| 标题 | 大柴胡汤加味治疗维持性血液透析便秘患者临床研究 |
| 范文 | 林越 李雨 摘要：目的 觀察大柴胡汤加味治疗维持性血液透析便秘患者的临床疗效。方法 采用随机数字表法将60例患者随机分为治疗组和对照组各30例。2组均予西医基础治疗。治疗组在西医治疗基础上予大柴胡汤加味，每日1剂，浓煎100 mL，早晚餐后分2次口服。对照组在西医治疗基础上予麻仁润肠丸，每次1丸，每日2次，口服。2组均连续治疗1个月。比较2组临床疗效，观察2组治疗前后便秘症状、透析中低血压发生率、肌肉痉挛发生率及Kt/V值。结果 治疗组总有效率为93.33%（28/30），对照组为66.67%（20/30），治疗组明显优于对照组（P<0.05）。与本组治疗前比较，2组治疗后每周排便次数增多、蹲厕时间减少（P<0.05）；2组治疗后比较，治疗组每周排便次数、蹲厕时间改善明显优于对照组（P<0.05）。与本组治疗前比较，治疗组血液透析中低血压发生率明显降低（P<0.05）；2组治疗后比较，治疗组低血压发生率明显低于对照组（P<0.05）。与本组治疗前比较，2组Kt/V明显提高（P<0.05）；2组治疗后比较，治疗组Kt/V改善明显优于对照组（P<0.05）。结论 大柴胡汤加味可有效改善血液透析患者便秘症状，改善透析充分性。 关键词：维持性血液透析；便秘；大柴胡汤 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.06.008 中图分类号：R259.744；R272.969 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）06-0030-04 Clinical Study on Effects of Modified Dachaihu Decoction on Treatment of Constipation in Hemodialysis Patients LIN Yue1， LI Yu2 1. Beijing Royal Integrated Medicine Hospital， Beijing 102209， China； 2. Chaoyang District Traditional Chinese Medicine Hospital of Beijing， Beijing 100020， China Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of modified Dachaihu Decoction on the treatment of constipation in hemodialysis patients. Methods Totally 60 hemodialysis patients were divided into treatment group and control group through random number table method， with 30 cases in each group. Both groups received Western basic treatment. The treatment group was given modified Dachaihu Decoction on the basis of Western medicine treatment， one dosage 100 mL per day， morning and evening after dinner， orally. The control group received Maren Runchang Pills， one pill each time， twice a day， orally. The treatment cycle for both groups was one month. The clinical efficacy， constipation symptoms， incidence of hypotension during dialysis， incidence of muscle spasm and Kt/V were compared between the two groups. Results The total effective rate was 93.33% （28/30） in the treatment group and 66.67% （20/30） in the control group. The treatment group was significantly better than the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the number of defecation per week increased after treatment in both groups， and the squatting time decreased； Comparing the two groups after treatment， the number of defecation per week and squatting time in the treatment group were significantly better than those in the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the incidence of hypotension rate in the treatment groups of dialysis were significantly reduced （P<0.05）； After treatment， the incidence of hypotension in the treatment group was significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， Kt/V in both groups increased significantly （P<0.05）； After treatment， the improvement of Kt/V in the treatment group was significantly better than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Modified Dachaihu Decoction can effectively improve the symptoms of hemodialysis patients with constipation and improve the dialysis adequacy. Keywords： maintenance hemodialysis； constipation； Dachaihu Decoction 便秘是维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常见并发症，亚洲人群发生率较高[1]。便秘直接影响MHD患者每次透析超滤量的设定，常致超滤量设置过高，诱发透析中低血压、肌肉痉挛等并发症的发生，甚至导致透析中断，影响患者生活质量[2]。目前，西医治疗主要采用灌肠、增加肠动力剂、泻剂等，可短期缓解症状，一旦停药症状易反复[3]。大柴胡汤和解与泻下并用[4]，笔者采用大柴胡汤加味治疗MHD便秘患者，观察其治疗前后便秘症状改善情况，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2014年10月-2017年10月北京王府中西醫结合医院血液净化中心患者60例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各30例。治疗组男21例，女9例；平均年龄（60.57±11.47）岁；透析病程8～42个月，平均（21.76±4.72）个月；便秘病程3～30个月，平均（11.50±9.01）个月；原发病为糖尿病10例，慢性肾炎5例，高血压性肾损害4例，间质性肾病5例，多囊肾2例，其他4例。对照组男性19例，女性11例；平均年龄（59.01±11.33）岁；透析病程8～44个月，平均（22.03±4.81）个月；便秘病程4～29个月，平均（12.28±8.09）个月；原发病为糖尿病11例，慢性肾炎7例，高血压性肾损害3例，多囊肾3例，间质性肾病4例，其他2例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 西医诊断标准 参照功能性便秘罗马Ⅱ诊断标准[5]，在过去的12个月内，至少有12周（不必连续）发生以下2项及以上情况。①1/4以上的排便有紧迫感；②1/4以上的排便干结或坚硬；③1/4以上排便时有排便不尽感；④1/4以上排便时有肛门直肠梗阻或阻塞感；⑤1/4以上排便者要额外帮助（如手指抠挖、盆底按摩）；⑥每周排便<3次。 1.3 中医辨证标准 参照文献[6]及《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]制定脾肾亏虚、湿热蕴结证辨证标准。症见恶心，呕吐，乏力，面色黧黑，口苦，纳差，嗳气，微微欲烦，胸胁苦满，大便秘结。舌脉：舌干红，苔白腻或黄腻，少津，脉沉弦。 1.4 纳入标准 ①行规律血液透析者；②符合上述西医诊断标准及中医辨证标准者；③透析病程≥3个月；④患者对本研究知情，并签署知情同意书。 1.5 排除标准 ①1个月内行外科手术引起便秘者；②1个月内发生过急性胃肠道疾病者；③因严重器质性病变引起的近期排便困难者，如癌症、严重的肠炎、肠梗阻、炎症性肠病者；④合并严重心脑血管疾病等严重全身疾病者。 1.6 治疗方法 2组均予MHD，采用费森尤斯4008s透析机，聚砜膜高通量透析器，标准碳酸氢盐透析液，血流量200～280 mL/min，透析液流量500 mL/min，每次透析3.5～4 h，每周2～3次。并予优质蛋白质、低磷、高热量饮食，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，调整血压、血糖，纠正贫血，调整钙磷代谢紊乱等对症治疗。 在上述治疗基础上，对照组予麻仁润肠丸（北京同仁堂股份有限公司同仁堂制药厂，批号17015403），每次1丸，每日2次，口服。治疗组予加味大柴胡汤（柴胡12 g，枳壳10 g，酒黄芩9 g，姜半夏9 g，白芍12 g，酒大黄10 g，肉苁蓉10 g，麸炒白术10 g，当归10 g，玄参20 g）。腹胀甚加厚朴8 g、木香10 g；血瘀甚加桃仁10 g、赤芍15 g、牡丹皮8 g；口干甚加芦根30 g；腹泻减大黄、白芍用量，加茯苓10 g、炒白扁豆10 g。浓煎取得100 mL药汁，早晚餐后口服。均连续治疗1月。 1.7 观察指标 1.7.1 便秘症状指标 于治疗前后记录患者每周排便次数及每次蹲厕时间。 1.7.2 低血压 于治疗前后统计2组患者低血压发生率[月透析中低血压发生例次÷月治疗例次×100%]。单次血液透析过程中连续发生≥2次收缩压低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）即为低血压。 1.7.3 肌肉痉挛 于治疗前后观察2组患者肌肉痉挛情况，常发生于腓肠肌、足部肌肉、腹部肌肉和胸部肌肉、手部肌肉等，产生痉挛样疼痛，常因不能忍受导致治疗中断。肌肉痉挛发生率（%）=月透析中肌肉痉挛发生总例次÷月治疗总例次×100%。 1.7.4 尿素清除率 严格按照血液净化SOP操作规程采血。透析前，动静脉内瘘者从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血，深静脉置管者先抽取10 mL血液并丢弃后再抽血样，避免血标本被肝素封管液稀释。透析后，首先设定超滤速度为0，减慢血流速度至50 mL/min维持10 s，停止血泵，于20 s内从动脉端抽取血标本。或首先设定超滤速度为0，减慢血流速度至100 mL/min，15～30 s后从动脉端抽取血标本。测定透析前后尿素氮浓度，计算spKt/V，比较2组小分子毒素清除充分性。采用Daugirdas公式计算[8]。 spKt/V=-ln[Upost/Upre-0.008×t]+（4-3.5×Upost/Upre）×（Wpost-Wpre）÷Wpost 式中Upost为透析后血尿素浓度（mmol/L），Upre为透析后血尿素浓度（mmol/L），t为透析时间（h），Wpost为透析后体质量（kg），Wpre为透析前体质量（kg）。 1.8 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[9]制定疗效标准。治愈：2 d内排便l次，便质转润，解时通畅，短期无复发；好转：3 d内排便，便质转润，排便欠畅；未愈：症状无改善。总有效率（%）=（治愈例数+好转例数）÷总例数×100%。 1.9 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以 —x±s表示，采用t检验及秩和检验。计数资料以率表示，采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。 2 结果 2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率为93.33%（28/30），对照组为66.67%（20/30），2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。 2.2 2组治疗前后便秘症状指标比较 与本组治疗前比较，2组每周排便次数明显增多、蹲厕时间明显减少（P<0.05）。2组治疗后比较，治疗组每周排便次数、蹲厕时间改善明显优于对照组（P<0.05）。见表2、表3。 2.3 2组治疗前后低血压发生率比较 与本组治疗前比较，治疗组低血压发生率较前减少（P<0.05）。2组治疗后比较，治疗组低血压发生率显著少于对照组（P<0.05）。见表4。 2.4 2组治疗前后肌肉痙挛发生率比较 与本组治疗前比较，2组治疗后肌肉痉挛发生率有降低趋势，差异无统计学意义（P>0.05）。2组治疗后肌肉痉挛发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。 2.5 2组治疗前后Kt/V比较 与本组治疗前比较，治疗组Kt/V改善明显（P<0.05）。2组治疗后比较，治疗组Kt/V改善明显优于对照组（P<0.05）。见表6。 3 讨论 MHD患者在规律透析过程中会有多种消化道症状出现，便秘是较常见症状之一。糖尿病、透析超滤量大、高龄、卧床时间长、口服磷结合剂等均可影响排便[10-11]。由于大便滞留体内，导致患者干体质量被高估，透析过程中脱水量加大，同时便秘造成尿毒症毒素在体内蓄积，诱发尿毒症自主神经功能紊乱，出现血管张力改变，造成透析中低血压、肌肉痉挛，严重者会导致透析中断，使透析充分性变差。此外，尿素作为小分子毒素的代表，其本身毒素不大，但透析对尿素的清除率与预后相关，尿素清除充分情况下，其他对机体毒性更大的尿毒症毒素能得到很好的清除。因此，目前用尿素清除率来代表小分子毒素的清除充分性。 由于尿毒症患者便秘病理机制复杂，临床使用促胃肠动力药、各类型导泻剂及灌肠虽有一定疗效但不持久，容易复发，长期使用会出现便秘加重或泻剂依赖现象。刺激性泻药不但损害肠壁神经，还可导致结肠病变[12]。渗透性泻药如乳果糖久用易导致腹泻，甚至电解质紊乱。MHD患者以老年人居多，其肾功能衰竭，药物代谢缓慢或代谢障碍。麻仁润肠丸具有润肠、通便、缓下之功，可用于老年性、功能性、痔源性、长期卧床导致便秘及术后排便困难等[13-17]。 尿毒症属中医学“关格”等范畴，机体肾阳衰微、脾阳亏损、浊邪壅盛致三焦不行，为本虚标实、虚实夹杂之证。MHD患者浊毒内陷，阻滞气机，肝胆疏泄不畅，导致胆腑不通，进而影响大肠传导，发为便秘。大柴胡汤原主治少阳阳明合病，即少阳胆腑郁热合并阳明腑实证，病机为太阳表证已罢，邪入少阳，热邪未解，深入阳明，导致阳明热邪内结。又肝胆互为表里，肝胆之气不通，影响大肠传导失司，导致腑气不通；同时，阳明胃热，里实内结、热盛消灼津液，肠腑津亏，大便干结。大柴胡汤方中重用柴胡为君，疏肝利胆、调畅气机；臣以黄芩苦寒，泄胆腑郁热，火清热平；大黄泄下攻积，枳实破气消痞，两者共同清泄阳明腑热；佐以半夏燥湿降逆，生姜和胃止呕，除内阻之湿邪，白芍和血敛阴；使以大枣与生姜调和营卫。该方通过和解少阳、疏利肝胆、调畅气机以恢复大肠传导功能，同时荡涤肠胃热结，使积滞得除，腑气得通，便秘消除。本研究以大柴胡汤为基础加味，酒大黄泄浊兼以活血；因血液透析日久脾肾亏虚，故加入肉苁蓉补肾阳、益精血润燥，为阴阳两补之品，其力缓和，补而不峻，补中有通；玄参养阴润燥，补充肠道水液，有增液行舟之意；麸炒白术使脾气健运，使气血生化有源；当归养血活血，亦有润燥滑肠之用。全方防攻伐太过，并调畅气机，使宿便自清。 本研究显示，大柴胡汤加味能显著改善血液透析患者便秘症状，排便次数增多，蹲厕时间减少，总有效率明显升高，能显著减少透析过程低血压及肌肉痉挛等并发症发生率，提高透析充分性。 参考文献： [1] CHONG V H， TAN J. 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