| 标题 | 郭军教授治疗特发性男性不育症的经验 |
| 范文 | 刘煜 郭军 晏斌 刘胜京 郭俊 赵丰 王福 摘要 男性不育症中，精液分析多种参数异常且无法找到明确病因的称为特发性男性不育症，其发病率不断提高，给国内甚至全球范围内家庭带来精神及经济负担。由于病因不明确，目前现代医学尚无有效治疗方法。传统中医药通过辨证论治在治疗特发性男性不育症时具有优势，郭军教授认为该病以肾脾两虚为本，为体内湿热形成奠定基础，患者久病无子嗣，肝气不畅则郁结，气血津液运行不通则夹血瘀湿热等有形实邪，另外怪病多痰。故对于特发性男性不育症，治法注重补泻兼施，扶正祛邪，补益脾肾为主，对于湿热、痰湿、瘀血则清热祛湿化痰，活血化瘀等，并举验案1例。 关键词? 特发性不育症;补虚泄实;辨证论治 Professor GUO Jun′s Experience in the Treatment of Idiopathic Male Infertility LIU Yu1，GUO Jun2，YAN Bin2， LIU Shengjing1，GUO Jun1，ZHAO Feng2，WANG Fu2 （1 Beijing University of Chinese Medicine，100029，China;2 China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China） Abstract Among male infertility，idiopathic male infertility（IHS）is characterized by abnormal semen analysis parameters and no clear etiology.The incidence of IHS is increasing，which brings spiritual and economic burden to domestic and even global families.Because the cause of disease is not clear，there is no effective treatment in modern medicine.Traditional Chinese medicine has advantages in the treatment of idiopathic male infertility through syndrome differentiation.Professor GUO Jun believes that the disease is based on deficiency of both kidney and spleen，laying a foundation for the formation of damp-heat in the body.The patient has been sick for a long time and has no children.If the liver-qi is not smooth，it will be stagnant.If the operation of qi，blood and body fluid is not smooth，it will be accompanied by visible pathogens such as blood stasis，damp-heat and phlegm.Therefore，for idiopathic male infertility，the treatment focuses on both reinforcing and reducing，strengthening the body and eliminating pathogens，tonifying the spleen and kidney，while for damp-heat，phlegm-dampness and blood stasis，clearing away heat，removing dampness and phlegm，activating blood circulation and removing blood stasis，etc.Examine one case at the same time. Keywords Idiopathic infertility; Reinforcing deficiency and reducing excess; Syndrome differentiation and treatment 中圖分类号：R242;R711.6 文献标识码：B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.08.021 男性不育症指有正常性生活的夫妻未避孕超过1年，因男方因素女方未能受孕者。男性不育症由诸多病因导致，临床中首先要明确病因，根据病因确定治疗方案可取得较好疗效。然而在男性不育症中应用现有手段无法明确不育症病因者，则称为特发性男性不育症，精液分析多种参数异常，表现为原因不明的少、弱、畸、无精子症。在极大影响患者家庭和谐的同时，也给患者带去诸多的经济压力和精神压力[1]。由于无法明确病因，现代医学对其治疗多为经验性用药，如补充微量元素、左卡尼汀、辅酶Q]10等，但此类经验用药尚缺乏相关研究[2]。对于特发性男性不育症的治疗，传统中医药或具备一定优势，临床通过四诊合参、病症结合而确定治法及方药，通过中药、针灸等辨证论治后取得不错的临床效果[3]。郭军教授认为中医治疗特发性不育症主要根据其本虚标实特点辨证论治，常见证型主要分为肾虚湿热、肾虚肝郁、肾虚血瘀，以补肾为主，同时根据久病易导湿热、血瘀有形实邪，怪病多从痰论治而泄实，加之久病易导致患者情志不快而配合疏肝。 郭军教授是中国中医科学院西苑医院男科主任医师、博士研究生导师，中国中医科学院中青年名医，享受国务院津贴，中国中医药信息学会男科分会会长。郭军教授致力于泌尿男科临床工作近30年，在治疗特发性不育症方面积累了丰富的辨治经验，临床疗效颇佳，为诸多家庭减轻精神压力及经济负担。现将郭军教授治疗特发性男性不育症的临床经验整理如下。 1 鉴别诊断，辨证施治 特发性男性不育症近年成为男性不育病中的常见病，因患者既往无罹患损伤生精功能的相关病史，且患者职业、所处环境等未发现损害精子因素存在，故多数患者在精子质量检查或新婚夫妻备孕至少一年未成功受孕而去医院就诊时发现，精液分析结果表现为多种参数异常。对患者的体格检查如阴茎、附睾、睾丸及精索静脉等查体时无明显异常;相关实验室检测中，内分泌六项检测正常，有的患者或出现FSH轻中度的升高，前列腺液镜检白细胞正常，支原体、衣原体及淋球菌培养为阴性。评估睾丸功能的抑制素B、评估附睾功能的肉碱及评估精囊功能的果糖检测均在正常范围内，抗精子抗体、精子白细胞染色及精子氧化应激检测未发现异常;睾丸、附睾及精索静脉超声等影像学检测及精囊镜检测均未发现明显异常的情况;常染色体检测未发现核型异常及Y染色体微缺失检测未发现缺失;通过逐一排查导致男性不育症的原发病因，对特发性男性不育症鉴别诊断，当确诊为特发性男性不育症时则通过中医辨治论治。 早在《素问·上古天真论》中提到，正常男子二八时便具备天癸，精室一直靠五脏六腑充养，从而具备生子的能力。脾为胃行津液，所以五脏六腑充养与否全责之于脾。故特发性男性不育症的本虚在于肾虚，即先天禀赋不足，脾虚，及后天充养不足[4]。先后天不足则无法为肾精正常提供水谷精微，而精室归于肾精充养，肾精匮乏使精室不充，精室不充则体现精液质量异常，又因为本虚易招受实邪，脾肾虚衰成为湿气猖獗的病理基础，加之患者久无子嗣，情志不畅而至气机郁结，气郁则为六郁之始，并互相影响，当血运受阻时则产生瘀血，当瘀血、湿热、气郁等实邪杂合而至则破坏精室的环境，进而影响精子质量。怪病多从痰论治，特发性男性不育症虽是现代医学的定义，但因无法应用现代手段明确病因，故可归纳为“怪病”范畴，故辨治论治之时，可考虑祛痰化痰等。郭军教授认为当现有手段排查后确诊为特发性男性不育症时，则可以发挥中医诊疗特色，通过四诊合参辨证患者属于何种证型，以证选方，以方遣药，同时配合中医针灸、拔罐等传统方法，根据虚则补之的原则补益脾肾，对于实邪则随诊治之，通过整体调整以提高患者精子质量，提高受孕率[5]。 2 肾虚立论，常生他变 2.1 湿热侵袭，扶本清源 《类经》中提及多饮者子多不育，盖以酒乱精，则精半非真而湿热胜也;《绛雪园古方选注》提及世有膏粱之人，再为房劳所伤，湿热障蔽于内，精气昏乱而无子者。湿热由肥甘厚味，饮酒过量产生，加之房劳所伤无法出于外，故通过精气扰乱精室导致无子。湿与热可同时产生，也可先产生湿邪，多因久居湿地，脾肾亏虚，祛湿无力，而导致湿邪长期停留于体内，久而化热[6]。国内也有研究报道，湿热体质男性人群的精子质量较平和体质人群低下。湿热之邪可直接影响精子质量，也可通过破坏精室环境间接影响精子质量[7]。其通过影响全身脏腑功能，使脏腑功能受损不能正常涵养肾精，肾精受损则精室不充，精室不充则精水不足;精室包括睾丸、附睾、精囊及前列腺等均容易招致湿热，湿热通过侵袭精室，破坏精子生长成熟的微环境，曲细精管、输精管道、附睾等无一例外成为湿热侵袭之地，从而使精子各项参数异常。 在特发性男性不育症的治疗中，对于脾肾两虚招致湿热的治疗应标本兼顾，一方面健脾补肾使体内水液正常运行，截断湿邪产生的源头，另一方面则通过清热利湿将已经产生之湿热祛除[8]。自拟扶本清源方，方以补肾健脾，清热利湿为法，方选菟丝子、肉苁蓉、山药、白术、茯苓、泽泻、盐炒车前子、黄柏、沉香。以菟丝子、肉苁蓉补肾助阳益精为君药，山药脾肾双补，兼顾气阴，白术、茯苓同山药健脾之余还可除湿，泽泻下调水道，同茯苓引未蓄之湿热，盐炒车前子清热利湿，黄白制膏粱制热，灭扰动之阴火，以上共为臣药。考虑精室位置为里，则需沉香在补肾壮阳之余，诸药借助沉香芳香乃能入里，故为佐使药。郭军教授认为，脾肾两虚湿热型特发性男性不育症的患者，在扶本时应注意阴阳并重，脾肾协同并补，在清利湿热应注意避免过用温燥之品伤阴。 2.2 情志不快，易发肝郁 《石室秘录》中提及男子不能生子者有六病，气郁为其一，乃肝气抑塞，不能生心包之火，则怀抱忧愁，不能生子。《辨证录》记载男子有怀抱素郁而不举，导致无子者，为心肝二气之滞，可舒心气，可顺肝气，木火相通，心肾相合，乃能有子。特发性男性不育症患者，患者因性格因素平素或沉默寡言，不擅社交，或情绪低落，郁郁寡欢，亦或多因患者罹患此病后，久治不愈，接受来自生活、社会等诸多方面压力较大，日久导致情志不遂，肝氣郁结，阳痿不振而无法生子;另外，血随气行，血运正常与否受气机影响，气机郁结则血运受阻，导致气滞血瘀，且精室管道微细，瘀血阻于精室，精子环境受到影响，最终形成死精败血[9]。旧血不去，新血不生，同理，败精不能祛除，新生之精的生长成熟环境也无法保证。对于肝气郁结，张仲景更是提出见肝之病而实脾的思路，可见肝气郁结对脾气的影响，所以肝气郁结日久也影响到先后天之本对精子的充养。古代医家主张初期需要疏肝，而肝气克脾土时则需要补脾，保证中气。对于气滞血瘀则着重活血化瘀兼行气，气血运行正常则精室环境不受其影响，精子质量恢复。对于影响阳事者则兴阳事，宜从补肾益精着手，因其脾气受损，加之气滞血瘀实邪，故此证不适合血肉有情之竣补，而应选择恬淡之品通过益脾胃达到补肾益精而兴阳事的效果。 目前国内学者治疗肝气郁结型男性不育症，多以补肾疏肝，健脾利湿为法。本病久治不愈，本虚标实，治疗需疏肝活血以保证肝气条达，疏泄有度，祛除死精败血;而后补肾养血，健脾益气，使新生之精血源源不绝。自拟疏肝固本汤，药用：柴胡、白芍、制香附、当归、红花、淫羊藿、菟丝子、覆盆子、炒白术、茯苓。全方以柴胡、制香附疏肝理气，清肝经郁火为君;白芍养血去恶血生新血，敛三阴之阴;当归养血活血，同红花共通下焦血分;淫羊藿兴阳同时，补阴助阳;菟丝子、覆盆子温补下元，填精生髓;炒白术、茯苓以淡渗分消浊湿，健脾益气。以上共为臣药。郭军教授认为在此病因病机基础之上，可分阶段治疗，在肝气郁结型男性特发性不育症治疗中，对于初期强调祛邪，肝郁甚者则在配伍中加重疏肝力度，血瘀重者则重活血，由于本病病程日久易导致瘀血等病理产物的形成，临症还需补血与活血并进[10-12]。对于后期强调扶正，脾肾虚者则在配伍中加重补益力度，根据患者情况灵活用药。另外，也可根据患者情况结合心理治疗等现代医学手段对患者进行干预治疗。 2.3 痰湿内生，侵扰精室 陈士铎在《辨证录》中提及男子身体肥大，必多痰湿，往往不能生子，此因精中带痰湿，流入子宫而仍出。夫精必贵纯，湿气杂于精中，则胎多不育。中医理论认为，“怪病顽疾”多属于“痰”导致，特发性男性不育症在经过鉴别诊断后无法找出病因，可归属于“怪病顽疾”范畴，究其中医病因病机考虑患者多为痰湿体质，易招致痰湿形成。痰湿形成阻碍三焦水液运行，精室位于下焦，根据痰湿趋下特点，精室受影响最大，痰湿影响精室环境，精子生长成熟的环境受影响从而导致精子参数异常。另外，痰湿直入精液内也可直接导致精液参数异常。反观业内专家对肥胖男性精子质量研究中，多发现精子质量较正常体质量男性低下，说明痰湿会影响男性精子质量。郭军教授认为，在治疗特发性男性不育症患者时，要重视“痰”的论治。一是考虑脾肾虚衰成为痰湿生成的病理基础，故治疗时仍重视补肾健脾从源头杜绝痰湿的生成;另外需辨痰湿轻重，痰重湿轻以化痰为主祛湿为辅，反之湿重痰轻者，则以祛湿为主，化痰为辅。二是考虑痰湿由气运行不畅导致，肝气郁结，气运受阻，津液随之不能正常输布，故治疗时疏肝解郁保证气机运行，因其痰湿形成原因在于气运失常，同时在治疗时注重行气化痰。 陈氏提出痰湿治法必需化痰为先，然徒消其痰，痰不易化。痰之生本于肾气之寒，脾气之弱，故治痰必当之脾肾之二经，健其脾气，补其肾气则痰可祛除。“痰”多为病理产物伴随各个证型中，如脾肾两虚者，水液不能正常运行则易形成痰湿，故以扶本清源方配伍化痰祛湿之品，痰重于湿者可配伍陈皮、法半夏等通过辛温消散治疗痰湿成郁日久;湿重于痰者且湿气显著者，则可配伍藿香、佩兰等可直接祛湿之品;对肝气郁结，气运行受阻，津液受其影响则无法正常输布，瘀浊则化为痰湿，当以疏肝固本汤配伍行气化痰之品，如桔梗、砂仁等。还需注意在使用滋补药时防止滋腻碍脾胃而助痰，反之，当发现患者脉濡、滑，舌苔厚腻等痰湿症状时，则需要先祛邪即健脾化痰，再扶正即补肾健脾等。 3 生活同调，夫妻同治 虽然特发性男性不育症在临床中难以找到明确病因，但改变不良生活习惯有助于精液参数恢复正常。随着社会生活节奏变快、工作压力增大及饮食习惯的改变，临床中发现特发性男性不育症者患者多思虑过度，熬夜工作，不能保证充足的睡眠，过度吸烟饮酒，并且饮食不平衡，煎炸炙烤等烹饪方式较受欢迎，因此体内的精血津液则呈暗自消耗的状态，一旦精血津液被消耗则无法制约体内阳气，由此产生虚火，虚火加重体内阴津消耗;现代社会下，缺乏运动习惯和放弃对兴趣的坚持无法及时调整情绪及释放压力，桑拿、温泉等习惯可导致育龄期男性精子质量低下，对于上述特发性不育患者的治疗，除中医药调理之外，建议备孕患期间改变以往不良生活习惯，通过均衡饮食，戒烟限酒，调整工作与生活节奏，养成运动习惯，坚持良好的兴趣爱好，以尽量避免社会生活中容易导致精子质量低下的因素。 重视身体锻炼与心理疏导，强调夫妻同治。临床患者进入诊室后，或闷闷不乐，或沉闷叹气，可见患者还是存在一定抑郁、焦虑状态，郭军教授建议患者养成运动习惯，通过运动调节心情，刺激雄性激素分泌，改善患者机体、精神状态;若抑郁、焦虑程度较严重者，则需适当介入心理疏导，必要时需要药物治疗，以达综合诊治，提高疗效目的。夫妻同治是指配偶参与到治疗中来，一方面，在男性患者接受治疗方案同時，其配偶积极做好相关妇科检查，确保身体健康;另一方面特发性男性不育症患者在治疗期间获得配偶情感上的支持和理解，积极鼓励和督促患者改变不良生活习惯，坚持运动，调整饮食结构，有助于患者减轻心理压力与精神负担，共同应对问题。 4 典型案例 某，男，30岁。2017年8月16日初诊。患者因“婚后1年未育”就诊，诉婚后1年夫妻性生活正常，性生活频率2～3次/周，勃起硬度及射精正常，妻子生殖检查未见异常，但始终未育。刻下症：患者精神欠佳，胸闷喜叹息，晨起后口干，腰膝酸软，怕冷，眠差多梦，纳差，小便色黄，大便正常日1行。查体：阴毛分布正常，阴茎发育正常，睾丸大小：左侧13 mL，右侧16 mL;双侧附睾正常，双侧输精管及精索无明显异常，舌质红，苔薄白，脉弦细。辅助检查：2017年8月16日精夜分析提示：精液量2.3 mL;pH值：7.3;精子密度20.22×106/mL;PR级精子12.36%;PR+NP级精子20.46%;内分泌检查无异常发现;前列腺液常规：白细胞5～8/HP;卵磷脂小体+++/HP。淋球菌、支原体、衣原体（-）;抗精子抗体（-）。 诊断：中医诊断：艰嗣（肝郁肾虚）;治法：疏肝理气，补肾健脾;方选疏肝固本汤加减：淫羊藿10 g、菟丝子12 g、覆盆子10 g、柴胡10 g、白芍10 g、制香附12 g、郁金12 g、红花12 g、薄荷10 g、炒白术15 g、茯苓15 g、酸枣仁20 g。并嘱饮食规律，每周1～2次有氧运动。14剂，水煎服，2次/d，200 mL/次。 二诊（9月1日）：患者精神状态改善，胸闷喜叹息较以前减少，晨起后口干现象消失，仍腰膝酸软，怕冷，眠差多梦，纳差，二便正常，舌红苔薄白脉弦。原方酸枣仁用量至30 g以加强养心安神之功，加盐杜仲10 g以温补肾阳。14剂，水煎服，2次/d，]200 mL/次。 三诊（9月13日）：患者精神佳，诉腰膝酸软，怕冷有所缓解，睡眠已正常，舌淡红，苔薄白，脉平。辅助检查：精液常规显示密度：27.35×106/ mL，PR级精子：20.15%，PR+NP级精子：30.50%，效不更方。14剂，水煎服，2次/d，200 mL/次。 四诊（9月30日）：患者诉腰膝酸软，怕冷症状已消失，舌淡红，苔薄白，脉平。上方酸枣仁用量减至20 g，30剂，水煎服，2次/d，200 mL/次。 患者半月后复查精液常规显示密度：35×106/mL，PR级精子：32.30%，PR+NP级精子：43.50%。效不更方，继续服用上方。 按：患者肝气郁结，失于疏泄，则精神欠佳，胸闷喜叹息，晨起后口干，眠差多梦，肾气亏虚则腰膝酸软，怕冷，肝郁肾虚长此以往影响及精子质量，固用补肾疏肝之法调理，以补肾药中加入疏肝之品，使肝气得以疏泄，肾气得以补充，以提高精子质量。 参考文献 [1]郭军，王福，张强，等.3种不同中医治则治疗少弱精子症患者的随机对照观察[J].中国中西医结合杂志，2013，33（9）：1170-1173. 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