| 标题 | 从“骨正筋柔”理论探讨膝骨关节炎的手法治疗策略 |
| 范文 | 苟刚 罗详飞 肖清清 李涛 关键词：骨正筋柔；膝骨关节炎；手法 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.06.030 中图分类号：R272.968.4 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）06-0111-03 膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。中年以后多发，女性多于男性。其中40岁人群的患病率为10%～17%，60岁以上为50%，而在75岁以上人群则高达80%[1]。本病属中医“痹证”“骨痹”等范畴，早期病位在筋（软骨属筋），后由筋及骨，筋骨并病。KOA晚期可见筋失其柔，骨失其正。笔者现从“骨正筋柔”理论探讨KOA的手法治疗策略。 1 从“骨正筋柔”理论内涵认识KOA病理生理 “骨正筋柔”理论源自《素问·生气通天论篇》“谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有天命”。《素问悬解·脏气法时论》释义为：“气为阳，味为阴，人身阴之所生，本在五味，而一味过偏，则一宫受伤，阴之五宫，亦伤在五味，调和五味，使之不偏，则筋骨血气皆得其养，不至偏伤矣。”这只强调了调和五味和不偏食，则筋骨、气血及腠理各得其养；相应地，若腠理密，气血流，外邪不能侵，则骨正筋柔。且“骨正筋柔”精炼地概括了骨与筋的关系（骨正则筋柔，筋柔则骨正）和各自的生理特性（骨正而不曲，筋柔软而不强硬）。现代医学所谓的筋，是筋络、筋膜、筋腱、软骨的总称，概括了骨以外的皮、肉、筋、脉等组织。表明“骨正筋柔”理论切合KOA的病理生理，兹从以下两点加以阐述。 1.1 筋柔则骨正 膝为筋之府，筋柔软而不刚，则气血流以滋养膝关节，使其不易退变，即筋柔则骨正。KOA发生发展离不开膝关节周围的肌肉、韧带、肌腱、筋膜、软骨等除骨以外组织（筋）的改变。其始发部位在软骨（筋），关节软骨的变性和破坏引起膝关节应力异常而致关节炎，这是筋失其柔则骨失其正的病理过程。 筋柔则骨正反映了膝关节周围软组织平衡对膝关节稳定至关重要，而膝关节的稳定正是治疗KOA目标。因膝关节正常情况6个自由度的运动是受韧带、关节囊、骨性匹配度、半月板及相关神经肌肉控制。这些组织之一如有损伤而失去动能作用，均会使膝关节的应力异常而致骨关节炎。膝关节长期静止不动也是一种关节应力异常，会使软骨失去营养，导致其退变、韧带短缩而发生骨关节炎[2]。 膝关节的稳定主要依靠韧带和肌肉（筋）。韧带主要起到防止膝内外翻及胫骨平面过度前后移动及内外旋的静力稳定作用，膝关节周围肌肉则起到动力稳定膝关节的作用。研究表明，膝关节的稳定性有赖于股四头肌肌力和腘绳肌肌力的恰当比例，KOA患者的患肢存在屈伸肌快收缩纤维萎缩和机能下降、肌力平衡改变、腘绳肌协同活动增强和膝关节稳定性的异常[3-4]。KOA患者因膝关节疼痛及活动量减少可致肌肉萎缩，肌力和肌张力下降，并诱发关节失稳，引起不同程度的关节功能障碍，进而加重关节周围肌肉萎缩和肌张力下降。郭氏等[5]通过对25例KOA患者进行西安大略和麦克马斯特大学（WOMAC）骨关节炎指数评分和等速肌力测试发现，KOA患者的疼痛和功能状况与患肢的伸肌肌力之间存在缓切关系，且下肢肌力的下降是造成KOA患者膝关节负重增加和导致病情进一步发展的危险因素[6]。 1.2 骨正则筋柔 骨正则筋柔，KOA的发生与骨性不匹配（骨不正而曲）也密切相关。正常膝关节要求股骨、胫骨和髌骨三者的关系正常。但先天性膝关节畸形、骨折等可造成组成膝关节的骨性不匹配，从而导致膝关节的应力异常，引起膝关节软骨退变、韧带短缩及肌肉不协调等，导致骨关节炎。骨正则筋柔，筋柔则骨正，是膝关节的正常生理表现。 骨失其正，则筋失其柔。膝关节的创伤往往会累及关节部位的损伤或骨折，使骨失其正和筋失其柔。损伤后关节炎症反应、白细胞及炎症介质升高、软骨损伤与出血可导致软骨细胞死亡[7-8]。累及关节的骨折会造成关节面的塌陷、破坏关节的完整性，并伴随关节周围软组织（筋）损伤。而关节面是否平整、关节结构的完整性及成分改变、软组织损伤等，均可影响创伤性关节炎的发生。 关节骨折后关节面复位不良、关节软骨厚度与创伤性关节炎密切相关，而关节面复位不良与创伤性关节炎发生机制密切相关[9]。关节骨折后行切开复位内固定则会破坏其周围软组织，行保守治疗则因制动而致关节周围肌肉萎缩，两者均可引起关节囊的纤维化而致关节僵硬，最终发展为关节炎。关节内骨折后关节软骨浅表层形成浅的不规则裂缝，随着病情的发展而扩大和加深，使更多更深的软骨遭到破坏，最后发展至骨软骨层[10]。 2 手法治疗策略 KOA发生发展离不开筋和骨，手法治疗也应以此入手，但针对骨失其正的情况，临床治疗往往力不从心。“骨正筋柔”的理论内涵不仅彰显了筋柔与骨正的密切关系，也提示手法治疗KOA的关键策略是着眼于“筋柔”，恢复筋的特性，达到柔筋正骨目的。有学者将筋的特性归纳为筋各循其位、喜温而恶寒、喜柔而恶刚，以及筋主动的关键是诸筋协调、筋与气血经络关系密切[11]。手法治疗KOA的策略应遵循筋的特性，使气血调经络通，即《灵枢·本藏》所谓“血和则筋脉流行，营复阴阳，筋骨强劲，关节清利”。故应以温热手法为主，注重局部和全身，力度柔和，行气活血，疏通经络，调和气血。具体治疗策略分述如下。 2.1 辨证论治，辨筋施法，分期治疗 KOA是慢性关节病，现代医学治疗以改善症状为主，后期则行关节置换，无针对性措施。而中医通过辨证论治，可获得满意疗效。笔者认为，手法治疗时，应先辨寒热虚实，再结合患者年龄、体质、膝关节周围肌肉的厚薄及筋骨的盛衰等进行综合分析，确定治疗原则，并依此选择治疗手法。同时还需要了解筋的形态、位置、性质等有无异常，压痛、板结、肥厚、筋结、筋块是筋的典型改变。根据筋的情况给予相应的手法，即辨筋施法。此外，KOA的手法治疗应分期施法，在“骨正筋柔”理论指导下，采用柔和、深透、温热的手法。 临床上，根据患者有无膝关节肿胀、疼痛程度等，可将KOA分为肿胀期和非肿胀期、疼痛期和缓解期，并据此采取不同手法。肿胀期手法宜轻柔，重点在委中、足三里、血海及膝关节远端，促进下肢血液循环以达行气活血消肿之功；疼痛期应在治疗前寻找痛点，并施以力度中等深透的分筋手法，其周围以轻柔手法为主；缓解期以舒筋解挛、改善关节血供为主，手法可重但以治疗后不加重为宜。除上述部位外，还需取膀胱经之脾俞、肝俞、肾俞，以调和气血。总之，KOA手法治疗应根据患者的不同情况辨证用之，以柔筋为主。 2.2 循经取穴，行气通经，和血养筋 手法治疗须在经络学说指导下，根据病情、病变部位，辨证取穴，才能取得行气通经、和血养筋目的。所谓循经取穴，一是指根据病情的寒热虚实，辨证取穴；二是根据病变部位经络循行，选取适当穴位，以配合治疗。KOA与肝、肾、脾、胃密切相关，肝主筋，肾主骨，脾胃为气血化生之源。故手法治疗不仅要取膝关节处的穴位，还要酌取腰部膀胱经之肝俞、肾俞、脾俞、胃俞。膝关节周围的穴位主要是阳陵泉（筋会）、足三里、委中、血海等。在循经取穴基础上，还应结合现代医学，以达“知其体相，识其部位”。膝关节动脉的主要来自膝关节网和髌网2个动脉网，膝关节网由腘动脉发出的膝上内侧动脉、膝上外侧动脉、膝下内侧动脉、膝下外侧动脉和膝中动脉，以及由膝降动脉关节支、旋股外侧动脉降支和胫前返动脉等组成。上述各动脉在髌骨前形成髌网。2个动脉网发出骺支滋养股骨下端、胫骨上段、髌骨和膝关节。委中与腘动脉相应，血海是旋股外侧动脉进入腘窝的点，足三里与胫前返动脉相应等。故KOA治疗应在委中、血海、足三里及髌骨周围给予针对性的手法，才能起到较好的行气活血作用，改善关节血供，以促进炎症消退。 2.3 医患合作，注重锻炼，治养结合 任何疾病的治疗都需要医患之间相互合作，而合作不仅是按时服药和治疗，还需医生调动患者的积极性，加强功能锻炼和自我保健，包括股四头肌、腘绳肌和膝关节柔韧性及关节活动度为主的锻炼。功能锻炼是基础治疗，KOA患者常因疼痛减少患肢负重或限制其活动，导致股四头肌等肌肉或韧带的萎缩，加重了膝关节的不稳定，加速软骨退变而形成恶性循环。KOA的自我保健包括：注意保暖以防寒邪入侵（膝关节为八虚之一，易受外邪侵袭），避免过度劳累而伤及气血，减少膝关节的负重，避免疼痛的防御步态应脚跟先着地，拿揉搓髌骨、大腿内外侧、膝关节内外侧及前侧以促进膝关节的血供。 参考文献： [1] 中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（6）：416-419. [2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2012：1676-1677. [3] 俞晓杰，吴毅，王颖，等.膝关节骨性关节炎等速离心收缩肌力的研究[J].中国康复医学杂志，2006，21（7）：610-613. [4] 俞晓杰，吴毅，胡永善，等.膝关节骨关节炎患者膝屈伸肌的表面肌电信号研究[J].中华物理医学与康复杂志，2006，28（6）：402-405. [5] 郭燕梅，王秋华，朱才兴，等.膝骨关节炎患者伸肌肌力与疼痛和功能状况的关系[J].中国康复理论与实践，2010，16（1）：25-26. [6] BENNELL K， HUNT M， WRIGLEY T， et a1. Role of muscle in the genesis and management of knee osteoarthritis[J]. Rheum Dis Clin North Am，2008，34：73l-754. [7] WENG L H， WANG C J， KO J Y， et al. Inflammation induction of Dickkopf-1 mediates chondrocyte apoptosis in osteoarthritic joint[J]. Osteoarthritis and Cartilage，2009，17（7）：933-943. [8] LOPEZ A M， CARAMEL B， LIRES D M， et al. Cytokines， tumor necrosis factor-alpha and interleukin-1beta， differentially regulate apoptosis in osteoarthritis cultured human chondrocytes[J]. Osteoarthritis and Cartilage/OARS， Osteoarthritis Research Society，2006，14（7）：661-669. [9] ANDERSON D D， MOSQUEDA T， THOMAS T A， et al. Quantifying tibial plafond fracture severity：Absorbed energy and fragment displacement agree with clinical rank ordering[J]. Journal of Orthopaedic Research，2008，26（8）：1046-1052. [10] 刘洪，廖琦，郝亮.创伤性关节炎发生机制相关性研究[J].国际骨科学杂志，2010，31（1）：39-41. [11] 何洪阳.骨伤推拿[M].北京：科学献出版社，2002：161-162. （收稿日期：2015-10-10；编辑：梅智胜） |
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