痛，避免呛咳发生，因此能较好掌握拔管时间，避免拔管后再次插管或拔管不及时引起的不良反应[8]。 下牙槽神经阻滞将麻醉药注射到患者翼颌间隙上部，可将经过该处的下牙槽神经、舌神经、颊神经一并阻滞，注射位置高，因此在注射刺破翼内肌内血管和下牙槽血管的机会少，故回抽有血阳性率很低，与全身麻醉相比，下牙槽神经阻滞具有术后拔管快，并且术后仍有良好镇痛和镇静作用的优点[9]。本研究术后，观察组拔管时间显著短于对照组，拔管时、拔管后10min和麻醉失效时，观察组VAS评分均低于对照组，而各时间点两组Ramsay评分无差异。手术前进行下牙槽神经阻滞能起到超前镇痛作用，胡艺平等[10]研究显示，在下颌骨骨折内固定术中实施超前镇痛可使整个围手术期伤害性刺激到达中枢的过程完全阻断，防止术区周围和中枢神经敏感化，从而提高围术期的镇痛、镇静效果，患者在无痛的情况下基本无躁动、呛咳，因此苏醒快，拔管时间短，而局部麻醉的镇静、镇痛作用主要作用于麻醉部位，对患者术后苏醒不会产生影响。同时，罗哌卡因是纯镜像结构的长效酰胺类局麻药[11]，具有麻醉和镇痛双重效应，在下颌骨骨折内固定术前进行封闭注射可直接作用于神经根进一步降低外周与中枢神经敏感度[12];此外，罗哌卡因低心脏毒性和低中枢神经系统毒性，术后运动阻滞恢复快[13]，血流动力学较为稳定，不会引起不管前后MAP、HR的较大波动，因此拔管时、拔管后10min观察组MAP、HR均低于对照组，与全身麻醉联合使用不会增加麻醉的不良反应发生率，安全性较高。 在治疗下颌骨骨折的过程中不但要对骨折位置进行良好的复位，还要着重恢复上下颌牙齿的正常关系，其标准在于大咬合接触面积、最大咬合力的大小和咬合力的对称程度[14]。汤颍峰[15]研究证明，下颌骨骨折术后咬合力的恢复除与手术方法、固定材料等有关之外，还与术中神经、血管等组织损伤程度有关，此外，Elizabeth 等[16]研究表明，术后口腔黏膜有无红斑、水肿和溃疡等黏膜刺激现象也是咬合力恢复的关键。与全身麻醉相比，下牙槽神经阻滞可降低外周和中枢神经的敏感性，从而降低手术过程对牙周神经的伤害和刺激;韦智君等[17]研究发现，静脉全麻是下颌骨骨折患者术中知晓的危险因素，只进行全麻的患者在手术过程中发生呛咳、躁动等现象均会影响手术操作，进而影响下牙槽骨折的固定和复位过程，此外，未进行下牙槽神经阻滞的患者在手术后拔管前也容易出现呛咳现象损伤口腔黏膜，同时疼痛会导致牙周发炎，容易引起术后口腔黏膜溃疡、水肿等影响患者咬合力的恢复[18]。进行下牙槽神经阻滞可抑制患者术中知晓和术中术后呛咳，同时降低术后疼痛，有利于咬合力的恢复，因此，术后1个月，观察组最大咬合接触面积、最大咬合力均大于对照组，咬合力不对称指数低于对照组。 综上，在全身麻醉的基础上联合下牙槽神经阻滞麻醉用于下颌骨骨折手术能显著缩短患者拔管时间，促进拔管后镇静作用，降低拔管后创口疼痛程度，缓解手术对患者心功能指标的影响，促进术后患者咬合力的恢复，值得在临床推广应用。 [参考文献] [1]管超，季平，張富贵，等.228例下颌骨骨折病例的回顾性研究[J].重庆医科大学学报，2017，42（9）：1072-1076. 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