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标题

2型糖尿病合并甲状腺结节与消渴证型及胰岛素抵抗的关系探讨

范文

高雪娟张芳陈玉王颜琦李秋莲范源

摘要：目的?分析2型糖尿病合并甲状腺结节与消渴不同证型及胰岛素抵抗之间的相关性。方法?选取2017年1月至2019年3月在云南省中医医院内分泌科住院并符合纳入标准的218例2型糖尿病患者为研究对象。根据甲状腺超声分为：2型糖尿病合并甲状腺结节（114例）、2型糖尿病合并无甲状腺结节组（104例）。分别统计2组患者的一般资料（性别、年龄）、血脂（胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、空腹血糖、糖化血清蛋白、糖化血红蛋白等临床资料，比较各组不同指标之间的差异，进行中医辨证分型，分为脾胃湿热证、肝肾阴虚证、气阴两虚兼瘀证等证型，运用t检验、秩和检验和logistic回归分析，分析甲状腺结节与不同证型及胰岛素抵抗的关系。结果?2型糖尿病合并甲状腺结节组体重指数（BMI）、尿酸（UA）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、促甲状腺激素（TSH）均高于无甲状腺结节组。2型糖尿病合并甲状腺结节组胰岛素抵抗指数、空腹胰岛素均高于无甲状腺结节组（P<0.05），年龄显著高于无甲状腺结节组（P<0.01），差异有统计学意义。2型糖尿病合并甲状腺结节以脾胃湿热证比例最高，其次为气阴两虚证，肺热津伤证最少。不同证型相比，脾胃湿热证甲状腺球蛋白抗体、促甲状腺激素均最高。结论?以甲状腺结节为因变量，进行logtic回归分析，结果显示年龄、胰岛素抵抗指数是2型糖尿病合并甲状腺结节的独立危险因素。

关键词：2型糖尿病;甲状腺结节;胰岛素抵抗;中医辨证分型

中图分类号：R587.1??文献标志码：A??文章编号：1007-2349（2019）12-0015-07

T2DM和甲状腺疾病是成年人中常见的两种内分泌疾病，众所周知，HOMA-IR是高血压、T2DM、代谢综合征和肥胖共同的致病因素之一[4]。2017年中国成人糖尿病患者数量高达1.14亿，居世界第一，占全球成人糖尿病患者总数的1/4以上[5]，以T2DM居多，占10.4%[6]。TN是甲状腺的一种增生性疾病，也是普通人群中常见的疾病，TN患病率的增加可能与颈部超声的使用增加有关，据报道超声患病率从19%增加到46%，TN是由局部形成的甲状腺肿大，包括正常甲状腺内一个或多个区域的过度生长和结构的转变，大多数甲状腺结节是良性的，恶性率从1%到7.3%不等[7]。甲状腺体积增加和结节形成的原因有很多，包括碘缺乏、吸烟和遗传因素[8]。T2DM患者并发TN的发生率较高。T2DM属于中医学“消渴病”范畴。中医认为它的发病与多种因素有关，如：体质因素、饮食失节、情志失调、外感邪毒、药毒所伤等。TN属于中医“瘿病”范畴。瘿病是由于情志内伤、饮食及水土失宜等因素引起，以气滞、痰凝、血瘀壅结颈前为基本病机，是指以颈部的前下方喉结两旁呈弥漫性肿大或有结块为临床特征的一类疾病。近年来，人们对HOMA-IR和TN之间的关系探讨越来越多，但关于T2DM合并TN与消渴不同中医证型及HOMA-IR的临床研究较少，因此，了解不同中医证型及HOMA-IR是否影响TN对制定临床预防策略具有重要意义。

1?资料与方法

1.1?临床资料?选取2017年1月—2019年3月在云南省中医医院内分泌科住院的并符合纳入标准的218例2型糖尿病（Type 2 Diabetes Melitus，T2DM）患者为研究对象。根据甲状腺超声分为：T2DM合并甲状腺结节组（Thyroid noudle，TN）（114例）、T2DM合并无TN组（104例）。2型糖尿病诊断标准参照中华医学会糖尿病分会《中国2 型糖尿病防治指南》（2017版）诊断标准执行[1]。排除标准：使用甲状腺激素、含碘制剂、糖皮质激素或其他影响甲状腺功能的药物;合并严重心、肝、肾、消化道等疾病、严重急慢性感染性疾病、风湿免疫系统疾病及恶性肿瘤;糖尿病急性并发症、发热、手术等应激情况;存在下丘脑、垂体和鞍区病变;妊娠期妇女;有精神疾病史者。

1.2?研究方法?统计2组患者的性别、年龄、病程等一般资料，测定体重、身高，计算体重指数，体重指数（BMI）= 体重（kg）/身高平方（m2）;采集空腹静脉血，测定碱性磷酸酶（ALP）、胆固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1C%）、TGAb、TPOAb、TSH、UA等。血脂用全自动生化分析仪测定（美国，贝克曼公司，型号为 DX-800）;空腹血糖采用（德国罗氏Cobasc-702全自动生化分析仪测定）;TGAb、TPOAb、TSH、糖化血红蛋白采用（德国罗氏Cobasc-502全自动生化分析仪测定）。行OGTT（75 g葡萄糖）、胰岛素、C肽释放试验：（1）检查的前一天晚7点后（晚餐后）不再进食，只能正常喝白水，（2）早上不吃早餐，不服降糖药，（3）抽空腹血后，75 g葡糖糖加入250 mL水中，记录喝第一口糖水的时间（5分钟内喝完），（4）采集0、30、60、120、180min静脉血，测定血糖、胰岛素、C肽值，评定第一时相、第二时相胰岛素释放曲线指数;采用稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）：HOMA-IR= FPG X FINS/22.5，FPG单位为mmol/L，FINS单位为mIU/L。低的HOMA-IR表示高胰岛素敏感性，而高的HOMA-IR表示胰岛素敏感性差，存在胰岛素抵抗。由2 位经验丰富的超声医师对甲状腺进行多切面扫查，详细记录甲状腺及内部结节的二维及彩色多普勒超声特征。甲状腺影像报告及数据系统（TI-RADS）诊断标准[2]，分为0～5 级，①0级：无结节，表现为正常甲状腺或弥漫性增生性甲状腺;②1级：高度提示良性，以囊性为主，有声晕;③2级：可能良性，边缘界限清楚，以实性为主，回声不均匀，等回声或高回声，蛋壳样钙化或粗钙化;④3级：不确定，回声均匀，低回声，边缘光整，实性，纵横比>1，无其他提示恶性的超声图像;⑤4级：可能恶性，l～2 项提示恶性的超声表现，如极低回声，微钙化，边缘不光整，淋巴结异常;⑥5级：高度提示恶性，超过3 项提示恶性的超声表现，如极低回声，微钙化，边缘不光整，边界不清，淋巴结异常等。其中以1～3 级评判为良性，4～5 级评判为恶性。详细记录甲状腺结节的形态（规则、欠规则及不规则）、结节有无侵犯包膜、边界（清晰、欠清晰及模糊）、结节的纵横比、回声水平（无回声、高强或混合、低回声、极低回声）、有无钙化、有无声晕及声衰减的超声特征并对结节加以评分分级。中医辨证分型依据，中医证候参照2002版《中药新药临床研究指导原则》（试行）有关规定[3]，结合云南省中医医院内分泌科2 型糖尿病诊疗规范分为肺热津伤证、脾胃湿热证、肝肾阴虚證、气阴两虚证、气阴两虚兼瘀证5个证型。且由两名主治医师行脉证合参，并结合脉象舌象诊断，综合辨证一致后确定证型。

1.3?统计学方法?采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，计数资料用构成比描述，计量资料用均数±标准差（x±s）进行描述;符合正态分布和方差齐性的组间比较采用独立样本t检验分析，不符合正态分布或方差不齐的情况下采用非参数秩和检验。所有统计分析均采用双侧检验，检验水准α=0.05，P<0.05 被认为所检验的差别有统计学意义，P<0.01 差别有显著性统计学意义。回归分析采用logtic回归分析。

2?结果

2.1?一般临床资料比较?T2DM合并TN 114例（男56例，女58例），TN女性患病率高于男性（50.88%比49.12%），χ2=-1.981，P<0.05），2组的BMI、ALP、CHOL、Tg，HDL-L、LDL-L、TGAb、TSH、FPg，糖化血清蛋白（FRA）、HbA1C%、UA、空腹C肽值差异无统计学意义（P均>0.05）。T2DM合并TN组BMI、UA、TGAb、TPOAb、TSH、空腹葡萄糖均高于无TN组。T2DM合并TN组HOMA-IR、FINS、TPOAb均高于无TN组（P<0.05），年龄显著高于无TN组（P<0.01），差异有统计学意义。见表1～表3。

2.2?2型糖尿病合并甲状腺结节与病程?T2DM合并TN组，病程小于5年43例（23.30%），病程5-10年78例（79.35%），病程大于10年97例（73.91%），病程5-10年的T2DM合并TN比例最高（45例，57.69%），病程与T2DM合并TN有统计学意义（χ2=-2.120，P<0.05）。见表4。

2.3?2型糖尿病不同中医证型与胰岛素抵抗指数、空腹葡萄糖、空腹胰岛素、C肽数值的比较?T2DM不同中医证型比较，气阴两虚证57例，脾胃湿热证54例，气阴两虚兼瘀证51例，肝肾阴虚证39例，肺热津伤证17例（26.15%>24.77%>17.89%>7.80%），以气阴两虚证比例最高，其次为脾胃湿热证，肺热津伤证最少。HOMA-IR比较：脾胃湿热证>肝肾阴虚证>气阴两虚证>气阴两虚兼瘀证>肺热津伤证;FINS比较：脾胃湿热证>气阴两虚证>肺热津伤证>肝肾阴虚证>气阴两虚兼瘀证，结果提示不同证型中脾胃湿热证HOMA-IR、FINS最高。见表5。

2.4?2型糖尿病合并甲状腺结节不同中医证型的比较?T2DM不同中医证型比较，气阴两虚证57例（合并甲状腺结节27例，23.68%），脾胃湿热证54例（合并甲状腺结节33例，28.95%），气阴两虚兼瘀证51例（合并甲状腺结节26例，22.8%），肝肾阴虚证39例（合并甲状腺结节23例，20.18%），肺热津伤证17例（合并甲状腺结节5例，4.39%），T2DM合并TN不同证型中脾胃湿热证比例最高，其次为气阴两虚证，肺热津伤证最少。见表6。

2.5?2型糖尿病合并甲状腺结节不同中医证型与病程之间的比较?T2DM合并TN不同证型与病程比较，T2DM病程小于5年合并TN气阴两虚兼瘀证最多（8例），病程5-10年合并TN脾胃湿热证最多（26例），病程大于10年合并TN气阴两虚证最多（25例），病程小于5年合并TN共23例，病程5-10年合并TN共45例，病程大于10年合并TN共48例，随着病程的增长合并TN的例数逐渐增加。见表7。

2.6?2型糖尿病合并甲状腺结节不同中医证型与甲状腺相关抗体、甲状腺激素的比较?T2DM合并TN不同證型与甲状腺相关抗体、激素比较。TGAb：脾胃湿热证>肺热津伤证>气阴两虚证>肝肾阴虚证>气阴两虚兼瘀证;TPOAb：气阴两虚证>脾胃湿热证>肝肾阴虚证>气阴两虚兼瘀证>肺热津伤证;TSH：脾胃湿热证>气阴两虚证>气阴两虚兼瘀证>肝肾阴虚证>肺热津伤证。结果显示：脾胃湿热证中TGAb、TSH均属最高;气阴两虚证中TPOAb最高，脾胃湿热证次之。见表8。

2.7?2型糖尿病合并甲状腺结节其他变量logistic回归分析?以TN为因变量，年龄、性别、病程、TPOAb、HOMA-IR、FINS为自变量，进行logistic回归分析，结果显示，性别、病程、TPOAb、FINS未进入回归方程。TN与年龄、HOMA-IR呈负相关（β=-0.056、-0.011，P均<0.05），显示年龄、HOMA-IR是2型糖尿病合并甲状腺结节的独立危险因素。见表9。

3?讨论

本研究结果显示：2型糖尿病合并甲状腺结节与年龄、病程、TPOAb、HOMA-IR、FINS密切相关，2型糖尿病合并甲状腺结节组BMI、UA、TGAb、TPOAb、TSH、HOMA-IR、空腹葡萄糖、FINS水平均高于无甲状腺结节组。2型糖尿病合并甲状腺结节与病程呈正相关（P<0.05），随着糖尿病病程的不断增长并发甲状腺结节的例数不断增加，其中病程大于10年的2型糖尿病合并甲状腺结节的例数最多（48例），病程5-10年的2型糖尿病合并甲状腺结节比例最高（45例，57.69%）。

2型糖尿病患者的中医证型分布依次为气阴两虚证>脾胃湿热证>气阴两虚兼瘀证>肝肾阴虚证>肺热津伤证，以气阴两虚证比例最高，其次为脾胃湿热证，肺热津伤证最少。消渴之为病，主要病变部位当属肺、胃、肾，病机关键主要在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果[9]。气阴亏虚是消渴病发病的基本病机，气阴亏虚贯穿于整个病程的始终，且随着疾病的进展兼瘀血证，兼痰瘀证，兼湿热证。2 型糖尿病虚证以气阴亏虚为主，消渴日久，久病入络，可至血脉瘀滞;而标实证中以脾胃湿为主，随着病程的进展，由因实至虚，久病则瘀，故以气阴两虚兼瘀为主，呈现本虚标实之象，最后正愈虚，邪愈实，逐成虚实夹杂之证[10]。临床统计[11]中医辨证分型以气阴两虚最多见，贯穿于整个病程之中，为糖尿病的基本证型，本研究中虚证以气阴两虚证分布比例最高，实证以脾胃湿热证分布比例最高，与研究数据相符。

2型糖尿病不同中医证型合并甲状腺结节以脾胃湿热证比例最高（54例，合并甲状腺结节33例，28.95%），其次为气阴两虚证（57例，合并甲状腺结节27例，23.68%），肺热津伤证最少。糖尿病属中医气血津液病中的“消渴”范畴，消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病，“消渴”之名，最早见于《黄帝内经》[9]。中医理论将消渴病因归纳为禀赋不足、饮食失节、情志不调、劳欲过度等方面[9]，历代医家对该病病机形成了包括阴虚燥热说、肾虚致消说、肝郁气滞说、瘀血致消说等认识。李东垣在《脾胃论》中提出：“百病皆由脾胃衰而生也”，清代王之尊《医权初编》说：“凡饮食入于胃，矣脾胃运化……若脾胃有病，或虚或实，一切饮食药饵，皆不运化，安望精微输肺而布各脏耶？是知治病当以脾胃为先。若脾胃它脏兼而有病，舍脾胃而治它脏，无益也[12]。”随着经济的发展，生活条件的逐步改善，饮食结构多样化，绝大多数患者平素饮食失节，过食肥甘厚味、嗜酒、过饱、食用不洁食物以及不规律的饮食等伤及脾胃，致使中焦运化不利，脾胃受损，水谷无法化为精微，水反为湿，谷反为滞，湿性黏腻，聚湿成痰，阻滞气机，湿和滞久化则成热形成湿热，蕴结脾胃，故发为脾胃湿热[13]，脾在志为“思”，“思则气结”，过度忧思，情志不畅，影响肝的疏泄功能，肝的正常疏泄是脾升胃降协调脾气健运的重要条件，即“土得木得达”，肝失疏泄，无以调畅气机，脾升胃降失调，脾失健运，津液代谢失常，终致气滞、血瘀、痰凝[14]。

瘿病是指以颈部的前下方喉结两旁呈弥漫性肿大或有结块为临床特征的一类疾病，另亦“瘿瘤”、“肉瘿”及“影带”之名。根据瘿病的概念，甲状腺结节应当辨属中医“瘿病”的范畴。中医认为瘿病的发生多与情志不调，饮食水土差异及先天禀赋等因素存在部分的相关性。程益春认为甲状腺结节与情志不暢，饮食劳倦失宜，损伤脾胃，从而导致气滞、痰浊、血瘀等病理产物聚集而形成结节[15]。高天舒认为甲状腺结节主要病机为气机郁滞，痰凝津聚，痰气相搏，结于颈前，日久导致血脉瘀阻，肝郁导致气滞，脾伤导致气结，气滞而津液停聚，脾虚而无力运化水湿，痰湿内生，导致痰气交阻，血液运行不畅，致使痰、气、血、瘀合而致病[16]。随着现代生活节奏的加快和精神压力加大，长期情志不畅，忧思恼怒，以致肝失疏泄调达，肝气郁结，气血运行不畅，津液停聚成痰，痰浊、瘀血相互壅结于颈前而形成瘿瘤。脾胃为气血生化之源，饮食失节，损伤脾胃，脾胃运化失司，无力运化水湿，气血生化乏源，气机不畅，痰湿内生，湿热蕴结于脾胃，病程日久，缠绵难愈耗伤正气，无论是情志不调还是脾胃运化失职均是消渴和瘿病两者的基本病机之一。因此，2型糖尿病合并甲状腺结节脾胃湿热证型患者较其他证候患者更加容易并发甲状腺结节。女性甲状腺结节患者是男性患者的3-4倍，由于女性特殊的周期性体内激素水平的变化，带来的经期、哺乳期等变化对甲状腺素的需求量的改变，可能与甲状腺结节的发生有关。部分学者认为，性激素，尤其是雌激素有类似于生长因子的作用，可能会刺激甲状腺结节的发生[14]。中医认为情志不畅，忧思过多，致使肝气郁结，肝主疏泄，气机郁滞，气不行血，而致血瘀，故瘿瘤形成，女子以肝为先天，多气少血，较男性更加容易出现肝气不舒、气血凝滞等证候，气滞血瘀也是瘿病的基本病机之一。因此，试验结果，与男性相比，女性患者甲状腺结节的发生率更高（58例，50.88%）[17]。通过计算HOMA-IR研究与不同中医证型的相关性，结果显示2型糖尿病各中医证型分布与HOMA-IR比较依次为：脾胃湿热证>肝肾阴虚证>气阴两虚证>气阴两虚兼瘀证>肺热津伤证，脾胃湿热证中TGAb、TSH均属最高，气阴两虚证中TPOAb最高，脾胃湿热证次之。

引起TN的原因有很多，其中自身免疫性甲状腺炎（autoimmune thyroiditis，AIT）是一个重要的因素[18]。甲状腺过氧化物酶（thyroid peroxidase，TPO）是一种结合糖基化亚铁血红素的膜蛋白质，位于甲状腺滤泡细胞的顶膜中，顶膜中的酪氨酰基团的碘化反应中起催化作用，促进甲状腺激素T3、T4。甲状腺为肝、肾、心、脾、胃之经与任、督二脉所过，是气血津液循行之枢纽，疏泄功能失调则不能正常促进血液与津液的运行输布，津聚成痰，气郁痰凝[14]，当甲状腺功能出现障碍时，疏泄功能失调，TPO类似于人体水谷精微，代谢通络受阻，TPO的量会在甲状腺局部积累增加，因此在合并TN组检测到TPOAb增加[19]，气阴两虚证TPOAb最高，消渴证型中气阴两虚最多见，且气阴两虚证贯穿于整个病程之中，为糖尿病的基本证型，气为血帅，气行则血行，气结则血瘀，阴虚内热，阴虚炼液成痰，耗津灼液而成瘀血，或病损及阳，以致阴阳两虚，阳虚则寒凝，痰气交阻，壅结于颈前，甲状腺局部的气血津液循行枢纽失调。研究表明，在甲状腺结节的患者中TGAb与TPOAb 明显增高，同时多发结节患者比单发结节患者有着更高的TGAb 与TPOAb 水平。T2DM合并TN组HOMA-IR、FINS、TSH均高于无甲状腺结节组，且不同证型合并甲状腺结节中脾胃湿热证HOMA-IR、TSH最高。在胰岛素抵抗的情况下，甲状腺滤泡细胞的数量和结节的形成增加，高胰岛素血症可以影响甲状腺体积的增加、甲状腺结节的发生和甲状腺癌的发生[20]。

TSH是甲状腺细胞生长分化的主要调控因子，是其他生长因子表达的调节因子，TSH浓度增高可能是甲状腺肿和甲状腺结节形成的因素[21]。TSH促进胰岛素/IGF-1信号通路，而IGF-1是多种细胞类型的重要增生性和细胞周期进展因子，积极参与TSH介导的甲状腺细胞增殖[20]。T2DM合并TN组脾胃湿热证HOMA-IR最高，因此合并TN脾胃湿热证也是比例最高的。

以TN为因变量，年龄、性别、病程、TPOAb、HOMA-IR、FINS为自变量，进行多元线性回归，结果显示性别、病程、TPOAb、FINS未进入回归方程，TN与年龄、HOMA-IR相关（β=-0.056、-0.011，P均<0.05），年龄、HOMA-IR是T2DM合并TN的独立危险因素。HOMA-IR是2 型糖尿病重要的病理生理基础，早在糖尿病前期即已存在[22]。HOMA-IR可能通过不同的机制在甲状腺疾病的发病机制中发挥作用，与胰岛素生长因子（IGF-1）相似，胰岛素是一种生长因子，具有增殖、抗凋亡、血管生成和有丝分裂的作用[20]，在胰岛素抵抗中，胰岛素的增加可能会降低IGF-1结合蛋白的产生，进而增加游离IGF-1的水平，IGF-1刺激蛋白质和DNA合成，促进甲状腺细胞的增殖和分化[23]。高胰岛素血症可以增加甲状腺体积，导致甲状腺结节的发展。据报道甲状腺细胞功能和增殖的主要决定因素是促甲状腺激素，甲状腺细胞周期的进展取决于促甲状腺激素和胰岛素及或IGF-1的共同活性，这些因子具有促有丝分裂的作用，胰岛素增加生长因子的有丝分裂了活性，由于IGF-1具有抗凋亡的特性和许多提高细胞寿命的功能，胰岛素抵抗通过刺激脂肪细胞产生炎症细胞因子来增加炎症反应。既往研究表明，肥胖和葡萄糖代谢受损是甲状腺异常的危险因素，胰岛素抵抗可能导致甲状腺增生和结节的形成[24]。最新的证据表明，胰岛素抵抗影响甲状腺的机制，可能是甲状腺激素和内脏脂肪释放的脂肪因子之间的关系，尤其是瘦素，瘦素干扰甲状腺激素的负反馈调节，刺激下丘脑—垂体—甲状腺轴增加TSH分泌[25]。瘦素的产生随着体脂的增加而增加，内脏脂肪团诱导和加重胰岛素抵抗，高胰岛素血症刺激瘦素的产生[26]。瘦素通过对甲状腺激素负反馈调节和促甲状腺激素释放激素（TRH）表达的影响，可能与甲状腺激素有关，瘦素也可能通过瘦素受体直接作用于TRH神经元，2型糖尿病患者血清瘦素水平升高，瘦素分泌随着脂肪量增加呈指数增长，胰岛素也会增加瘦素的总水平[26]。因此，2型糖尿病患者胰岛素抵抗可能通过对血瘦素浓度的影响导致血清TSH水平的升高。胰岛素抵抗的氧化应激和炎症状态会引起甲状腺激素的外周抵抗，从而改变甲状腺激素的跨膜细胞内转运及其与核受体的结合[20]。

綜上，本次临床分析结果，对于T2DM的患者，甲状腺超声及甲状腺激素水平的筛查是必要的。T2DM患者辨证以气阴两虚、脾胃湿热为主，其中，脾胃湿热证为T2DM合并TN例数最多、HOMA-IR、TGAb、TSH最高的证型。T2DM合并TN组BMI、UA、TGAb、TPOAb、TSH、HOMA-IR、空腹葡萄糖、FINS水平均高于无TN组，尤其与年龄、病程、TPOAb、HOMA-IR、FINS密切相关。年龄、HOMA-IR是T2DM合并TN的独立危险因素。临床上防治T2DM合并TN，改善胰岛素抵抗至关重要，降低肝脏中葡萄糖产量和增加肌肉中的葡萄糖摄取来控制基础葡萄糖的输出。其次顾护脾土，补益脾气应贯穿于病程始终，结合病程的进展加以清热利湿、益气养阴、解郁化痰等治疗，最终达到延缓2 型糖尿病合并甲状腺结节的发生发展。

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（收稿日期：2019-09-18）

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