| 标题 | 李仝教授基于伏邪理论辨治慢性放射性肠炎的经验 |
| 范文 | 孙立巧 康宁 李仝 摘要 慢性放射性肠炎是发生于盆腔、腹部恶性肿瘤放疗结束后1～5年，或急性放射性肠炎迁延3个月以上不愈，或潜伏数十年才出现的一类疾病。慢性放射性肠炎常引起出血、肠梗阻、肠瘘、肠穿孔等并发症，反复发作的腹泻、腹痛、便血等症状给患者带来巨大痛苦，严重影响其生命质量。该病治疗难度大，迄今尚无规范有效的统一治疗方案。李仝教授治疗本病关键点是基于中医伏邪理论，结合患者的体质和原发病进行辨证与辨病相结合治疗，临床疗效显著。现对李仝教授的临床经验进行概括总结，以飨同道。 关键词 慢性放射性肠炎;伏邪理论;名医经验; @ 李仝 Abstract Chronic radiation enteritis is a type of disease that occurs 1 to 5 years after the completion of radiotherapy for malignant tumors of the pelvis and abdomen，or occurs after the acute radiation enteritis persists for more than 3 months，or incubates for decades before emerging.Chronic radiation enteritis often causes complications such as intestinal bleeding，intestinal obstruction，intestinal fistula，and intestinal perforation，repeated episodes of diarrhea，abdominal pain，and blood in the stool，which bring great pain to the patient and seriously affect their quality of life.The treatment of this disease is difficult，so far there is no standardized and effective unified treatment plan.Professor Li Tong′s key point in the treatment of this disease is based on traditional Chinese medicine theory of hidden pathogen，the patient′s constitution and primary disease，syndrome differentiation and disease differentiation were all taken into consideration，clinical efficacy is significant.Professor Li Tong′s clinical experience was summarized in the paper in order to provide better treatment ideas for colleagues. Keywords Chronic radiation enteritis; The theory of hidden pathogen; Experience of experts; @ LI Tong 放射性肠炎是放射治疗盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤的并发症，据报道该疾病的发病率为5%～50%[1]。急性放射性的肠炎多数发生在放疗后1～2周或数周内，急性期给予对症治疗后大部分患者可以缓解。急性放射性肠炎3个月迁延不愈或放疗结束后1～5年或数年后发病[2]成为慢性放射性肠炎，临床表现为：反复发作的腹泻，腹痛、便血甚至出现肠梗阻、肠瘘等。由于长时间反复发作的腹泻给患者生活带来严重不便，影响其生命质量，因此，我们有必要进一步探索慢性肠炎的治疗思路以减轻患者的痛苦，提高临床疗效。 放射性肠炎的发病机制尚不完全明确。首先，研究表明[3]放射性肠炎的发生率和剂量成正比，剂量越高发生的概率越大;其次，放射线破坏了肠道屏障[4]，使肠道细胞黏膜的完整性遭到破坏，通透性增加，肠道菌群失调以及影响保护性杯状细胞的分泌，屏障遭到破坏从而易发生肠道炎性反应;另外，肠道黏膜干细胞作为肠道细胞更新的源动力，在接受放射治疗时该黏膜细胞更新遭到破坏，DNA合成受到影响;再者，放射治疗损坏黏膜下的血管，使肠道细胞缺少营养和氧气，进而出现缺血坏死等;最后，受到放射损害的肠道组织本身会进行修复产生成纤维细胞，肠道弹性变差，肠道纤维化，甚至出现肠道穿孔等严重后果。 该病西医治疗以对症支持为主，包括肠内肠外联合的营养支持[5]、药物治疗、高压氧治疗、内镜下止血，若有严重肠梗阻、肠穿孔、肠瘘等需外科干预治疗，因治疗效果有限，目前需安全、有效的治疗手段。近年来，中医药在放射性肠炎的治疗方面效果凸显。李仝教授是国家中医药管理局“十二五”肿瘤重点专科学术带头人，北京市中医药管理局首届复合型中医药学术带头人，北京市中青年名中医，从事中西医肿瘤临床、科研、教学30余载。我有幸跟随教授学习，现将教授的治疗慢性放射性肠炎的经验浅显探析，以便为他人提供治疗思路。 1 追本溯源，理清病机 广义的伏邪[6]指的是一切伏而未发的疾病，不仅包括伏气温病，还包括内在的致病因素，比如：七情、饮食、痰浊、瘀血等。李玉昌[7]认为慢性病反复发作，病情缠绵难愈的多与伏邪有关，提出慢性反复发作性鼻炎需清其伏热;慢性支气管炎由伏风痰饮留于肺俞所致，需内外治兼治以化痰逐饮，扶正祛邪为法;慢性结肠炎患者以湿热为患较多，化湿热除积滞则泻愈。孙野[8]在论述伏邪导致的冠心病时指出，伏寒在冠心病的中起重要作用。冠心病病程時间长，反复发作，为了避免心肌梗死及心源性猝死的发生发展，治疗上要求至少要服用3～6个月以上甚至终身服药。以上临床研究，为慢性放射性肠炎从伏邪论治提供了一定的治疗思路。慢性放射性肠炎主要的表现为反复发作的腹泻，伴恶心、呕吐、腹痛、脓血便，里急后重，严重者出现肠梗阻、肠瘘等症状。此病反复发作，病情难愈，多与体内湿热瘀毒[9]有关，属于伏邪的范畴。 李仝教授认为放射线是一种特殊的“燥邪”，慢性放射性肠炎的患者多已经过手术、化疗、放疗多次治疗后体质虚弱，当“外感燥邪”时不能抵御邪气入侵，燥邪使肠道传导失司，脾升胃降的功能遭到破坏，胃气上逆则表现为恶心呕吐;脾不升清，脾失健运则脘腹胀满、食少纳气、泄泻，升举无力，中气下陷而里急后重。正气不足无力祛邪外出导致“燥邪”留于体内生成内燥，燥邪使津液分布失常，停聚而为湿，久病化瘀，湿热瘀互结使得病情反复发作，病情缠绵[10]。患者体虚又容易招致外邪，在季节更替，或饮食不当，或感受寒邪的时候容易使疾病再次发作，若不及时治疗导致病情棘手不易治愈。 伏邪的本质为正虚邪实，正气不足易造成邪气内伏。李仝教授常认为慢性放射性肠炎的病机虚实夹杂，若一味用清热燥湿容易败坏脾胃使正虚邪进，祛邪的同时常常注重固护脾胃;若一味的用补药，易敛邪不利于伏邪的透达，还会促进脾胃滋腻阻碍气机的运行。因此，李仝教授认为祛邪和扶正不可偏颇，二者力量的强弱应视患者的具体病情而定，患者体力尚可，祛邪力量可稍多于扶正;若体力稍差可扶正的基础上加些祛邪的药物。 2 未病先防，调理脾胃 《黄帝内经》最早提出治未病的思想，姜良铎等[11]指出，中医的治未病思想包括：未病先防，疾病的前驱状态和已病的3个方面。对于肿瘤患者放疗前，未病先防，首先要做到饮食有节，起居有常，运动适宜，重视脾胃的调护。正如：明代张景岳于《景岳全书·泄泻》中指出：“泄泻之本，无不由于脾胃”，强调脾胃虚弱是泄泻发生的重要环节。因此，李仝教授在患者未行放疗之前常注重固护脾胃，增强患者的正气，减少放疗后因正气的虚弱，造成邪气内伏于体内，而后发生的放射性肠炎。 李仝教授在放疗前，常用参苓白术散加减益气健脾，且指出脾胃虚弱之人，不能一味的用补药，多配伍枳实和荷叶这一对药使用，起到升清降浊的作用。枳实，味苦辛微寒，入脾胃经，其有破气消积，化痰散痞，止痢除后重的功效。《本草纲目》言：“枳实能利气，气下则痰喘止，气行则痰滞消，气通则痛刺止，气利则后重除”。李仝教授认为，枳实应少用生者而多用炒者，以减少其对胃的刺激，多用于年老、体弱者，入补剂则补而不壅，行而不伐。荷叶，味苦性平，入心、肝、脾胃经，其有解暑清热，生发清阳，开胃止血的功效。《本草纲目》：“生发元气，补助脾胃，涩精浊，散瘀血，消水肿、痈肿，发痘疮”。荷叶升清阳，枳实降胃浊，一升一降一方面顺应脾升胃降的生理特性，另一方面由于脾虚，木失濡养，刚性难驭，常易招致肝木来乘，如古人所言：实则乘其所胜或反侮其所不胜，虚则所胜乘之或所不胜反侮之，扶土可以抑木，健脾可以养肝。升降脾胃气机也可以使肝气条达。教授临床应用“未放固本”的理念在放疗前固护脾胃，可以减轻放疗带来的不良反应，收效颇佳。 3 既病祛邪，邪出少阳 放射性肠炎为“燥邪”所致，关于邪伏部位，晋·王叔和主张邪伏肌肤，隋·巢元方主张邪伏肌骨，明·吴又可主张邪伏膜原，清·柳宝诒认为：“寒邪之内伏者，必因肾气之虚而入，故其伏也每在少阴……”。宋玉峰[12]认为，邪伏部位与邪的性质有关，一般情况下风伏肝、寒伏肾、火伏心、湿伏脾、燥伏肺，另外也和感邪的部位有关。狄舒男等[13]认为，关于伏邪的部位，应从横向（包括精、气、血、津液、阴、阳）和纵向（包括脏腑经络、肌肉筋骨）多维度考虑，具体部位要结合邪气的性质和人体正气强弱确定。 教授认为慢性放射性肠炎邪气多伏于少阳，多采用小柴胡汤中的柴胡配黄芩作为基础方治疗慢性放射性肠炎，临床取得较好疗效。二者之所以能有效，是借少阳之枢机，使邪外出也。Bermejo等[14]研究发现，柴胡可以通过抑制炎性渗出、抑制白细胞游走、降低毛细血管通透性，通过多个环节发挥抗炎作用。尹鑫等[15]研究指出柴胡具有抗炎、抗肿瘤、抗病原微生物、解热、抗氧化、修复胃黏膜、调节免疫力等作用。黄芩苦寒，入肺、胆、胃、心、大肠、小肠经，具有清热燥湿，泻火解毒，安胎等功效;《本草经疏》指出：“黄芩，其性清肃，所以除邪;味苦所以燥湿;阴寒所以胜热，故主诸热。诸热者，邪热与湿热也，黄疸、肠澼、泄痢，皆湿热胜之病也，折其本，则诸病自廖矣”。龚妍春等[16]现代动物药理研究表明，黄芩具有抗细菌（包括大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、幽门螺旋杆菌等）、抗病毒（通过提高体内过氧化歧化酶SOD活性）、抗内毒素、抗肿瘤、抗氧化、抗缺血等作用。 李仝教授常用柴胡配黄芩，柴胡升清阳，黄芩降浊火，二药相合，升清降浊，调和表里，和解少阳。《本经》云：“柴胡，味苦平，主心腹，去腸胃中结气、饮食积聚、寒热邪气，推陈致新……明目益精”。柴胡又长于开郁，黄芩又善于邪热，两药相伍为用，既可疏调肝胆之气机，又能清泻内蕴之湿热，则肠炎愈。若放射性肠炎出现便血者，李仝教授常遵循刘完素的“行血则便脓自愈，调气则后重自除”的治痢原则。理气常用木香，其气味芳香能升降诸气，善泄肺气，疏肝气，和脾气，故为宣通上下、畅利三焦气滞的要药，李时珍言：“中焦气滞用之者，脾胃喜芳香也，大肠气滞则后重……”。对于湿热明显者教授常配伍黄连，二者相伍一温散，一寒折，调升降、理寒热，共奏调气行滞，厚肠止泻、止痢之效。对于体虚明显的便血常用仙鹤草;仙鹤草苦涩平，入肝、肺、脾。《百草镜》言：“下气活血，理百病，散痞满……肠风下血”。对于体质尚可的患者，常用槐花，地榆炭。槐花苦微寒，入肝、大肠经，《大明本草》：“治五痔、心痛、眼赤……肠风、泻血、赤白痢”。地榆苦酸而寒，入肝胃、大肠经《本草求真》：“……其性寒热清血自安，且其性主收敛，既能清降，又能收涩，则清不虑其过泄，涩亦不虑其或滞，实为解热止血药也”。对于临床上放疗后出现明显气短乏力的患者多考虑为气血亏虚之证。本着“有形之血不能速生，无形之气应当急固”之理，给予当归补血汤发挥益气养血的功效。综上所述，李仝教授对于放疗后出现的肠炎以清利湿热为主，兼顾理气、行血、扶正为法。 4 久补脾肾，活血化瘀 肿瘤患者体质较虚，放化疗后使患者的体质更虚，正气虚无力抵抗外邪，邪气潜伏于内导致泄泻经久不愈。热毒伤阴，久泻阴损及阳，脾虚及肾导致脾肾两虚，正如李中梓所言：“积虚者必挟寒，脾虚者必补肾”。脾主运化水谷精微，化生气血为后天之本;肾主命门之火，固藏精气为先天之本;二者共同促进生命运动与发展。病理上脾胃气虚，日久累及脾阳，久病及肾，导致脾肾阳虚，临床上主要表现为：畏寒、肢冷、腰膝酸软、完谷不化、便溏、五更泻等，须温补脾肾、涩肠止泻的方法。李仝教授善用补骨脂和骨碎补二者温补肾阳，温而不燥;除了温补肾阳之外，对于注泄日久，李中梓言：“幽门道滑，虽投温补，未克奏功，须行涩剂，则变化不愆，揆度合节”。因此，久泻可以用固涩法，常用石榴皮、肉豆蔻、芡实等厚肠固涩。除了常规的补肾、涩肠之外，李仝教授常认为，久泻不止乃由于瘀血阻络导致肠中，血液无法推陈出新，血不利则为水。因此，对于久泻不止者认为有瘀血故也，轻者用桃仁和泽兰，重则用莪术和益母草活血化瘀利水，给邪气以出路，则泻自愈。脾胃虚弱者，气血之生化不足，或脾不统血而致便血，可造成心血亏虚，心神失养，心火上行，导致心烦失眠。对于心肾不交者李仝教授常用黄连，肉桂调和阴阳，熟地黄补肾水，川牛膝降心火，交通心肾以达到水火既济。 综上所述，李仝教授认为肿瘤患者体内多有伏邪，建议患者在放疗未开始就使用中药调整体质，尤其是容易发生肠炎的湿热、阴虚质、痰湿质、血瘀质等体质，未病先防以减少放射治疗的不良反应，从而在疾病的萌芽阶段就可以控制本病发展。另外，李仝教授对于放疗后的患者体内多有伏邪宿根，在治疗时虽临床症状表现为痊愈，但仍要继续服药巩固病情来去除病根，并做好随访观察。对于久泻疾病缠绵不愈的患者，应兼顾脾肾，防治病情进一步进展。 5 慢性放射性肠炎的典型病案 某，女，60岁，2017年10月11日初诊。主诉：子宫内膜癌术后伴间断腹泻11年。现病史：患者2006年7月行子宫内膜癌手术，术后给予常规放疗（具体剂量不详）。放疗结束后出现腹泻，西医给予对症治疗后缓解，之后又间断反复发作。2011年2月因发现肝转移，化疗6个周期，化疗方案为：（紫杉醇+顺铂化疗2个周期后，由于出现过敏，换用多西他赛+顺铂化疗4个周期），2013年2月27日复查腹部CT提示：右肝肿块4.3 cm×3.4 cm，较前（2.6 cm×1.7 cm）增大。2013年3月8日行右肝部分切除术。2016年5月份复查腹部MRI发现肝脏S7被膜下异常信号结节，考虑转移，2016年5月16日行右肝部分切除术。患者经历多次手术后加放化疗之后，身体较差，想寻求中药调理身体于2017年10月11日于我院门诊就诊，刻下证见：乏力，平素性急，大便质稀，次数多，多至十几次，水样便，伴腹痛，里急后重，偶有肛门灼热感，便血，下肢水肿，偶有入睡困难，饮食量少，小便可。舌体胖大，舌质紫暗，边有瘀斑瘀点，苔黄腻，脉弦细，西医诊断：慢性放射性肠炎;中医诊断：泄泻，中医辨证：肝郁脾虚，湿热瘀阻证。处方：生黄芪50 g、当归12 g、炒白术12 g、党参12 g、陈皮10 g、姜半夏12 g、柴胡12 g、黄芩12 g、白芍30 g、香附12 g、郁金12 g、蛇莓20 g、白英20 g、生杜仲15 g、莪术15 g，益母草15 g、炒麦芽15 g、合欢皮15 g、车前子10 g，14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。二诊（2017年11月3日）刻下证见：乏力好转，睡眠好转，但梦多。胃胀，大便质稀改善，次数同前，舌暗胖边有齿痕，苔薄白，脉沉细滑。上方改：黄芪40 g、炒白术20 g，加升麻10 g、芡实15 g、姜厚朴10 g，余药同前。三诊（2017年11月17日）患者大便明显好转，2～3次/d，后背怕冷，头疼，偶有耳鸣，睡眠同前，舌淡红便有齿痕，苔薄白。上方改：芡实20 g，加：肉豆蔻6 g、补骨脂15 g、骨碎补15 g、五味子10 g，14剂，中药颗粒。早晚分服。三诊后患者症状基本好转，腹泻明显减轻好转，仍间断来我院门诊看病，随诊患者现已痊愈，随访半年未再复发。 按语：李仝教授认为，久病延治，体内伏邪未除，宿根仍在，正如《诸病源候论·积聚病诸侯》称：“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚”。长时间腹泻使脾气受损，湿从内生，又因接受放射治疗，湿滞日久化热，湿热之邪熏蒸，塞滞肠间，传导失司，损伤血络，气凝血滞，血败肉腐，内溃成疡而致上述诸症。患者乏力、饮食量少、大便次数多为脾虚的表现，气虚下陷而致里急后重，平素脾气急、腹痛，舌暗两边瘀斑为肝郁的表现;湿性趋下故见下肢水肿，肛门灼热感，结合苔黄腻考虑湿热内蕴;湿热损伤肠络而致便血，久病多瘀，故辨证为肝郁脾虚，湿热瘀阻。初诊考虑虽然体内伏邪未除，但患者多次经历手术、放療、化疗体质已虚，故攻补兼施，用处方以当归补血汤（生黄芪、当归益气生血）为底方加减，党参、炒白术、陈皮、姜半夏取六君子汤之意益气健脾燥，燥湿化痰;柴胡、香附、郁金疏肝理气解郁，配合黄芩清利湿热，白芍敛肝阴缓急止痛;白英、蛇莓清热解毒、消肿利湿，抗肿瘤;久泻多瘀多积，故加入莪术、益母草活血利水给邪以出路;车前子、杜仲、炒麦芽三者健脾消积，《别录》记载：“车前子（主）男子伤中，女子淋沥，不欲饮食。养肺强阴益精，令人有子，明目赤痛”。全方攻补兼施，疏养结合。二诊患者乏力好转，减黄芪用量，加白术用量，健脾益气，燥湿利水。加升麻升阳透邪，改善久泻中气下陷导致的里急后重感。芡实补脾止泻，厚朴理气则后重自除。三诊患者后背怕冷，耳鸣的症状考虑久病及肾，脾肾阳虚须温补脾肾。骨碎补、补骨脂温补肾阳。《本草纲目》言“骨碎补，足少阴经药也。故能入骨，入牙，及久泄痢”。现代药理研究表明骨碎补其内的圣草苷（黄酮类活性成分）具有抗炎、抗氧化、镇痛、抑制骨质疏松、改善糖尿病及其并发症的作用[17]。补骨脂《景岳全书》言“味辛，气大温，性燥而降。能固下元，暖水脏，治下焦无火，精滑带浊，诸冷顽痹，脾肾虚寒而为溏泄下痢”。现代的药理研究表明补骨脂主要抗炎、抗菌、抗真菌、抗氧化、抗肿瘤和提高机体的免疫力，雌激素样作用[18]。除了温补肾阳之外，加大芡实的量意在，益肾固精、补脾止泻，配合肉豆蔻和五味子温中行气、涩肠止泻，全方共同奏涩肠暖脾止泻的功效。 6 小结 慢性放射性肠炎长期在人体内潜藏多年无明显的临床症状，当体内伏邪在遇到诱因时使得疾病反复发作，由于体内湿热瘀互结使病情复杂难愈，给患者造成明显的腹痛、腹泻、便血、里急后重等不适和痛苦。现代医学多重视慢性疑难杂病的治疗，目前放射性肠炎尚无统一的治疗标准，需要探寻新的治疗思路。李仝教授通过将伏邪理论和慢性放射性肠炎的临床表现及发病特点进行研究，发现二者的关联十分密切，因此教授从扶正祛邪、气血同调、脾肾兼顾、防微杜渐角度去探索该病的治疗思路，临床收效頗佳，我们有幸跟随李仝教授出诊学习，现将李仝教授的经验写出，希望和同道共同探讨该病的治疗思路。 参考文献 [1]Abayomi J，Kirwan J，Hackett A.The prevalence of chronic radiation enteritis following radiotherapy for cervical or endometrial cancer and its impact on quality of life[J].Eur J Oncol Nurs，2009，13（4）：262-267. 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