| 标题 | 医院总额预算制下的问题及解决对策 |
| 范文 | 摘 要 我国在2009年3月17日提出新医改，新医改以有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”为近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”为长远目标。医院实行总额预付制，严格进行控费。但是，我们的初衷是好的却又难以全方位的考虑到可能出现的问题以及如何完善制度。 关键词 新医改 总额预算制 医院 每个人都难逃生病与死亡，然而，现如今，医学越来越发达，疑难杂症越来越多，医疗费用也越来越昂贵，我们国家希望我们国家的社会结构像橄榄形的去发展，但是，毫无疑问我们社会目前并且长时间都会是一种金字塔形的结构，金字塔顶端的人占少数，中产阶级的人以及穷人占到了绝大多数。我国社会目前表现突出的几大难题：养老难、看病难、上学难以及住房难。这些问题无疑体现马斯洛需要层次理论中的各个层次，并且表明我们大部分人都面临的问题均是金字塔比较靠近下部的需要，也就是比较低层次的需要。 一、理论基础 医疗保险费的支付方式可以分为后付制（Fee for Service）以及预付制（Budget Control）。前者指按服务项目付费；后者有总额预算包干、按人头付费、按病种付费、工资制等方式。[1]我国在很长一段时间采用按项目付费的支付方式，这种方式实际操作起来方便，并且适用范围广泛，但是由于医院的服务人员的收入与医疗服务项目及数量直接相关，因此出现了大处方、乱检查、乱收费以及任意扩大服务项目等过度医疗的情况。这种方式具有费用控制较差，服务质量较好，管理困难的特点。总额预付制是指由医保部门在对医疗机构进行评估后，计算出人均医疗费用，按此费用标准向医院预付医疗费，如果实际发生费用超支，超支部分由医院承担。通过总额预付制期望能够遏制“按项目收费”和“以药养医”的情况。 医院（Hospital），该词来自拉丁文原意为“客人”，因为最开始设立时，是供人避难，还有休闲，使来者舒适，有招待意图，之后，才慢慢成为收容和治疗病人的专门机构。[2]我国是世界上最早设置医院的国家，在我国古代医院被称为医局或医馆，我国医院的历史课追溯到西汉年间的黄河一带瘟疫流行时期。[2]现如今，我国的医院随着改革开放也越来越规范，大致按照医院是否以营利为目的将医院分为营利性医院和非营利性医院，这两种不同的医院各自实行着不同的经营管理模式，例如，在医院定价的依据上，非营利性医院实行政府指导价，而非营利性医院则是实行市场调节价。医院作为总额预付制的管理对象，对其有一定了解有助于我们对总额预付制下产生的一系列问题有一定帮助。 二、总额预付制下产生问题的原因 新医改提出后，陆续在各大医院试点，北京、上海等大城市的医院纷纷“身先士卒”，采用总额预付制，但是通过一段时间的试点，“医保额度不足，医院限号限药”诸如此类醒目的新闻便纷纷登上各大新闻。患者：即加入医保，住院还得自费，医保就白保了。医院：医保额度不足，超过就要受罚。笔者看来，医院自古以来就秉承救死扶伤的宗旨，谋利不应该是医院所具有的特点，但是我们国家市场经济体制下又无可厚非的不得不存在多样的医院模式，并且，人们日益增长的物质文化需要又驱使人们愿意花钱去享受看不见的服务，因此具有全面营利性质的私立医院的出现是必然的。但是，在實施过程中出现了很多问题，究其原因，一方面，总额的确定标准上不是很明确也不是那么具有科学的广泛适应性，另一方面，很大原因是因为医院已经适应了从前的诊疗收费模式，不愿意也没有人去开这个按照总额看病的“先河”。总额预付制在我看来就像单位食堂，在家里吃饭只需要买菜做菜不用考虑营利的问题，只用考虑成本的问题；而在单位吃饭就不同了，食堂不仅要考虑菜的成本还要考虑厨师和服务员的工钱还有最重要的有一部分自己的营利，一份回锅肉总额预付制调查后认为成本为10块，考虑到营利和工资，让你有百分之十五的营利作为收入以及工资，把回锅肉定价为11.5元一份，然后总额预算制再统筹一下整年回锅肉的销量，给食堂一年的回锅肉的钱。因此，“突然之间”让医院适应根据前一年预算出来的总额，来面对大部分的医保患者，也就是11.5元一盘的回锅肉，有的医院因为按照以前的方式运转就出现了“医保额度不足”的问题，但是总额预付制又明确说明如果医院超额，超额部分由医院自行承担，医院由于害怕承担这部分费用便开始拒收医保患者。北京的人力资源与社会保障局对这个“超额自行承担”进行说明，超额部分依旧会支付，但是会加强对超额的医院的监督，并且该医院也不能纳入评比。 根据国家医改规定以及人社部下发的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，对于超额部分，由医保基金和试点医院按一定比例分担，但实际上医院承担的比例较小，基本不影响医院的运营。但，额度不足其实也有出现的合理性，一些大医院在逢年过节后“爆棚”，还有大医院也更加容易接收到身患疑难杂症的患者。 三、解决对策 针对总额预付制下出现的问题，笔者认为可以从患者、医院以及医保机构三个利益集体去考虑对策。首先，患者不仅作为三方中的弱势群体也作为医院与医保机构的共同服务主体，患者应该尽可能采取对自己便利的治疗方式，如，小病可以选择就近的社区卫生服务中心，这样既解决了病痛，也能缓解医院的额度压力，但有个重要的前提是，必须拥有完善和健全的社区卫生服务。其次，医院作为总额预算制的管理对象，不应该将总额预付制的压力转嫁给各科室医生，更不应该是病人。医院作为一个治病救人的重要场所，应该具有高度的道德水平，至少应该有相较于其他企业的完全以营利为目的更具有救助属性，因此，笔者认为，医院的文化建设有待加强，道德风气也有待整治。大庆油田总医院集团推行“临床路径”，不仅规范了诊疗行为，也降低了医疗成本，这个案例值得所有医院在控额问题上进行学习。为了改变“以药养医”的现状，就必须改革医院中的医务人员的工资结构。医保机构作为总额的确定者，要以一个合理的确定标准来制定医院的额度。总额预付制应该落实到医疗机构的层次，但目前还未有医疗机构做到。对于医院的有效控制额度的工作也要予以肯定并奖以剩余额度以及医保机构额外的奖励。医疗机构还应该积极探索有效的费用结算途径。医保机构要建立合理的监督小组，加大群众对医院的监督的宣传力度，对医院的服务行为进行有效监控，并且要给患者合理的诉求途径，例如，投诉电话等，保障患者的合法权益。政策的实施总是至少是两方的沟通与配合，无论是政策的制定者还是政策的接受者都同样作为共同为人们服务的机构，应该站在更高的地方考虑长远的利益，而不是为了眼前的“苟且”，只有互相配合的政策，才能够取得最好的效果。 （作者单位为西藏大学） [作者简介：曹玲（1995—），女，四川内江人，西藏大学公共事业管理专业本科生] 参考文献 [1] 郑功成.社会保障学[M].中国劳动社会保障出版社，2016：321. [2] 医院[DB/OL].搜狗百科，http：//baike.m.sogou.com/baike/fullLemma.jsp？max=&lid=16709&fromTitle=%E5%8C%BB%E9%99%A2. |
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