| 标题 | 结合《伤寒论》探讨“通阳不在温而在利小便” |
| 范文 | 刘涛 张毅 李娟 李金田 余森豪 赖乾 曾启宇 摘要：本文结合《伤寒论》中阴阳的具体含义作了初步分析、整理、归纳，认为《伤寒论》中阳的含义包含津液。叶天士“通阳不在温而在利小便”正是得自仲景之法，而更适宜应用于湿热证，体现了叶氏师古而不泥古、遵经方之法、灵活化裁的思想，为学习并灵活运用经方思想提供借鉴。 关键词：通阳；利小便；津液；伤寒论 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.09.027 中图分类号：R228 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）09-0106-02 Discussion on “Tong Yang Bu Zai Wen Er Zai Li Xiao Bian” Combined with Shang Han Lun LIU Tao， ZHANG Yi， LI Juan， LI Jin-tian， YU Sen-hao， LAI Qian， ZENG Qi-yu （Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China） Abstract： This article analyzed， organizde， and summarized the specific meaning of yin and yang in Shang Han Lun， holding the idea that Zhongyang in Shang Han Lun contains fluid. YE Tian-shis “Tong Yang Bu Zai Wen Er Zai Li Xiao Bian” is derived from Zhong jing method， and is more suitable to be used in damp-heat syndromes， reflecting that YE Tian-shi is not confined to traditional methods， but follows traditional prescriptions and flexible thoughts， which provides references for learning and flexibly applying prescription ideas. Key words： Tong Yang； Li Xiao Bian； fluid； Shang Han Lun 《外感温热篇》“通阳不在温而在利小便”是叶天士治疗外感湿热病的基本原则。后世医家常拘泥于温病学体系，将其理解为治疗湿温不可温补而在于温通阳气以利小便。殊不知，叶天士不仅以温病见长，且对仲景学说见解深刻，更对伤寒之理法研究有极高深的造诣。他结合临床实际，独辟蹊径地研究《伤寒论》的理法方证，谨遵伤寒之要旨，秉承辨证论治的主导思想，在用药上寒温汇通，灵活化裁经方以指导临床辨治，使之能更有效适用于当时的各类病症。细读《临证指南医案》，可以体会出叶天士对仲景之法体悟之深，即认为“仲景一方即为一法，有是证用是法，灵活加减，临证应变无穷”。后世大都认为温病的治疗为辛甘咸寒以解表固护阴液，而伤寒则为辛温发散以发汗解表，以致形成了叶氏之学与仲景之学是无法融合的2个体系这样的偏见。笔者认为，一味从温病学体系研究，似乎难以全面探析叶氏思想，故试从《伤寒论》体系浅析如下。 1 《伤寒论》中阳与津液 《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第245条：“脉阳 基金项目：甘肃省重点中医药科研课题（GZK-2009-9） 通讯作者：李金田，E-mail：ljt@gszy.edu.cn 微而汗出者，为自和也。汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。”这里的“阳绝于里”指津液竭绝于里，确切说，阳即津。若以津液分阴阳，则津为阳，液为阴。因汗属津为阳，发汗太过，亡津即为亡阳。由于津液皆源于脾胃生化，且可转化互补，亡津必导致亡液，故仲景曰：“为阳绝于里，亡津液。”本条“太过者，为阳绝于里，亡津液”已明确阳绝于里为亡津液。故发汗太过，最容易耗伤津液，其最终结果必然使阳（津液）大亏并亡绝于里，肠道无水液滋润，使水少舟停，故大便秘结不通。如喻嘉言曰：“阳绝，即亡津液之互辞。张仲景每于亡津液者，悉名无阳。本文阳绝于里，亡津液，大便因硬，甚明。” 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第46条：“太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目暝，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”这里的阳气重，张志聪认为是“太阳合并于三阳……阳热盛”。若是热证，应用白虎或承气清热，怎么还能用辛温的麻黄汤发汗？此说显然不妥。实际在经方体系中，阳气不仅指阳热，这里指津液，概含津液日久不化郁阻而致的水湿、水饮、瘀血等。太阳病之所以出现鼻衄，是因为日久不得汗出，津液（阳气）过多、过重郁积于体表的缘故。津血同源，津郁不得外发，正气抗邪，以血代受之，血欲透邪，故从皮肤黏膜薄弱处透出。此外，《伤寒论》中的阳可理解为津液的意思还有很多。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第27条“此无阳也”第30条中“亡阳故也”，《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第246条“其阳则绝”等。至此也就明了经方大家陈修园所说，整个伤寒论其实就讲了6个字“保胃气，存津液”[1]。只有人体胃气充盛，化源充足，体内津液充沛且调畅，人体才能强盛而不病。《伤寒论》所述“阳气”“阳”亦指津液，是仲景学说中的独特现象，值得深入分析和探讨。 2 通阳并非温阳 叶氏之“通阳不在温而在利小便”，其通阳就是指通调体内的津液。温为热，湿邪为津聚之态，湿热互结，其性黏腻而难解，热处湿中，湿蕴热外，湿热交混，遂成湿热胶着、滞而不通状态，湿热胶着之势不开，则热无以达，湿无从泄。欲开湿热胶着之势，必求之于通法。高士宗曰：“通之之法，各有不同……若必以下泄为通，则妄矣。”因此，“利小便”以恢复人体气化功能也是通法[2]。《素问·至真要大论篇》有“必伏其所主，而先其所因”，湿温之证，其邪为湿热，清阳为之蒙蔽，进而湿热胶结氤氲。热为无形之邪，湿属有形之邪，无形之热依凭有形之湿，二邪相合，互为依仗，病势缠绵，除之颇为不易。治疗关键在于祛湿，湿邪一去，则熱无所依而自消。虞抟认为“治湿不利小便，非其治也”，故欲祛湿热必先治湿，欲治湿邪必利小便[3]。仲景深得治湿之要旨，拟五苓散方用于治疗膀胱气化不利之下焦蓄水证、茯苓甘草汤治疗中焦蓄水之水逆证，又制苓桂术甘汤治疗痰饮一证。诸方皆以茯苓、猪苓、白术、泽泻等利小便，导水湿之邪从小便出，以通阳气，其中五苓散与苓桂术甘汤方虽用桂枝，但其意不在温补，而在温通以助气化，增强通利小便、渗泄水湿之力。可见，通利小便以为通阳之法实源之于《内经》之理，而由仲景开其先河也。 叶氏精通仲景学说，深谙经方之理，鉴于湿温证与伤寒不同，据“用热远热”原则，如以温除湿热，恐有助邪热之虞；以寒凉清湿热，又恐有冰伏湿邪之弊，故叶氏治湿温之证，不以温助热，亦不以寒助湿，适时选用甘淡渗湿之剂，通利小便，分化弥漫于三焦的湿热之邪，使湿从膀胱而去，重浊黏滞之湿邪既消，则无形之热邪无所依附而自透，湿热俱清，则津液运行恢复正常，阳气得以调畅。由此可见，叶氏利小便以通阳取法于仲景而有所发挥。其多用“芦根、滑石之流”，甘淡渗利，使湿去热透，津液得通，气化得畅，则阳气自通，湿热得以解除。师古而不泥古，遵经方之法加以灵活化裁，实为活用经方理法之典范。同时，温阳与通阳又有根本性的区别，温阳在于用温补之法以增强身体正气，通阳则是要疏通体内水道，使三焦元真得以通畅。其后吴鞠通宗叶氏之要意，整理出三仁汤、宣清导浊汤等名方，也是叶氏“通阳不在温，而在利小便”法最好的发展和指导临床的重要体现。 3 通阳利小便法的应用 “通阳利小便”法源于仲景，《金匮要略》有以淡渗通阳的茯苓泽泻汤利小便，祛除水饮，通阳气、畅气机而治冒眩；五苓散通过化气行水而达到温阳利水、通利膀胱气化的作用，膀胱气化恢复，则小便自利，水肿得消。叶氏精究仲景学术之要，灵活化裁经方并结合当时当地的实际，针对外感热病中的湿温病，明确提出了“通阳不在温而在利小便”的治法，此法用于湿温证尤为适宜。所谓方有千变，然其法一也，“通阳不在温而在利小便”虽为叶氏为外感热病中的湿温病而设，但其适用范围绝不限于此，临床见津液蓄积郁阻之证，不论夹杂皆可应用，如连朴饮、三仁汤应用于脾胃湿热，龙胆泻肝汤用于肝胆湿热等皆属此类。利小便通阳，重在通畅水道，使津液和调，则五脏元真通畅，进而达到祛病目的。正如叶天士所言：“通阳不在温，而在利小便，然较之杂证，则有不同也。”利小便通阳的使用也要具体结合兼夹证，在组方配伍上有所不同，如热重者可稍加苦寒，气滞者可稍佐行气，有瘀血者辅以化瘀。实与仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的思想有异曲同工之妙。 4 结语 叶天士“通阳不在温而在利小便”导源于仲景淡渗之法。以利小便的方法疏通阳气（津液），津液疏通畅达则五脏元真通畅，阳气自通。叶天士结合临床实际，针对温热病湿热证而设“通阳不在温而在利小便”之法，充分体现了叶氏师古而不泥古，灵活应用经方之法的思想。同时也不断鞭策我们更加深入探索《伤寒论》的学术思想，并结合实际，为临床诊治开拓思路，从而更好发挥仲景学术思想的巨大潜力和价值。 参考文献： [1] 刘玉良.浅论运用阴阳对应性思维研读《伤寒论》[J].中医杂志，2012， 53（1）：12-15. [2] 王邦才.通法发微[J].中国医药学报，2003，18（3）：157-159. [3] 劉仲书，付丽媛，苏垠旭，等.对“通阳不在温，而在利小便”的思考[J].中医杂志，2016，57（11）：982-983. （收稿日期：2016-09-08；编辑：梅智胜） |
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