| 标题 | 地黄丸系列方治疗帕金森病临床体会 |
| 范文 | 曹子成 李帅 张耀升 摘要：帕金森病以四肢震颤、肢體僵硬、运动迟缓、姿势异常为主要特征，以中老年发病居多，缓慢进展。本病的发生与脑、肝、脾、肾等密切相关，多由阴阳平衡失调，精气血津液衰少，风火痰瘀内生，筋脉失养，元神失于司控所致。源自《金匮要略》八味肾气丸乃补阳滋阴、阴中求阳、从阴引阳之方，用于治疗肾阳虚衰之证。后世医家根据临床需要，衍化出归芍地黄丸、麦味地黄丸、知柏地黄丸、杞菊地黄丸、参芪地黄丸等地黄丸系列方。本文结合案例总结临床应用地黄丸系列方治疗帕金森病经验，根据?同时期、?同证型，选用相应方剂，灵活加减，收效颇著，临床表明地黄丸系列方能控制症状，减缓病情进展，减低致残程度，明显提高患者的生活质量。 关键词：地黄丸；帕金森病；中医疗法 中图分类号：R277.710.41 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）03-0119-03 Abstract： Parkinson disease is characterized by abnormal tremor， limb stiffness， delayed movement and abnormal posture. The incidence of middle-aged and elderly people is mostly slow progress. The occurrence of this disease is closely related to the brain， liver， spleen and kidney， which is mainly caused by imbalance of yin and yang， loss of qi， blood and fluid， stasis of wind， fire and phlegm， dystrophy of meridians， and Yuanshen out of control. Dihuang Pills originated from Bawei Shenqi Pills in Jin Gui Yao Lue， which is the prescription of tonifying yang and yin， seeking yang from yin， and retrieving yin from yang， which is used to treat syndromes of kidney-yang deficiency. Doctors in the history developed Guishao Dihuang Pills， Maiwei Dihuang Pills， Zhibai Dihuang Pills， Qiju Dihuang Pills and Shenqi Dihuang Pills according to clinical needs. Combined with cases， this article chose relevant prescriptions in treating parkinson disease， modifying flexibly， with obvious efficacy. The clinical treatment showed that Dihuang Pills series could control symptoms， slow down the progress of diseases， reduce the degree of disability， and significantly improve life quality of patients. Keywords： Dihuang Pills； Parkinson disease； TCM therapy 帕?森病是中老年人常见的中枢神经系统退行性疾病，以中脑黑质及纹状体变性、多巴胺神经元减少为主要病理变化，临床以静止性震颤、肌僵直、运动迟缓、姿势反射异常为主要特征，目前尚无有效方法阻止病情发展。笔者临床以地黄丸系列方结合西药多巴丝肼片、吡贝地尔缓释片、盐酸普拉克索片、盐酸金刚烷胺片等治疗帕金森病，取得一定疗效，现结合案例介绍如下。 1 风阳内动，治以育阴潜阳、清火熄风 案例1：患者，男，62岁，工人，2012年4月15日初诊。患者平素性情急躁，8年前出现左侧上肢震颤、僵硬、运动迟缓，在外院诊为“帕金森病”，服用多巴丝肼片、盐酸苯海索片、盐酸金刚烷胺片、吡贝地尔缓释片等，治疗初期症状控制尚佳，近4年疗效减退，虽增加药量，但病情逐渐加重，震颤、僵硬由左上肢波及左下肢、右上肢、右下肢及头、舌、嘴唇。刻诊：患者头摇肢颤，头晕脑胀，面赤，口干口苦，急躁易怒，肢体沉重，腰膝酸软，生活?能自理，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦细。中医诊断：颤证（风阳内动证）。治以育阴潜阳、清火熄风。方用六味地黄丸加减：熟地黄12 g，生地黄15 g，山药12 g，山萸肉12 g，泽泻10 g，茯苓12 g，牡丹皮12 g，煅龙骨（先煎）30 g，珍珠母（打碎先煎）30 g，白芍30 g，栀子10 g，黄芩12 g，天麻15 g，钩藤（后下）30 g。每日1剂，水煎取400 mL，分早、晚温服。守方随症加减治疗1月余，患者病情趋于稳定，头、舌、肢体震颤减轻，姿势反射障碍明显改善，生活能基本自理。 按：本案证属风阳内动，肾阴耗伤，本虚标实，故治当标本兼顾，育阴潜阳以固其本，平肝熄风以治其标。方以六味地黄丸滋补肾阴，加天麻、钩藤、白芍、珍珠母、煅龙骨以平肝潜阳熄风；黄芩、栀子清肝泻火，火清则风?熄。全方治标顾本，标本并图，切中病机，故能取效。 2 肾阴亏虚，治以滋水涵木、养肝熄风 案例2：患者，男，70岁，教师，2012年10月11日初诊。患帕金森病10余年，坚持服用多巴丝肼片、吡贝地尔缓释片，但病情逐渐加重。刻诊：肢体强痉、震颤，生活自理困难，身体前倾状如虾仁，表情淡漠，面容呆滞，语音低怯，两目干涩，视物?清，大?秘结，舌红无苔，脉细数。中医诊断：颤证（阴虚风动证）。治以滋阴补肾、柔肝熄风。方用杞菊地黄丸加减：熟地黄15 g，山药15 g，山萸肉12 g，泽泻10 g，茯苓12 g，牡?皮12 g，菊花（后下）10 g，枸杞子12 g，白芍30 g，葛根20 g，石斛15 g，玄参15 g，天麻15 g，钩藤（后下）30 g，代赭石（先煎）30 g，火麻仁30 g。每日1剂，水煎取400 mL，分早、晚温服。守方随症加减治疗1月余，肢体震颤僵直逐渐减轻，姿势障碍亦明显好转，生活能基本自理。 按：本案肾阴亏虚之证较著，属阴虚风动之候，故治当滋补肾阴、柔肝熄风。方以杞菊地黄丸加玄参滋肾柔肝；天麻、钩藤、白芍平肝熄风；石斛、葛根滋脾升津，俾脾阴充沛，肾阴易复，取后天助先天之意；火麻仁润肠通?。全方滋阴补肾、柔肝熄风，标本兼顾，故取效甚佳。 3 脾肾两虚，治以健脾益肾、柔肝熄风 案例3：患者，男，64岁，干部，2014年7月17日初诊。5年前，患者出现左上肢震颤，次年逐渐累及左下肢，4年后渐及右侧上下肢，外院诊为“帕金森病”，给予盐酸普拉克索片、多巴丝肼片等治疗，病情逐渐加重，近3个月肢体震颤、僵硬加剧，腰膝无力，四肢欠温，头晕耳鸣，视物?清，面呆神疲，语音低怯，口涎自出，?能写字、持筷，嘴唇蠕动，生活不能自理，舌体胖大淡黯、有齿痕，苔白腻，脉沉细。中医诊断：颤证（属脾肾两虚、风痰内动），治以健脾补肾、柔肝熄风。方用参芪地黄丸加减：黄芪30 g，人参（另煎）12 g，熟地黄12 g，山药15 g，山萸肉12 g，泽泻12 g，茯苓20 g，牡?皮12 g，肉苁蓉12 g，天麻15 g，钩藤（后下）15 g，煅牡蛎（先煎）30 g，煅龙骨（先煎）30 g，紫苏子10 g，橘红15 g，益智仁15 g。每日1剂，水煎取400 mL，分早、晚温服。守方加减2月余，震颤僵硬明显减轻，躯体前倾亦减，精神渐爽，生活能自理。 按：本案证属阴阳俱虚、脾肾皆亏、肝风内动之候，故治以温补脾肾、柔肝熄风，方用参芪地黄丸加肉苁蓉以温补脾肾，以天麻、钩藤、煅龙?、煅牡蛎潜阳熄风，益智仁、紫苏子、橘红摄涎化痰。全方主以扶正固本，辅以熄风化痰，药中肯綮，取效甚佳。 4 肾虚髓空，治以填精补髓，葆神熄风 案例4：患者，男，75岁，教师，2013?9月20日初诊。患帕金森病16?，曾服用吡贝地尔缓释片、盐酸普拉克索片、多巴丝肼片、恩他卡朋片等，病情逐渐加重，近半年生活难以自理。刻诊：头、舌、肢体震颤，僵硬，运动迟缓，精神呆滞，口涎自出，?秘?频，幻视幻听，啼笑反常，喃喃自语，舌体胖大、有齿痕，苔白略腻，脉沉缓略弦。诊断：颤证（属肾虚髓空、神衰风动证）。方用参芪地黄丸合龟鹿二仙膏加减：人参（另煎）10 g，黄芪15 g，熟地黄12 g，山药12 g，山萸肉12 g，泽泻10 g，茯苓15 g，牡?皮12 g，龟甲胶（烊化）12 g，鹿角胶（烊化）12 g，枸杞子12 g，肉苁蓉12 g，天麻15 g，钩藤（后下）15 g，煅龙骨（先煎）30 g。每日1剂，水煎取400 mL，分早、晚温服。服用4周后，诸证渐减，初见成效，遂将本方制成蜜丸，每日2次，每次9 g，温开水送服。守方治疗2月余，患者神志渐清，运动迟缓、震颤、僵硬等显著减轻，二?调，生活能基本自理。 按：本案病程已久，肾虚髓空，神衰风动，由虚至损，故治当填精补髓、葆神熄风。方用参芪地黄丸合龟鹿二仙膏加减，以参芪地黄丸、龟甲胶、鹿角胶、枸杞子填精补肾益髓，使肾精丰沛，脑髓充满，元神自葆，以天麻、钩藤、龙骨平肝熄风。诸药合用，填精补髓、葆神熄风，缓图其功。 5 讨论 帕金森病的发生与脑、肝、脾、肾等密切相关，由阴阳平衡失调，精气血津液衰少，风火痰瘀内生，筋脉失养，元神失于司控所致。脑为元神之府，生成于肾精，充养于肾精，故《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”程杏轩《医述》引《医参》曰：“脑为髓海……髓本精生，下通督脉，命火温养，则髓益充。”元神寄于脑，脑髓为元神之体，元神为脑髓之用。元神赖脏腑精气滋养，反过来又能司控脏腑精气的活动，具有调五脏、控百骸、驭气血之功能，肢体的运动自如、协调共济，与元神的司控密?可分。本病出现的肢体震颤、僵硬、?能自持，是神衰失于司控的结果。肝藏血，主疏泄，在体合筋，五行属木，其化为风，肢体的屈伸柔和、运动有序与肝有关，故有“木曰曲直”之说。肝功能失常，则会出现肢体运动失调、失于柔和等变化。曲直运动虽是肝的基本特性，但又受元神司控。肝（筋脉）为曲直运动的执行单位，而脑为控制调节的首要机关。脾主运化，主统血，合肌肉、四肢，为气血生化之源，五行属土，为后天之本。脑神、肝血、肾精无不依赖于脾生化气血津液的滋养才能保持功能正常。脾失健运，一方面导致后天之精、气血津液等?足，另一方面生成痰浊、水湿等病理产物。痰湿既生，可上犯脑窍，致元神失明，又可与肝风相虐，旁窜四肢，使四肢振掉僵硬。腎主藏精、主水、主生长发育、主骨生髓，为先天之本、阴阳之根。肾之精气充沛，一可生养脑髓，使脑髓充满、元神健旺，司控正常；二可涵养肝木，使曲直有序合节。若肾之精气?足，既可致脑髓空虚，元神失司，又可致水?涵木，风阳内动。在脑、肝、脾、肾四者中，脑神为司控之主，肾精乃元神之根，脾藏中气乃精、神之助。肢体动摇、僵硬，乃肝风内动之象。总之，本病以元神失控为病机关键，又与肝、脾、肾功能失调密切相关。其中肝风内动为标，脾失健运为本，肾精亏虚为根。风因虚动，虚轻风微，虚甚风著。 为了执简驭繁，?于施治，笔者将本病分为早、中、后三期。早期虚微风轻，表现为一个或一侧肢体震颤、僵直为主，仅有较轻的阴津不足征象；中期虚显风著，表现为2个以上肢体僵直、震颤及有较明显的姿势障碍，神识情感障碍，生活质量明显下降，但尚能自理生活；后期由虚至损，虚甚风盛，临床表现除肢颤僵直外，尚可见头倾视深，背曲肩随，行则俯偻，转摇?能，?能久立，行则振掉，肉萎骨枯，痴呆神迷，生活不能自理。针对本虚标实的基本病机，扶正祛邪当为治疗大法。肾为脏腑之根、先天之本，五脏之阳非肾阳?能发，五脏之阴非肾阴?能滋；脑髓为肾精所生，又赖肾精所养。故补肾固本为重中之重，宜贯彻治疗之始终。初期补肾能治微杜渐，减缓疾病进展；中后期补肾欲固基振颓，扶欲倒之残垣。桂附地黄丸乃补阳滋阴、从阴引阳之方，用于治疗肾阳虚衰之证。钱乙将其减去桂附，用于治疗小儿肾阴不足，生长发育迟缓之证，名曰六味地黄丸，后人又根据临床需要，衍变出归芍地黄丸、麦味地黄丸、知柏地黄丸、杞菊地黄丸、参芪地黄丸等，逐渐形成补肾疗虚、扶正固本的系列方。笔者临床应用地黄丸系列方治疗帕金森病数十年，根据?同时期、?同证型，选用相应方剂化裁，如对风阳内动应用六味地黄丸加天麻、钩藤、白芍、煅代赭石、栀子、黄芩、珍珠母，阴虚风动型以杞菊地黄丸加白芍、天麻、钩藤、珍珠母、麦冬、龟甲，脾肾两虚用参芪地黄汤加天麻、钩藤、龙骨、牡蛎，脑髓空虚、神衰风动型以参芪地黄汤加龟甲胶、鹿角胶、枸杞子、制何首乌、益智仁、远志、天麻、钩藤，痰盛者佐以祛痰，挟瘀者伍以化瘀等。总之，临证灵活运用地黄丸系列方治疗帕金森病，能有效控制症状，减缓病情进展，减低致残程度，提高患者生命质量。 （收稿日期：2017-10-25） （修回日期：2018-01-11；编辑：梅智胜） |
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