| 标题 | 中医辨治亚急性甲状腺炎验案举隅 |
| 范文 | 罗燕楠 王甸红 李伟 摘要：亚急性甲状腺炎是常见的甲状腺疼痛性疾病，重者表现为高热和甲状腺部位剧烈疼痛。笔者经多年临床实践，发现中药治疗疗效较好、不良反应少。本文列举2例近期治疗的亚急性甲状腺炎验案。 关键词：亚急性甲状腺炎；中医疗法 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.10.028 中图分类号：R259.814 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）10-0111-02 Examples of Medical Cases of TCM Treatment of Syndrome Differentiation for Subacute Thyroiditis LUO Yan-nan， WANG Dian-hong， LI Wei （Wangjing Hospital Affiliated to China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100102， China） Abstract： Subacute thyroiditis is a common type of thyroid pain disease. Severe symptoms include fever and severe pains in the thyroid gland. Throughout many years of clinical experience， the author found that TCM treatment for subacute thyroiditis is effective， with less adverse reactions. This article reported two cases of subacute thyroiditis treated recently. Key words： subacute thyroiditis； TCM treatment 亚急性甲状腺炎是最常见的甲状腺疼痛性疾病。多由病毒感染引起，起病多急骤，常伴有上呼吸道感染症状和体征。最为特征性的表现为甲状腺部位疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重，病情轻重不一。轻者常被误诊，严重者可见全身急性表现，症状可持续数月，严重影响工作和生活。现代医学治疗该病，轻症用乙酰水杨酸、非甾体抗炎药，重症用糖皮质激素。笔者经多年临床实践发现，中医辨证治疗亚急性甲状腺炎疗效较好、不良反应少。本文介绍2例典型验案，望与同道探讨。 1 典型病例 1.1 热毒炽盛，阴亏液耗 案例1：患者，男，54岁，2016年10月10日初诊，主诉颈前部疼痛伴高烧、乏力、纳差7 d。7 d前曾有咽痛，继而出现颈前部肿痛、高热，每晚体温39 ℃，自行服用新康泰克未效，遂在某医院静脉输注头孢类抗生素7 d，治疗期间每晚持续高热伴颈前部疼痛，体温39 ℃以上，日间降至正常。理化检查：WBC 10.5×109/L，NEUT% 78%，红细胞沉降率89 mm/h，TSH 0.5 μIU/mL，FT4 25.2 pmol/L，FT3 10.5 pmol/L，TT 35.2 nmol/L，TT4 -，TPO -，Anti-Tg -，TRAB -。甲状腺颈部淋巴结B超示：甲状腺多发片状不均匀低 通讯作者：王甸红，E-mail：wdhtt@126.com 回声区（亚急性甲状腺炎可能），双侧颈部多发淋巴结。查体：患者精神萎靡，面容憔悴，略有烦躁，右侧甲状腺Ⅱ度、大、质硬、触痛明显，左侧甲状腺Ⅰ度肿大、质韧、略有压痛。舌黯红，无苔而干，脉弦细数。西医诊断：亞急性甲状腺炎。中医诊断：瘿病，证属热毒炽盛，阴亏液耗。治法：清热解毒，养阴生津，活血止痛。处方：金银花15 g，连翘15 g，桔梗6 g，紫花地丁10 g，马勃10 g，板蓝根15 g，玄参15 g，青蒿10 g，生地黄20 g，生石膏30 g，鳖甲15 g，牡丹皮10 g，丹参15 g，延胡索10 g，制乳香6 g，制没药6 g，太子参30 g，知母10 g，芦根15 g，麦冬10 g，甘草10 g，颗粒剂，水冲服，3次/d，6剂。2016年10月17日二诊，患者服药第2日即烧退，每晚体温37.3～37.5 ℃，颈部疼痛明显改善，晚上能够入睡，进食较前增加，但仍感乏力，口略干，大便溏，舌红少苔质润，脉弦略细，右侧甲状腺Ⅱ度肿大、略有压痛，左侧甲状腺Ⅰ度肿大、无压痛。前方基础上加山药20 g，去桔梗，7剂，颗粒剂，水冲服，2次/d。2016年10月24日三诊：颈部无疼痛，体温36.5～36.7 ℃，双下肢感无力，饮食正常，大便略软。舌红苔薄，脉弦细，双侧甲状腺Ⅰ度肿大、无压痛、质软。前方去马勃、板蓝根、紫花地丁、生石膏、青蒿、鳖甲，加牛膝10 g，黄芪30 g，7剂，颗粒剂，水冲服，2次/d。2016年10月31日四诊：患者诉双下肢仍感无力，活动后明显，余无不适，舌红苔薄而润，脉弦滑，甲状腺体征同前，前方去太子参，改党参15 g，7剂，颗粒剂，水冲服，2次/d。2016年11月7日五诊：患者感双下肢乏力明显改善，余无不适，舌脉同前，双侧甲状腺未扪及肿大，效不更方，继服7剂。2016年11月14日六诊：患者无双下肢乏力，体征同前。理化检查：红细胞沉降率8 mm/h，甲功5项正常；甲状腺B超示：甲状腺实质回声欠均匀。继服前方14剂，颗粒剂，水冲服，2次/d，以巩固疗效。 按：本例患者高热疼痛阶段主要给予大量清热解毒药，以求迅速遏制热毒耗伤阴津正气、灼伤络脉之病理反应。若清热解毒药量不足，不足以压制炽盛的热毒，高热疼痛的症状不易得到控制。另外，本患者除热毒炽盛外，最典型的特征是阴津极度亏乏，且每到夜间高热，说明邪热已深伏阴分，故选用青蒿鳖甲汤与清热解毒药同用，使阴复邪去而热退，收到桴鼓之效。方中加太子参以扶助正气，又不致助热生火，待热毒渐解即开始增强补气扶正之力，使患者耗损之体慢慢恢复正常，热毒已去，血脉通畅，颈前之硬肿亦逐渐变软消散。 1.2 热毒炽盛，痰气交阻 案例2：患者，女，28岁，产后10个月，2016年11月5日初诊，高热伴颈前部剧烈疼痛3 d，体温39～39.2 ℃，服退热药后降至38 ℃。患者呈痛苦面容，语声低弱，说话时牵引颈前疼痛，不欲食，极度乏力，大便量少不畅，舌略红、边有齿痕，苔略腻，脉弦细滑。双侧甲状腺Ⅱ度肿大，左侧甲状腺质硬、触痛明显，右侧甲状腺质韧、略有压痛。理化检查：WBC 10.2×109/L，NEUT% 75%，红细胞沉降率77 mm/h，TSH 0.25 μIU/mL，TT4 110.8 μIU/mL，TT3 2.39 nmol/L，FT4 18.68 pmol/L，FT3 5.31 pmol/L，TPO 105 IU/mL，Anti-Tg -，Anti-TSHR -；甲状腺颈部淋巴结B超示：甲状腺右叶多发结节，左叶多发片状低回声（亚急性甲状腺炎可能），颈部多发淋巴结。西医诊断：亚急性甲状腺炎。中医诊断：瘿病，证属热毒炽盛，痰气交阻。治法：清解热毒，理气化痰，软坚散结。处方：金银花15 g，连翘15 g，大青叶15 g，马勃10 g，板蓝根10 g，野菊花10 g，茯苓15 g，厚朴6 g，陈皮10 g，延胡索10 g，太子参20 g，白术10 g，当归10 g，制乳香6 g，制没药6 g，甘草10 g，6剂，颗粒剂，水冲服，3次/d。2016年11月10日二诊：患者体温37.8～38 ℃，甲状腺疼痛较前减轻，进食较前增加，晚间睡眠改善，但乏力明显，服药后大便略溏。舌红、边有轻度齿痕，苔薄腻，脉细弱。查左侧甲状腺处仍有触痛，右侧甲状腺无明显压痛。前方加黄芪30 g、山药20 g，6剂，颗粒剂，水冲服，3次/d。2016年11月16日三诊：患者诉左侧甲状腺疼痛明显缓解，体温37.5～38 ℃，但昨日开始右侧甲状腺较前增大并疼痛，尚能忍受，但患者已显示出焦虑，担心病情加重。经告知该病发病特点后患者担心解除，仍有乏力倦怠，大便软，舌脉同前。前方加玄参20 g、砂仁6 g，茯苓改30 g，6剂，颗粒剂，水冲服，3次/d。2016年11月23日四诊：患者诉双侧甲状腺均无明显疼痛，体温36.8～37.2 ℃，进食好，大便调，但仍有乏力倦怠，舌淡红、边略有齿痕，苔薄腻，脉细弱。查双侧甲状腺Ⅰ度肿大、质软、无明显压痛，前方去大青叶、野菊花、板蓝根，继服7剂，颗粒剂，水冲服，2次/d。2016年11月30日五诊：双侧甲状腺无疼痛，乏力症状较前改善，体温36.5～36.8 ℃。理化檢查：甲功五项正常；甲状腺B超示甲状腺右叶多发结节。前方去马勃，继服7剂颗粒剂，水冲服，2次/d，以巩固疗效。 按：本例患者颈前肿大疼痛伴发热，证属热毒炽盛、痰气交阻。清解热毒、缓解疼痛为当务之急，结合患者产后10个月，体质薄弱、气血不足，遂在大量清热解毒药的基础上加健脾益气、理气活血养血之品，以扶正祛邪兼顾，使祛邪而不伤正，同时可保护患者虚弱的脾胃，随热毒渐消而减少清热解毒药用量，以防服用苦寒之品过久耗伤正气。 2 小结 亚急性甲状腺炎的典型临床特征为颈前部肿大、疼痛伴高热，主要病机为热毒壅滞颈前，颈前络脉不通。是否伴有气滞、痰阻、气阴耗伤，往往与患者的体质、病情轻重和病程长短有关。治疗关键在于清解热毒、散结止痛，辅以益气养阴、扶助正气。随着热毒消散，络脉亦畅通，阴阳趋于平和，颈前肿块得以消散。案例1，患者就诊前高热已持续1周，时间较长，每到夜间高热，舌黯红无苔，阴伤较重，故在清热解毒药的基础上加用青蒿鳖甲汤加减，药到热解，此乃中医辨证施治的精妙体现。案例2，此患者产后气血较弱，又感受炽盛热毒，所以治疗时更加注重清热与扶正并重，否则正气大伤则无力胜邪，病情缠绵不愈。在亚急性甲状腺炎的治疗中，因苦寒药使用较多，更应注意保护脾胃，尤其对素体脾胃较弱之人，应调整好苦寒药与健脾药的配比，使热清而不伤正，扶正而不敛邪。 （收稿日期：2017-02-28） （修回日期：2017-03-21；编辑：华强） |
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