| 标题 | 魏子孝辨病分期治疗类风湿关节炎经验 |
| 范文 | 王丽丹 张广德 摘要：类风湿关节炎是一种累及周身多关节的慢性自身免疫性疾病，严重者可致残，目前治疗药物主要包括激素、非甾体抗炎药及免疫抑制剂，但不良反应较多。魏子孝教授临证主张分期论治类风湿关节炎，即急性期从风湿热痹论治，以清热燥湿为主;慢性期以风寒湿痹论治，以温经散寒为主;缓解期治宜补益肝肾、兼顾祛邪，临床取得较好疗效。 关键词：名医经验;魏子孝;类风湿关节炎;中医药疗法 中图分类号：R259.932.2? ? 文献标识码：A? ? 文章编号：1005-5304（2019）04-0118-03 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）以对称性多关节炎为突出表现，最常累及部位为双手近端指间、掌指、腕、足掌趾关节等，骶髂关节及脊柱少见，病变关节表现为肿胀、疼痛、僵硬，有晨僵现象;后期以关节软骨侵蚀为主要表现，以手、足最常见，引起关节畸形和功能障碍[1]。RA作为一种全身性自身免疫性疾病，致残率高，累及多脏器，治疗棘手。目前西医治疗药物以非甾体类抗炎药、激素和免疫抑制剂为主，但不良反应多，尤以肝肾毒性较大。中医治疗RA在缓解关节疼痛的同时，关节红肿热、僵硬感及全身症状均可得到有效缓解，不良反应小，患者易于长期坚持。魏子孝教授是第四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医近50年，擅长治疗内分泌代谢性疾病及自身免疫性疾病，现将其分期辨治RA经验总结如下。 1? 病因病机 魏教授认为，RA属中医“痹证”范畴，其病机以先天不足为本，外邪是诱发或加重RA的重要因素，病至后期以肝肾亏虚为主。 1.1? 先天不足为本 魏教授认为，先天正气不足，荣卫俱虚，四肢失于濡养是RA发病的内在本质。《金匮要略·中风历节病脉证并治》有“荣气不通，卫不独行，荣卫俱危，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦。独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也”。而现代医学也认为RA具有家族倾向性[2]。因此，临证应重视内因致病的重要性。 1.2? 风寒湿热为发病重要因素 《素问·痹论篇》云：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。”说明外邪是诱发或加重RA的重要因素。《素问·痹论篇》曰：“阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”后世《医理辑要·锦囊觉后编》亦论：“要知易风为病者，表气虚者;易寒为病者，阳气素虚;易热为病者，阴气素衰。”魏教授认为，痹证基于体质的阴阳失衡，即平素阳盛阴衰之体，内有蓄热者，感受风寒湿邪，寒从热化属热，表现为关节红肿热痛，即急性期风湿热痹;而平素阴盛阳虚之人，内有虚寒者，感受风寒湿邪，邪从寒化属寒，以关节疼痛为著，即慢性期风寒湿痹。 1.3? 缓解期肝肾亏虚为本，往往兼夹痰瘀 痹病日久则气血运行不畅，血滞为瘀，津停为痰，痰瘀阻于关节、肌肉、经络，可见关节肿胀僵硬、重滞麻木及骨节刺痛、强直畸形等。痰瘀互结，胶固难化，缠绵难愈，耗伤气血，损及肝肾。魏教授认为，辨别虚实及病位是治疗RA关键。虚，即气、血、阴、阳之不足;实，即风、寒、湿、热之偏盛[3]。不同时期的正邪偏颇不同，故须分期论治RA。 2? 分期论治 2.1? 急性期以风湿热痹论治，以清热燥湿为主 急性期关节表现为红、肿、热，痛，可伴晨僵、发热。魏教授常以清热燥湿为法，方用二妙散合四妙勇安汤加减：苍术12 g，黄柏9 g，忍冬藤30 g，玄参15 g，赤芍15 g，白芍15 g，丹参20 g，甘草9 g，防己15 g，土茯苓30 g。二妙散主“治筋骨疼痛因湿热者”。徐大椿《医略六书》谓其乃“清热燥湿之剂，为湿热腰痛之专方”。方中黄柏为君，清下焦湿热;臣以苍术，健脾燥湿。二药配合，清热燥湿，标本兼顾。四妙勇安汤出自《验方新编》，主治“皮如煮熟红枣，黄色侵漫，传遍五指，上至脚面，其疼如烫泼火燃，其形则骨枯筋缩”，似急性期RA关节红肿热痛。此方重用金银花、玄参为君，以清热解毒，臣以当归活血祛瘀、补养阴血，濡养四肢，甘草清解百毒。药虽四味，量大力专。 临床上，魏教授常以忍冬藤代替金银花，二者性味相同，均具有清热凉血解毒之功，然“唯祛风通络之功藤胜于花”;赤芍、白芍代替当归，因当归性温，用于热痹恐其助热，赤芍、白芍性苦，微寒，较当归更适用于热痹。此外，土茯苓性偏凉，可“去风湿，利关节”;防己功擅“疗胸中（《本草发挥》引胸中作腰）以下至足湿热肿盛、脚气、去留热”，祛除风、寒、湿之药多气味厚重，而清热之药多为轻清之品。此二药可直达病所、协调诸药。 加减：局部红、热、肿胀明显者，加薏苡仁30 g、升麻12 g、大青叶15 g、生石膏30 g清热解毒;疼痛明显者，加青风藤30 g祛湿止痛。 若急性期伴發热，如上呼吸道感染等，魏教授主张首先控制感染。待感染控制后，再予二妙散合四妙勇安汤。 2.2? 慢性期以风寒湿痹论治，以温经散寒为主 慢性期关节以疼痛为著，可伴有关节变形、晨僵或肿胀，自觉凉或畏寒凉。魏教授主张温经散寒，选用桂枝芍药知母汤加减：桂枝15 g，赤芍15g，白芍15 g，苍术15 g，炙麻黄9 g，制川乌9～15 g，制草乌9～15 g，甘草12 g，独活15 g，黄芪30 g，当归15 g，黄柏9 g，知母9 g。桂枝芍药知母汤源自《金匮要略·中风历节病脉证并治》“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。方中桂枝、芍药调和营卫;麻黄、防风祛除风寒;白术健脾祛湿;生姜、甘草运中焦，助麻黄、桂枝、白术走肌肤骨节间水气;附子走里温阳以散寒除湿;知母甘寒滋阴清热，泻其郁火。全方祛风除湿、散寒止痛，兼有滋阴清热功效。 方中制川乌、制草乌皆善搜风、散寒、逐湿，魏教授常同用，以治疗顽固寒痛者。以苍术代白术，一则苍术止痛力强，如丹溪所制“上中下疼痛方”（《丹溪心法》），作为治疗筋骨疼痛的基础方，皆以苍术为主药;二则苍术、黄柏相配，长于燥湿，无耗伤阴血之碍，祛湿而固护肾阴。独活辛苦微温，善治腰腿疼痛，止痛力强于羌活，魏教授常将独活作为治湿痹主药之一。黄芪补气以行血，取其“治风先治血，血行风自灭”。 加减：疼痛难忍加徐长卿15 g、炙蜂房10 g，重用制川乌、制草乌，仍不缓解者，加全蝎6 g、蜈蚣2～3条，增强搜风通络之功;关节强直活动不利，赤芍改为白芍30 g、加木瓜9 g或石斛15 g，以增液舒筋、缓急止痛。 对伴有慢性咽喉部炎症、咽喉疼痛反复发作的痛痹患者，咽部炎症久郁化热属热，风寒湿痹属寒，无论使用寒药或热药，均顾此失彼。对此，魏教授改以《杨氏家藏方》蠲痹汤加减，古方今用，后世多应用于RA治疗。具体组成：黄芪30 g，鸡血藤15～30 g，赤芍12 g，白芍12 g，生地黄15 g，玄参12 g，甘草9 g，姜黄12 g，郁金12 g，威灵仙15 g，炙蜂房9 g，僵蚕12 g，土贝母15 g[4]。 若咽痛剧者，加海桐皮12 g、秦皮15 g祛湿止痛;疼痛较剧者，加醋乳香、醋没药各6 g活血止痛。 2.3? 缓解期以补益肝肾为主，佐以活血、化痰 缓解期关节疼痛、僵硬等基本消失或症状很轻，可伴有关节畸形。魏教授认为，本期以滋补肝肾为主，扶正祛邪兼顾善后，方选虎潜丸、独活寄生汤、养血荣筋丸等。仿虎潜丸方义为基础方：龟甲（先煎）20～30 g，熟地黄15～20 g，知母12 g，白芍15～30 g，锁阳12 g，桑寄生15 g，牛膝15 g，威灵仙15 g，制川乌（先煎）、制草乌（先煎）各9 g，甘草9 g。 加减：疼痛显著者，加徐长卿15 g，痛不减再加蜈蚣2～3条;腰背活动不利，加葛根15 g、南五加皮15 g;面色不华、唇舌淡者，去制川乌、制草乌，加黄芪30 g、鸡血藤20 g、独活15 g。 方中徐长卿祛风解毒、镇静止痛，擅治顽疾。疼痛甚者，魏教授常用之祛风镇痛;腰背不利者，葛根作为药引可直达病所，凡涉及项背均可使用;南五加皮除祛风湿外，又可补肝肾强筋骨，“腰为肾之府”，用之可温补肝肾，强壮腰背;面色不华、口唇淡者，此类患者多气血虚弱，恐制川乌、制草乌燥热伤正，故去之，改以独活祛湿通络，加黄芪补益气血，鸡血藤补血通络。 3? 生活调护 RA发病由内外因共同所致，先天不足可通過后天调养改善，因其外因与风、寒、湿邪关系密切，故日常生活应注意保暖。魏教授强调，若有诱发风湿活动的感染病灶（如化脓性扁桃体炎、急性咽炎等），应及时治疗，以免病情加重。内因与正气不足、营卫失调有关，所谓“正气存内，邪不可干”，故应重视饮食调理，以滋气血，强身健体。若痹证日久，复感于邪，病邪由经络内舍脏腑，出现脏腑痹的证候，应及时诊治，防止脏腑损伤。 4? 典型病例 患者，女，59岁，2017年5月23日就诊。绝经5年。3个月来，双肩关节疼痛，晨起僵硬感明显，双膝关节疼痛、皮温不高、肿胀不明显，身无明显恶寒怕热，二便调，纳眠可，舌稍红，苔黄白相间，脉弦稍细。查：类风湿因子+，C反应蛋白升高，抗环瓜氨酸抗体升高，红细胞沉降率升高，抗核抗体+。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证（风寒湿痹）。拟蠲痹汤加减：羌活、独活各12 g，白芍20 g，炙甘草6 g，当归10 g，黄芪30 g，防风10g，片姜黄10 g，鸡血藤15 g，葛根20 g，川芎12 g，青风藤20 g，忍冬藤20 g。14剂，每日1剂，水煎服。 2017年6月6日复诊：双肩关节疼痛明显减轻，仍有双膝关节疼痛，无活动受限，无明显红肿。守方加炒杜仲12 g、补骨脂10 g，继服14剂后，患者关节疼痛症状明显缓解。 按：本案患者属RA慢性期无明显寒热者。乃风寒湿邪袭表，阻滞经络，不通则痛，故见关节疼痛，然患者并无恶风或恶寒，或有发热等，结合其舌稍红、苔黄白相间、脉弦细，以《杨氏家藏方》蠲痹汤加减。方中羌活、独活为君药，祛风除湿、通络止痛;当归、黄芪补益气血，扶正祛邪;防风“主风行周身，骨节疼痛”，更“能制黄芪，黄芪得防风其功愈大”，与黄芪相配，取玉屏风散之义，益气固表;川芎活血通络;片姜黄“理血中之气，横行手臂”，葛根舒筋解肌，魏教授常将片姜黄、葛根作为引经药，直达病所;白芍、炙甘草可缓急止痛;青风藤、忍冬藤、鸡血藤作为藤类药物，通络之功更强。复诊时，患者仍诉膝关节疼痛，乃绝经期后雌激素缺乏使骨量减少所致，故守方加炒杜仲、补骨脂，取青娥丸方义，“壮筋骨，活血脉”。 参考文献： [1] 风湿免疫疾病慢病管理全国护理协作组.类风湿关节炎患者的慢病管理专家共识（2014版）[J].中华风湿病学杂志，2016，20（2）：127-131. [2] 葛剑波，徐永健.内科学（第8版）[M].北京：人民卫生出版社，2013：808-809. [3] 魏子孝.学用中医体会录[M].北京：人民卫生出版社，2010：190-194. [4] 张良登，张月，张吉.蠲痹汤的临床应用经验[J].河北中医，2009， 31（2）：225. （收稿日期：2017-12-05） （修回日期：2018-02-10;编辑：梅智胜） |
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