| 标题 | 刘瑞芬教授治疗腹壁子宫内膜异位症的经验总结 |
| 范文 | 赵晓晓 刘瑞芬 摘要：总结刘瑞芬教授治疗腹壁子宫内膜异位症的经验，刘教授认为，腹壁子宫内膜异位症其发病多与剖宫产宫腹腔镜手术相关，产生离经之血，随月经周期而出现，临床病机以血瘀为主，又有气滞血瘀，寒凝血瘀，热灼血瘀、肾虚血瘀等证型表现。总以活血化瘀为其根本治法，佐以行气消癥、温经散寒、清热凉血、补肾益气等方法对证治疗。 关键词：腹壁子宫内膜异位症;名医经验;刘瑞芬;活血化瘀 中图分类号：R71111文献标志码：A文章编号：1007-2349（2019）11-0013-03[FL（K8mm] 子宫内膜异位症（Endometriosis，EMT）是指子宫内膜组织中具有生长功能的腺体和间质异位到子宫体以外的部位，10%～15%的育龄妇女深受EMT的困扰，严重影响妇女的身心健康，近年来有明显增高趋势[1]。EMT患者的临床表现多样，以盆腔内异症多见。腹壁子宫内膜异位症（abdominal wall endometriosis，AWE）由Meyer 于 1903 年进行了首次报道[2]。AWE 为介于壁层腹膜与皮肤之间的EMT，一般位于盆腔手术瘢痕处或与接近于手术瘢痕部位，亦有原发性生成者[3-5]。继发于外科手术者称为切口瘢痕子宫内膜异位症（scar endometriosis），由于剖宫产手术或其他宫腹腔镜手术操作过程中将子宫内膜组织移植至手术瘢痕处造成的，属医源性种植[6]。有研究认为，较大的病灶可以先行药物治疗缩小病灶再进行预后治疗，预后效果将更加理想[7]。中医药治疗本病的报道较为少见，刘瑞芬教授是山东省名中医，擅长于中医治疗妇科疾病，故对刘瑞芬教授治疗1例腹壁子宫内膜异位症进行简述，并总结刘教授治疗的经验心得体会，现介绍如下。 1刘瑞芬教授对AWE病因病机认识 AWE属于EMT的一种，其病灶多出现于手术疤痕处，属“金刃损伤”，术中子宫内膜因不可避免的操作而移植到手术瘢痕处，形成或封闭或开放的周期性生长剥脱的宫外子宫内膜异位灶。刘瑞芬教授认为，金刃损伤气机，脱落异位的子宫内膜其性质属于中医所讲的离经之血。“离经之血便是瘀”，而对于子宫内膜异位症患者，经期异位的子宫内膜脱落后不能正常排出，而瘀滞冲任、胞络，使得经脉气血寻行受阻，气机紊乱不通则痛;非经期瘢痕处气机不畅，无法得到充足的津液濡养，不荣则痛，故其主要病因病机为瘀阻胞络。《景岳全书·妇人规》中也有子宫内膜异位症的类似描述：“瘀血留滞作癥，唯妇人有之”，经期、产后因内伤生冷，外受风寒，“总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成癥矣”。由此可见，经血逆流常见，而异位症者不常见，之所以形成异位病灶多由于“血动之时”外感风寒内伤生冷。刘瑞芬教授认为除外感内伤，另气滞、湿热毒邪、先天肾气不足等对推动疾病的发生发展也是不可忽略的。 2刘瑞芬教授对于AWE治法的经验 刘瑞芬教授认为，该病总属瘀阻胞络，表现为腹部结块，触之有形，按之痛或无痛，临床应辨证论治。主方加减止痛调血方为刘瑞芬教授的自拟方，功效活血散瘀，止痛止血。临床常用来治疗血瘀而致的月经量多或量少，月经先后无定期，经间期出血，痛经，子宫内膜异位症，子宫内膜增厚等疾病，有显著疗效。方中益母草活血行气祛瘀为君。《本草汇言》描述益母草：“行血养血，行血而不伤新血，养血而不滞瘀血。”有研究表明，对于正常的子宫，益母草可引起子宫收缩;而当子宫处于痉挛状态时，益母草又可起到松弛子宫的作用[8]。由此可见益母草对于子宫肌层的调节作用是双向的。炙鳖甲、浙贝、连翘活血化瘀、软坚散结合用为臣。三七粉、生蒲黄散瘀止痛，茜草凉血止血，海螵蛸收敛止血共奏活血散瘀凉血止血功效，使瘀得散而不伤正，避免活血散瘀太过而经血量增加，三药为佐。延胡索、香附、木香、白芍活血化瘀，散结止痛;茯苓化痰祛湿，健脾消积;生牡蛎化瘀散结，清热益阴，潜阳固涩;杜仲、川断补肝肾强腰膝，以治其本虚，共为佐药。炙甘草调和诸药为使。诸药合用，共奏活血散瘀止痛止血之功效。 刘教授认为，治病求本是中医的传统治疗思想，血瘀只是该病发生发展的结果之一。若寻求促成本病发展的根本原因，从源头解决，就应当辨病与辨证相结合。临床常见证型及治法方药如下。 气滞血瘀者表现为月经先后无定期，经行难净，经色黯;面色晦暗，情志不舒，经前乳胀;舌紫暗脉弦涩等。治疗以加减止痛调血方基础上加木香，柴胡，枳壳，川楝子等疏肝解郁，行气止痛。 寒凝血瘀者表现经行小腹冷痛，遇寒加重，得热痛减;月经量少，淋漓难净，经间期带下增多;畏寒肢冷，舌淡胖色紫黯;苔白，脉沉弦。治疗加艾叶、炮姜、附子等温经助阳止血。 热灼血瘀者腹部肿块热痛拒按，带下色黄赤白兼加;大便干结，小便黄;舌黯苔黄脉弦滑数等。治疗加丹皮，栀子，桃仁等清热利湿，凉血调经。 肾虚血瘀者腹部结块触痛，经行腹痛经色紫黯，有不孕或反复流产史;或伴平素腰膝酸软，头晕耳鸣等肾虚表现;舌黯，脉多沉细。主方基础上加仙灵脾、菟丝子等滋肾助阳;党参、黄芪等健脾益气;腰酸痛者加狗脊、杜仲、桑寄生补肾壮腰。 3典型病案 许某，2018年7月16号初诊，主诉左下腹疼痛，2年余。述左下腹胀痛，受凉后加重，疼痛拒按，既往月经4～5/30～42 d，量色正常，偶有血块，无经行不适。末次月经2018年7月14，周期53 d，现月经第2 d，未净，量可色红有血块，伴腹痛。白带可，经间期阴道褐色分泌物。G3P1L1A2，现工具避孕。纳眠可，二便调。舌暗红，苔白腻，脉沉涩。2018年6月29号，齐鲁医院B超示：下腹壁左侧偏上肌层内探及32 cm×19 cm×20 cm低回声包块，边界不清，形态不规则。诊断：腹壁内异症，月经后期，经间期出血。处方：加减止痛调血方（益母草15 g，连翘12 g，白芍12 g，元胡18 g，醋鳖甲12 g（先煎）、牡蛎18 g（先煎）、香附12 g，杜仲12 g，川断18 g，蒲黄18 g（包煎）、木香12 g，茜草12 g，海螵蛸18 g，三七粉3 g（冲服）），加薏苡仁30 g，赤小豆30 g，茯苓15 g，炒白术15 g，炒山药30 g，鸡内金12 g，浙贝12 g，生黄芪30 g，党参30 g，柴胡12 g，佛手12 g，14剂水煎服，日1剂，早晚分服。经期散结镇痛胶囊，少腹逐瘀胶囊。二诊2018年8月1日病史同前，服药平妥。末次月经7月14号，周期53 d，量可色正常，5 d净，有血块，余无不适，现月经第17 d，两次月经中间白带褐色，舌脉同前。纳眠可二便调，上方加夏枯草12 g，砂仁12 g后入茯苓改18 g，炒白术改18 g，14剂水煎服。经期龙血竭片，月经3～4 d后，血平胶囊，中成药配用。三诊2018年8月15号病史同前，服药平妥，末次月经7月14号，周期53 d，量色可血块少许，5 d净，现月经第32天，纳眠可二便调，偶觉乳房胀痛。脉沉细，舌黯红苔少。上方加当归9 g 14剂水煎服，中成药配用。四诊2018年9月10日病史同，前服药平妥。末次月经8月15日，周期32 d，量可色可。少量血块，经前乳胀，经期无不适，白带可纳眠可二便调，现月经第25 d，上方加葛根15 g，炒谷稻芽各12 g，14剂，水煎服。中成药配用。五诊2018年10月1日，左下腹疼痛，一年余子宫内膜异位症复诊，末次月经9月16号，周期30 d，量可色红少块，经期左下腹受凉后微疼痛，5 d净，现月经第15 d，经间期少量褐色分泌物1 d净，纳眠可二便調，今日B超内膜117 cm。左下腹皮下结节，考虑内膜异位结节，劈下距皮07 cm，探及20 cm×15 cm×15 cm低回声结节，盆腔积液70 cm×11 cm。18年9月10日，方加大血藤18 g，14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。中成药配用。六诊2018年10月29日病史同前服药平妥，末次月经10月22日，周期37 d，量可色红少块，经期左下腹不适，较前明显减轻，5 d净，冬季自觉下午头晕眼花，查体血压不高，颈椎病史。经间期褐色分泌物消失，纳眠可二便调。上方加菊花12 g，14剂水煎服。 按：本例患者因剖宫产后腹壁瘢痕处子宫内膜异位，且随月经周期胀痛明显，极大的影响了日常生活。初期未行治疗，一年后因疼痛加重遂来就诊，查体病灶较前明显增大。就诊时患者腹壁疼痛明显，非经期时有隐痛，且出现月经后期，经间期出血等伴随症状。刘教授认为该患者腹壁结块，触之有形，压痛阳性，且月经周期拖后，伴随经间期出血，经行有血块色黯，舌暗红苔白腻脉沉涩等表现，判断为气滞血瘀型癥瘕，故初诊时以自拟方“加减止痛调血方”活血行气，化瘀消癥;又平素白带色黄，苔白腻，并加薏苡仁，赤小豆，茯苓，化濕行气，佐鸡内金、炒白术、炒山药、党参、黄芪顾护脾胃，健脾养血生津。《医学入门·妇人门》指出：“善治癥瘕者，调其气而破其血，消其食而霍其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以伤元气。宁扶脾胃正气，待其自化。”二诊时经期腹部疼痛明显减轻，三诊时月经周期恢复32 d，经期无腹部疼痛，四诊时经间期无出血，五诊时B超显示病灶大小已明显减小，经期受凉后小腹微痛，较治疗前以有明显改善。后随诊腹部症状无碍。 4讨论 西医学研究表明，子宫内膜异位症多发于生育期年龄的妇女，发病机理尚不明确，传统的发病学说根据不同部位的内异症进行解释。宫体附件区等近端异位多为经血逆流，而远行异位者可能是淋巴转移、体腔上皮化生等导致的。类似本案例的腹壁子宫内膜异位症者，可继发于剖宫产、外阴切开、子宫切除、羊膜腔穿刺术后，甚至有报道继发于阑尾切除或腹股沟疝修补术后瘢痕处[9-11]。在剖宫产时，子宫内膜碎片“ 污染”切口并非少见，而发生内异症并非多见，既往有剖宫产史妇女的EMT患病率仅为 003%～100%[12-13]。这与经血逆流常见，而盆腔内异症的发生率却并不高一样，内膜碎片的遗传特质 、生物学活性以及局部或全身因素是造成这种差异的主要因素，并不完全取决于切口是否被“污染”。 这种局部或全身因素又是什么呢？中医学认为，本病虽起源于子宫内膜碎片“污染”切口，而最终导致疾病的产生推动疾病发展的因素有很多。有术后素体虚弱，先天肾气不足，正虚邪盛而发病者;有平素情志不舒，肝气郁结，导致气滞血瘀者;有先天痰湿盛或后天嗜食肥甘厚味，而致痰湿瘀阻，加重病情者;有感湿热毒邪，推动邪气发生发展者。因此为避免内异症的发生，育龄期妇女在不可避免手术后，应注意平素养成良好的饮食生活习惯，术后不适及时随诊。本案例中患者术后曾因小腹不适体检发现较小病灶，然而并未引起其重视，而耽误治疗一年，最终导致病灶持续增大，疼痛日渐明显。由本案例的治疗可见，中医药在腹壁子宫内膜异位症早期阶段有明显的治疗优势，在减小病灶大小，减轻疼痛，调整月经周期等方面都有较好的疗效。 参考文献： [1]谢幸，苟文丽妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：268 [2]Grigore M，Socolov D，Pavaleanu I，et alAbdominal wall endometriosis：an update in clinical，imagistic features，and management options[J].Med Ultrason，2017，19（4）：430-437 [3]Ecker AM，Donnellan NM，Shepherd JP，et alAbdominal wall 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