| 标题 | 基于中医处方智能分析系统的吕仁和治疗慢性肾炎1例量化研究 |
| 范文 | 黄苗 肖永华 刘晓峰 摘要：目的 探讨将名老中医辨证论治的思维过程具体化和量化方法，从而更有效地传承医家经验和思路。方法 选取吕仁和教授门诊治疗慢性肾炎的典型医案1例，采用《中医学主题词表》对症状及处方进行标引，运用中医处方智能分析系统（CPIAS）量化分析处方相对药量、综合药性、综合药味、综合归经、处方功效等。结果 典型医案含初诊、六诊2首处方，通过CPIAS量化分析得出的相对药量、综合药味、处方功效与吕仁和教授治疗慢性肾炎的辨证思路相符。结论 该方法对于继承吕仁和教授治疗慢性肾炎的思辨规律和学术思想具有指导意义。 关键词：慢性肾炎；医案；量化；经验传承 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.10.011 中图分类号：R272.969.23；R2-05 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）10-0042-04 Abstract： Objective To discuss the methods of specification and quantification of thinking process of syndrome differentiation and treatment of old and famous TCM practitioners； To inherit the clinical experience and ideas of TCM practitioners more effectively. Methods Based on one typical case of Professor Lv Renhe treating chronic nephritis， indexing the prescriptions with TCM Subject Headings thesaurus and analyzing them with “Chinese medicine prescription intelligence analysis system” （“CPIAS” for short）， relative dose， comprehensive property， comprehensive taste， comprehensive channel tropism， and prescription efficacy were under quantitative analysis. Results The typical case included two prescriptions of initial diagnosis and six diagnosis. CPIAS quantitative analysis showed that relative dose， comprehensive property， comprehensive taste， comprehensive channel tropism， and prescription efficacy were in accordance with syndrome differentiation and treatment of Professor Lv Renhe for chronic nephritis. Conclusion This method has guiding significance for studying and inheriting the speculative regularities and academic thoughts of Professor Lv Renhe. Key words： chronic nephritis； case； quantization； experience inheritance 随着中医科研技术发展，许多有效、准确和快捷的方法被应用到传统的中医传承模式中。将医家抽象的思维过程具体化和量化，与传统学习方法依靠“悟性”相比更直观，也更容易实现对医家经验和思路的传承[1]。 吕仁和为北京中医药大学东直门医院主任医师、教授、博士生导师，为国家中医肾病重点专科、国家中医药管理局内分泌重点学科和肾病重点专科学术带头人，国家级名老中医、“首都国医名师”、名老中医“师带徒”指导老师等。吕教授从事临床工作50余载，在慢性肾脏病的诊治方面造诣颇深。本研究针对吕教授治疗慢性肾炎的典型医案1例，采用《中医学主题词表》[2]对症状及处方进行标引，采用具备“宏观量化”功能的中医处方智能分析系统（CPIAS）[3]对医案信息进行分析，探讨将吕教授辨治过程量化方法，以期更有效地传承其经验和思路。 1 资料与方法 1.1 数据来源 吕教授特需门诊典型病例，原文如下。 苏某，男，18岁。初诊：2013年3月12日。主诉：发现血尿、蛋白尿近1月。现病史：患者于2013年2月14日无明显诱因出现发热，伴咽痛，体温38.5 ℃。予输液治疗（具体不详），症状未见明显改善。次日出现肉眼血尿，当地医院查尿常规示：尿隐血+++，尿蛋白+（0.3 g/L），未予特殊处理。后因反复发热，在某省人民医院住院治疗。期间尿常规示：尿隐血+++/-，尿蛋白+/±，予激素等抗感染、抗炎等治疗，症状好转。出院诊断“上呼吸道感染；慢性肾炎”。至寻求吕教授救治时，服用强的松40 mg，隔日顿服。2008年曾诊断为“肾病综合征”，予激素、中药治疗后症状缓解。刻下症：尿血，尿中有泡沫，鼻塞，饮水偏少，余无不适。纳、眠可，大便偏干、二三日一行，小便畅。舌质淡，中有裂痕，苔薄白，脉弦细。 辅助检查：2013年2月26日尿隐血+++，尿沉渣-；24 h尿蛋白定量0.87 g。血常规：单核细胞77.84%，嗜酸性细胞0.40%；血生化：总蛋白55.0 g/L，白蛋白32.9 g/L，血清白/球蛋白1.49，C反应蛋白36.5，三酰甘油0.48 mmol/L，血糖6.80 mmol/L；免疫：免疫球蛋白A 3.56 g/L，免疫球蛋白M 1.54 g/L；泌尿系B超：-。2013年3月7日尿常规：尿隐血+++，尿蛋白++，红细胞计数493.8/μL（88.81 HPF）；24 h尿蛋白定量：0.74 g。西医诊断：慢性肾炎。中医诊断：慢肾风；气虚血瘀，浊毒内停证。 初诊处方：生黄芪30 g，当归10 g，川芎15 g，丹参30 g，丹皮20 g，赤芍20 g，红花10 g，桃仁10 g，白花蛇舌草30 g，猪苓30 g，茯苓30 g，甘草10 g。14剂，每日1剂，水煎分早晚服。医嘱：家中自我监测尿蛋白，若尿蛋白增加，则加激素用量。 二诊～五诊（2013年4月9日-7月19日）：病情持续好转，化验结果逐渐接近正常。激素缓慢减量，由8片/0片减至5片/0片。初诊处方的基础上随证加减治疗。 六诊：2013年9月3日。近1周出现久坐后双下肢水肿，面部少量痤疮，余无明显不适主诉，纳眠可，大便干，小便略有泡沫。舌质红，苔白，脉沉细。查尿常规：尿隐血++，尿蛋白+。现口服激素剂量3片/0片，同时服用丹参酮胶囊0.25 g，每日2次。 六诊处方：生黄芪60 g，当归10 g，丹参30 g，丹皮30 g，赤芍30 g，猪苓30 g，茯苓30 g，炙甘草10 g。14剂，每日1剂，水煎分早晚服。 七诊～十诊（2013年10月15日-2014年2月21日）：病情平稳，效不更方。十诊时，尿常规检查示尿潜血、尿蛋白均阴性，患者无明显临床症状，病情稳定。 1.2 数据整理 参照北京中医药大学信息研究室编写的《中医学主题词表》将医案的相关内容结构化。包括：患者基本信息（姓名、年龄、性别、就诊日期）、现病史、症状、体征、既往史、实验室检查、西医诊断、中医诊断、辨证、治法、药物组成和剂量、病位、病机等所有医案含有的内容。经处理，初诊刻下症：尿血，鼻塞，饮食如故，大便干，淡红舌，裂纹舌，薄白苔，脉弦细。六诊刻下症：下肢肿，面生疮，饮食如故，大便干，小便自利，红舌，白苔，脉沉细。 参照《中医学主题词表》并结合吕教授用药习惯，规范药物名称，避免一药多名。如“丹皮”规范为“牡丹皮”。初诊处方中“甘草”规范为“生甘草”。 1.3 数据挖掘 CPIAS由北京中医药大学信息室研制，它是一个极少输入、多项输出的系统，具备了智能软件的基本特征。输入症状、体征和药物组成（含剂量）即可，输出以下多项内容：①相对药量：处方中各药物的贡献力度；②综合药性：判断处方综合药性的强度；③综合药味：判断处方综合药味的强度；④综合归经：判断处方综合归经的强度；⑤处方功效：判断处方各种功效的强度；⑥预测处方的适应证；⑦根据临床表现确定该方剂当前最主要的功效；⑧根据临床表现分析该方剂最适合的证候；⑨分析临床表现的主次等。本研究应用CPIAS进行数据挖掘，通过处方各方面宏观量化的方法，发现隐藏信息。 2 结果 2.1 相对药量 吕教授治疗慢性肾炎1例初诊、六诊处方相对药量见表1。初诊处方相对药量前4位的药物为黄芪、猪苓、茯苓、赤芍，六诊处方相对药量前4位的药物为黄芪、赤芍、茯苓、猪苓。 2.2 综合药性 综合药性分析表明，初诊处方平性药物占比最大，六诊处方微寒药物占比最大。2首处方中，无热性药物，寒性亦不明显，见表2。 2.3 综合药味 综合药味分析表明，2首处方药物均以甘味为首位，以苦味为第2位，见表3。 2.4 综合归经 综合归经分析表明，初诊处方药物以归心经为首位。六诊处方药物以归脾经为首位。排名前5位的归经见表4。 2.5 处方功效 处方功效分析依据计算值，从大到小依次排列。初诊处方排名前10位的功效分别为活血、散瘀、调经、清热、利水湿、凉血、安神、补血、解疮毒、益气，六诊处方排名前10位的功效分别为活血、凉血、利水湿、调经、清热、散瘀、补血、安神、益气、利尿。 3 讨论 3.1 病案选取理由 本案患者按时随诊1年，尿常规转阴，临床症状消失，疗效确切，可充分体现吕教授治疗慢性肾脏病的思路，代表性强。患者曾患肾病综合征，对激素治疗敏感。此次就诊时，患者临床表现为慢性肾炎综合征，且正在使用西药激素治疗，考虑患者为激素敏感型，吕教授在应用中药同时，也继续使用激素。故以此医案中初诊、六诊2首处方作为研究对象。 3.2 结果的可信度 处方是辨证论治的最终产物，可作为研究中医专家临证经验的客观数据。以处方为分析对象，是保证研究客观性的基础。“临床四诊表现”是中医思辨的重要依据，患者的客观信息通过医生的主观认识而被记录，具有相对客观性，是分析处方的重要参照数据。医生的诊断、辨析、评述等信息，均带有明显的主观性。当相对客观的分析和主观认识取得一致的时候，意味着分析结果的可靠和分析方法的成功；当相对客观的分析和人的主观认识不一致的时候，则可能意味着分析结果的误差或隐性知识的发现。 CPIAS通过对2首处方的相对药量、综合药性、综合药味、综合归经、处方功效等方面的解剖分析，充分启发了学习、继承吕教授学术经验的思路。 3.2.1 相对药量 根据吕教授提出的慢性肾脏病“肾络微型癥瘕”的病理假说[4]，肾脏疾病的根本病机为外感内伤、饮食情志等多种因素造成人体正气亏虚，邪气内着，或气结血瘀阻滞不通，或痰湿邪毒留而不去，久病入络，造成气滞、血瘀、毒留，聚积于肾络，形成微型癥瘕，损伤肾脏，进而影响肾脏的功能。故治疗以补气扶正，活血化瘀，解毒通络，攻补兼施为法。癥瘕为病，初则痰湿邪毒停留，聚散无常，尚属易治；久则血瘀阻滞不通，积而不散，正气更虚，难以治疗。因此，病程前期，重视利水渗湿，其次益气活血；病程后期，在重视活血化瘀的基础上，更要强调益气扶正。吕教授治疗慢性肾炎，强调活血化瘀、利水渗湿，惯用丹参、赤芍等活血药和茯苓、猪苓等利水药。此案中，随着病程延长，病情进展，患者出现双下肢水肿、面部少量痤疮等症状，脾肾气阳两虚、瘀热之象明显，应增加黄芪剂量，加强补气以固根本。而根据“肾络癥瘕”的病理假说，活血化瘀药不可不用，处方时宜减轻活血力度，增加凉血力度。故六诊处方在初诊处方的基础上去川芎、桃仁、红花、白花蛇舌草，将牡丹皮、赤芍剂量各由20 g增至30 g，黄芪剂量由30 g增至60 g，黄芪用量增至60 g以益气、利水、托疮，可谓一箭三雕。根据系统对处方相对药量的分析，发现2首处方前4位用药均以益气活血利水药物为主，具体应用的药物及剂量却各有特点。初诊处方重在渗湿利水、益气活血。六诊处方更强调益气扶正、活血消癥、渗湿祛毒。提示：系统分析结果与吕教授学术思想基本相符。 3.2.2 综合药性 吕教授治疗慢性肾炎时，常寒性药、温性药并用。此案中，患者初诊时已经开始应用激素，且剂量相对较大，并且有大便干、裂纹舌等热象，处方时，应加大寒性药物量，使全方整体药性偏寒；由于激素为阳热之品，应用时间过长，耗气伤阴，患者出现水肿、痤疮、大便干等气阳两虚、瘀热毒蕴之象，血遇寒则凝，故此时寒性宜弱于初诊处方。综合药性分析表明，初诊处方以平性为主，六诊处方以微寒为主。提示：系统分析结果与吕教授经验不符，究其原因，可能是分析结果的误差，或为未被发现的隐性知识。 3.2.3 综合药味 吕教授认为，正气虚为慢性肾炎的致病之本，而甘味药具有补益、和中、缓急的作用，故处方用药时运用较多。此外，吕教授认为痰湿是慢性肾炎常见的致病因素，而苦能燥湿，常用于湿证，且苦能坚肾，如《素问·脏气法时论篇》言：“肾欲坚，急食苦以坚之。”故吕教授处方用药时，还重视苦味药。痰湿、气滞、郁热、瘀血为致病之标实，宜用苦泄其热、辛散其滞，同时应用激素日久，伤阴耗气，甘苦合化阴气。综合药味分析表明，2首处方均以甘味为首，其次为苦味。提示：系统分析结果切合吕教授应用激素联合中医药治疗慢性肾炎过程中的病机。 3.2.4 综合归经 重视治“心”，是吕教授治疗慢性肾炎的经验之一，他认为肾络血脉瘀阻是肾脏损伤的直接因素，治“心”则心行血功能正常，血行畅则瘀滞通。临床症见心慌、胸闷时，吕教授善用太子参以补心气，丹参、桃仁、红花等归心经，行心血。肾为先天之本，脾胃为后天之本，慢性肾炎患者肾脏本虚，久病伤及脾胃，需培后天以补先天，故吕教授强调疾病后期重视治“脾”。临床上慢性肾炎后期，多见患者有食欲差、腹胀、恶心等症，此时吕教授善用砂仁、焦三仙、党参、白术等。根据系统对处方综合归经的分析，发现心、肝、脾、肺、肾五脏在2首处方中均有涉及，但侧重不同，初诊处方综合归经以心、肝为主，六诊处方归经以脾、心为主。提示：处方各自的归经侧重，与处方主治证候和功效相关。临床不能拘泥于“慢性肾炎治在肾”之传统观念，应临证加减。 3.2.5 处方功效 根据“肾络微型癥瘕”的病理假说，血瘀、湿浊病机在慢性肾炎病程的各个阶段普遍存在，故活血、化瘀、利水治法应贯穿始终。病程前期，激素用量较大，血液处于高凝状态，故重视丹参、牡丹皮、桃仁、红花等活血化瘀药的应用。随着病程延长，加上激素应用的累积，患者新增了痤疮等血分热毒症状，故在治法上应重视清热、凉血，处方时吕教授常加大丹参、牡丹皮用量。根据系统对处方功效的分析，发现2首处方整体重合度较高，在主要功效上区别不大，仅仅略有侧重，基本都是“活血、散瘀、调经、清热、利水湿”等。初诊处方的前2位功效是活血、散瘀，六诊处方的前2位功效是活血、凉血；利水湿这一功效在2首处方功效排序中均位于前5位。提示：系统分析结果与吕教授治疗此类慢性肾炎的临床经验相符。 4 小结 本研究为CPIAS在吕教授治疗慢性肾炎典型医案中的实际应用。结果表明，通过量化方法，可提供处方各方面数据，利于系统分析、整理吕教授治疗慢性肾炎的辨证思路，并与以往相关经验大致相符，并可发现隐藏在医案背后、未被明示的辨证信息，有助于学习、继承吕教授治疗慢性肾炎的中医思辨规律，也为中医专家经验继承提供借鉴。 参考文献： [1] 肖永华.吕仁和教授治疗糖尿病学术思想及其传承方法的研究[D].北京：北京中医药大学，2007. [2] 任廷革，刘晓峰，王庆国，等.面向主题的中医古籍文献的信息研究[C]//中华中医药学会中医诊断学分会成立暨学术研讨会论文集.北京：中华中医药学会中医诊断学分会，2006：303-307. [3] 刘晓峰，任廷革，高全泉，等.中医处方智能分析系统的研究与实践[J].中国中医药信息杂志，2007，14（10）：97-99. [4] 赵进喜，肖永华.吕仁和临床经验集[M].北京：人民军医出版社，2009：161-166. （收稿日期：2015-11-26） （修回日期：2015-12-05；编辑：向宇雁） |
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