| 标题 | 温阳固本宣肺化痰汤治疗阳虚慢性阻塞性肺疾病机理探微 |
| 范文 | 张春 吴文笛 肖方旗 曹雪 武鸿翔 摘要：通过对古今治疗咳喘病的分析，认为中医治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）之“机”当为稳定期，对辨证为阳虚的稳定期COPD患者的治疗，扶阳法疗效明确。通过对云南吴氏扶阳学术流派治疗呼吸系统疾病经验方“温阳固本宣肺化痰汤”理法方药的分析，探讨该验方治疗稳定期阳虚COPD的内涵，以期为中医辨治COPD提供借鉴，达到丰富中医临床思维能力的目的。 关键词：温阳固本宣肺化痰汤;云南吴氏扶阳学术流派;阳虚;COPD 中图分类号：R563.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）10-0009-03 温阳固本宣肺化痰汤是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、云南省名中医、当代云南吴氏扶阳学术流派领军人物吴荣祖教授积50余年临床实践创制的验方，老师以此方为基本方随证加减，用于治疗呼吸系统诸多疾病，取得较为满意的疗效。对阳虚型慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者，不但能有效减缓COPD急性期的各种症状，使病情趋于平稳，还能使稳定期患者减少发作的次数，提高机体免疫力。现结合当代中医对稳定期COPD的研究，探讨对本验方治疗该病的机理，以抛砖引玉。 1 《黄帝内经》对咳喘病病因病机的认识 咳喘之病因，不外乎外感、内伤两类，《素问·咳论》“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合，邪因而客之，则为肺咳”，指出寒邪是致咳的病因。《素问·至真要大论》“岁少阴在泉，热淫所胜……气上冲胸、喘、不能久立”、“少阴司天，热淫所胜……寒热咳喘……心痛肺月真，腹大满，膨膨而喘咳，病本于肺”、“阳明司天，燥淫所胜……咳、腹中呜，注泄鹜溏”，这些条文从五运六气的角度阐释了热邪亦为咳、喘的原因之一。《素问·咳论》描述了肺咳、心咳、肝咳等“脏腑之咳”的症状，认为“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，从内伤致咳、脏腑相关的角度扩大了对“咳病”病因认识的视野，更好地指导了临床辨证的思维。 该书有不少咳喘病症状的描述，《素问·咳论》“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血”，《素问·藏气法时论》“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出，尻阴股膝髀腨胻足皆痛。虛则少气，不能报息，耳聋嗌干”，《灵枢·经脉第十》则较为详细地描述了肺病的症状、原因、脉象及治疗的原则：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满，膨胀而喘咳，缺盆中痛，甚则交两手而瞀，此为臂厥”，“是主肺所生病者，咳上气，喘渴，烦心，胸满，臑臂内前廉痛厥，掌中热”，“盛者，寸口大三倍于人迎，虚者，则寸口反小于人迎也”，描述了肺病的症状、脉象;“气盛有余，则肩背痛，风寒汗出中风，小便数而欠。气虚则肩背痛、寒，少气不足以息，溺色变”，分析了诸症状之病因;“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之”则为治疗之大法。可以看出，秦汉时期中医先贤已构建了治疗咳喘病的理、法框架，为后世的研究奠定较为坚实的基础。 2 目前中医对COPD病因病机的主要观点 COPD的临床症状以咳、痰、喘、胀为特点，可归为祖国医学“咳嗽”、“痰饮”、“喘证”、“肺胀”范畴。当代中医学者从不同角度展开了中医治疗COPD的研究，张秀莲等[1]总结认为急性期COPD的基本病理特征是本虚标实。其中，本虚多涉及肺、脾、肾、心、脑等多个脏腑，尤以肺脾肾诸脏为关键，是COPD发生和发展的内在环节;标实多与痰、瘀、外邪、气滞等因素有关，而痰瘀贯穿于COPD的病理过程。罗铨教授则以宣肺祛痰，健脾益肺论治，对老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期疗效满意[2]。对稳定期COPD，目前国内学者认识较为统一，认为本病以虚为主夹杂实证，虚症有气（阳）虚、气阴两虚，主要有肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚、肺肾气阴两虚等证型;实证多为痰浊瘀阻。治疗方面对实证，采用活血化瘀法、解毒祛瘀法;对虚证用补肺法、补肺健脾法、补肺益肾法、健脾补肾法、肺脾肾同补法;对虚实夹杂证，采用补肺益阳化痰法、益气化痰活血法、滋阴清热化痰法进行治疗[3-4]。总之，无论急性还是慢性期，“虚”是贯穿于COPD整个病程的病证特点。除了痰热实外，急性期也不乏阳虚证的患者，焦亚征等[5]的研究认为四子温肺汤能降低慢阻肺急性加重期患者血清白介素-17A（IL-17A）、缺氧诱导因子-lα（HIF-1α）水平，加快患者症状的缓解，虚证中阳虚这一证型受到广泛关注。 3 治疗COPD之“机”是稳定期 国内学者开展了很多中医治疗急性期COPD的研究，取得一定成绩，但毋庸讳言，西医在控制急性期感染、发热，改善缺氧状态，减少并发症、防治急性加重和降低死亡率方面具有不容置疑的优势。而对稳定期的治疗，虽然也将患者分为A、B、C、D不同层次，但个体化治疗药物多局限在短效或长效支气管扩张剂[6]，可供选择的药物有限、预防复发的手段较少;反观中医，古今医家、研究者在治疗呼吸系统疾病的所积累的较为丰富的理法方药正是弥补此不足的最佳途径，也正是体现中医治疗稳定期COPD的优势所在。 中医治疗稳定期COPD，多聚焦在肺脾肾三脏，现代研究者进行了较细致的分型，简言之可归为虚证、实证及兼杂证，而就虚证而言，较多的学者专注于阴虚、气虚的研究，如唐益文等[7]论述了通过甘温、甘凉、甘平等培土生金之法对治疗COPD的积极意义;刘青等[8]则从宗气相关理论，诠释补宗益气活血化痰法治疗本病的重要意义。也有学者关注到了COPD阳虚证，高雪等提出慢性咳喘病的演变过程是从肺气虚发展到肺阳虚，终致肾阳虚，阳气尤其是肺阳的作用至关重要[9]，洪广祥教授运用宗气理论治疗COPD，提出正气虚衰是COPD“本虚”的综合反映，气阳虚是其本虚的关键。“温阳益气”和“补益宗气”是气阳虚的基本治法[10]。 《灵枢·邪气藏府病形》载“邪之中人脏奈何？形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行”，可见，寒邪是肺病形成的一个重要病因。此外，虽说五脏六腑皆令人咳，但吴荣祖教授在长期临床治疗中发现，很多患者属于阳虚，所谓“五脏之伤，穷必及肾”，肾阳虚、命门火衰是本病的主要原因。云南吴氏扶阳学术流派采用温阳固本的方法治疗稳定期COPD的良好疗效，正是牢牢抓住了人体先天心肾与其他脏腑、与肺的因果关系，把握肾阳虚命火衰之病机，所谓治病必求于本，本于阴阳。 4 温阳固本宣肺化痰汤治疗稳定期COPD机理分析 《素问·至真要大论》言：“太阳司天，客胜则胸中不利，出清涕，感寒则咳”。慢性咳嗽和咳痰是COPD常见症状，阳虚咳嗽多因风寒侵袭太阳，深伏少阴，风寒借卫阳浮动之机外透而上扰肺系。对阳虚患者，由于素体阳虚不能鼓邪外出至寒邪伏而不去，待时而发，每于秋冬多见。咳嗽反复发作，加剧阳气损耗、加重痰瘀阻滞，而使该病缠绵难愈，使机体日渐衰退。COPD的发生有一个较为漫长的演进过程，故该群体中40岁以后者居多，冰冻三尺，阳虚则阴盛，必然存在阴寒内伏的情况。《本草正义》载：“附子为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治”，重用附子为君势所然也。“附子引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒;引温暖药达下焦，以祛除在里之冷湿”，麻黄发散、细辛温经，虞天民（抟）所言正是附子配伍麻黄、细辛最好注释。 温阳固本宣肺化痰汤由附子、生麻黄、细辛、禹白附、茯苓、陈皮、杏仁、厚朴、川芎、丹参、白术、炙甘草等组成，以扶阳第一要药附子为君药，上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，通行十二经，能追复散失之元阳[11]，通过扶助人体心、脾、肾之阳而激发脏腑功能，是治疗阳虚阴寒证的首选药物。《本经》载麻黄：“主中风、伤寒头痛，温疟。发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破症坚积聚”，肺合皮毛，通过其发表以引肺中邪气外出，再配伍“主咳逆，利九窍”的细辛而建发表散寒、破症坚积聚之功;细辛入少阴内协附子鼓动肾中真阳之气，使麻黄辛散之力有源;杏仁、禹白附宣肺化痰，川芎配丹参以行气活血化瘀，厚朴、陈皮、白术、茯苓等理气健脾祛湿，共凑温阳扶正、散寒通络、止咳平喘、活血祛瘀、健脾除痰的疗效，其立方原则正与目前中医界对COPD “正虚积损为本病的主要病机”的共识不谋而合。 目前中医界着眼于肺脾肾的角度，虽从脏腑相关的角度体现了中医整体观，但肺脾肾何为本、何为关键之机仍然仁者见仁。云南吴氏扶阳学术流派认为，从脏腑的角度，母病及子、子病犯母是常见的病理现象，对金水相生的理解不能浮于字面，肺病久耗而不能主治节，难以维持正常的宣发肃降之职，使心火不能肃降于肾水之中，久则肾阳亏虚命门火衰;反之，阳虚之人命门火不能通过三焦以相火輸布上焦，则肺之卫阳不足，难以行主气固肌表之职，此肺肾之关系。从脏腑相关角度，心肾相交才能维持正常生理状态，命门火衰则心肾之阳不足、君火不明，相火不能行君火之令以燥脾土，脾土过湿不能游溢精气而使水谷精微物质病变为饮，饮邪上逆成痰而使肺为贮痰之器，痰饮积滞则肺病矣。这正是吴荣祖教授所说的，人体之气源于阳，阳不足则无以化气，气失升降则导致人体血脉流通失畅;命门火衰则无以燥土以绝生痰之源，机体代谢产物蓄积停滞，表现为脏腑、经脉为湿、水、痰、饮、食、瘀等病邪阻滞而衍生种种疾病[12]。从六经辨证的角度看，足太阳膀胱经为六经之藩篱，足少阴与膀胱经相表里，阳虚之人膀胱气化失能难以拱卫肌表，外邪侵犯，多从表而入，故阳虚之人易感邪而病，COPD患者缠绵难愈，反复外感即是一个重要诱因。总之，吴氏扶阳学术流派认为对阳虚型COPD患者的治疗首当温阳，温命门火以固根本。只有抓住这一病机，才能拨开五脏六腑纷繁复杂的关系直指根本，提纲挈领地通过温命门火以复脏腑之阳，启动生生之机，使之相互协调以维护人体健康，这才是治病求本之道。 5 小结 扶阳学术流派是中医学术流派发展过程中一个特色鲜明的流派，其理论渊源上溯《周易》、《内经》，并在历代医家推动下不断发展，清代郑钦安先生著作的问世，标志着扶阳学术流派的正式形成，并日益为医家重视。云南吴氏扶阳学术流派是近代扶阳学术流派中重要的一支，基于对附子的深入研究[13]，对先天心肾与后天脾胃准确把握，对坎中一阳、天一生水的演绎运用，经过大量临床实践印证了阳主阴从的扶阳观。在此理论指导下，本学派以扶阳大法治疗各类疑难杂症取得满意疗效，本文对治疗COPD的吴氏验方的探讨，希望能为同道提供一定借鉴，丰富中医治疗本病的辨证思维。 参考文献： [1]张秀莲，危蕾，刘芳英，等.中药治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作期的研究概况[J].中国中医急症，2019，28（7）：1303-1306. [2]王陆芬，高俊峰，张立群.罗铨教授从痰论治老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期的经验[J].云南中医中药杂志，2018，39（10）：1-3. [3]李建生，王至婉，王明航.慢性阻塞性肺疾病稳定期肺功能与证素及基础证分布规律的相关性研究[J].中华中医药杂志，2011，26（7）：1500-1503. [4]黄明儒，钟天耀，周琪，等.关于慢性阻塞性肺疾病的中医中药治法研究概述[J].湖北中医杂志，2019（8）：59-63. [5]焦亚征.四子温肺汤对慢阻肺急性加重期患者血清IL-17A、HIF-1α表达的影响[J].云南中医中药杂志，2019，40（2）：52-53. [6]王晓娟，方向阳.慢性阻塞性肺疾病全球倡议2019：慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗与预防全球策略解读[J].中国全科医学，2019，22（18）：2141-2149. [7]唐益文，花代平，李静静，等.论培土生金法对临床治疗COPD的指导意义[J].云南中医中药杂志，2020，（412）：21-24. [8]刘青，付义，李毅伟.补宗益气活血化痰法在慢性阻塞性肺疾病中的应用探讨[J].云南中医中药杂志，2019，40（9）：18-20. [9]高雪，曲敬来.论“肺阳”与慢性咳喘的关系。中医药学报，1998，（4）：4 [10]洪广祥.对慢性阻塞性肺疾病诊治指南的若干思考[J].中华中医药杂志，2009，24（1）：16-18 [11]黄兆胜.中药学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2002：225-228. [12]武鸿翔，吴荣祖.吴荣祖主任运用温阳法治疗肾病综合征的经验[J].云南中医中药杂志，2010，31（5）：6-8. [13]吴文笛，姜莉云.附子生津议[J].中华中医药杂志，2017，32（8）：3396-3400. |
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